清末辽籍医家景仰山学术贡献❋

杨厚增,赵鸿君

(辽宁中医药大学,沈阳 110847)

景仰山,名贤,哈达纳喇氏,属满族镶黄旗,绰号东陵醉汉,清代奉天府(今沈阳)人。原籍承德县,生于咸丰五年(1855),卒年不详。景仰山乃辽沈地区著名医家,弃儒学医,以文入医,学贯中西。景贤著述颇丰,存世有《医学入门》(以下简称入门)《医学从正论》《景氏医案》等书,以上三书于民国十二年(1923)首次出版,2012年再版并命名为《景仰山医学三书》。本文就2012版《景仰山医学三书》中的《医学从正论》和《景氏医案》,从景仰山的生平介绍、学术贡献、诊疗特色三个方面进行论述。

1 生平介绍

景贤从医,非其初衷。《奉天通志》[1]和景氏所著的《医学从正论》[2]15序记载到,景氏早年攻取举子业,曾中光绪五年(1879)举人,于光绪六年(1880)参加春闱,成绩虽已合格,但因录取人数已满而遗憾被撤。景氏后任盛京工部笔帖式(一种中低级的文书抄写官员),始终郁郁不得志,常与诗酒为伴,其间著有《无碍云斋诗集》,因感“文章一道仅为取科名之具,无裨于济世济人之实用”[2]15,遂弃官改习医术。透过时代背景不难看出景贤弃儒从医的动机。

第一,从职业生涯角度考虑,古人讲“遗子黄金满籯,不如一经”[3]。举子读书旨在经世致用,而出仕为官是登科及第后的最优解。但因会试落榜未中贡生而无法当即授官,被会试黜落的举人只能通过“大挑举人”(即会试不中的举子,自荐后经官方审核并给官)一途另觅官职。若某地恰好官缺,才能补其官位,称为“补缺”。然而“晚清吏治一塌糊涂,捐纳横行,奔竞成风”[4]“光绪以后,其补缺周期竟可达20年之久”[5]。且清廷为了充实国库竟“又开了一种卖官的办法,就是候补的人可以再花一笔钱,买到一个优先补缺的权利,称为‘遇缺先’。没有‘遇缺先’特权的人,就成了‘遇缺后’了”[6]。景贤能得补盛京工部笔帖式尚属幸运,但如此无底深壑般腐朽的宦海,更有何前途可言?

第二,从时政格局来看,景贤为官期间恰逢多事之秋。虽然各方史料未明确记载其景贤在任的时间,但我们可以根据晚清科举规律加以合理揣度。景贤于光绪己卯(1879)年中举,而会试自乾隆始三年一试,每于地支逢辰、戌、丑、未之年举行。据景贤自述“庚辰春闱,已入彀矣,因额满被撤”[2]15。说明景贤自中举后次年(1880)即与会试而不第,加上补缺为官的三四年时间,其实际出仕时间最早应在1885年左右。是时清廷与英、法国签订了《中法新约》《缅甸条款》等不平等条约,大大加深了中国半殖民地半封建社会的程度,景贤言“感朝政日非,中外多故”[2]15,和历史的时间线是吻合的。动荡的时政、国际局势很大程度上削弱了士人的安全感,景贤弃儒从医,另谋生路也在情理之中。奉天还有赵鹤舞、张之汉等名医亦与景贤类似,皆由弃儒而来。

2 学术渊源

2.1 河间学派

景贤的医学思想肇基于其父。景父贞吉公最初亦为儒生,后因次女为庸医误治致死,遂愤而学医,其治病擅用寒凉(动辄用大黄至20余克)。景贤继承了这一点,其治法颇具刘完素风范,达表多用滑石、芦根等物辛凉透解(如“热病误药”“郁热误药”案)[2]80,清里多以石膏大黄等物苦寒直折(如“热久内溃”“受暑暴下”案)[2]81-82。于方剂景贤尤喜化裁运用刘氏防风通圣汤及益元散(如“湿温”案)[2]111等方,故而虽景贤著作内未明显提及其与河间学派区别,但是其对理法方药的运用率可以窥得浓厚的寒凉派韵味。

2.2 传统经典

景贤尤其尊崇《黄帝内经》《伤寒论》等经典,《医学入门》一书几乎通篇都是对《黄帝内经》的歌诀化解读。《从正论》中数篇详论六经传变顺序,对《伤寒论》三阳病及方的评析鞭辟入里。其“暑火热火之别说”[2]47对《黄帝内经》中“暑”“火”二淫的性质做了探讨,指明二者虽形似但所害气血分不同,不可统一而论。“温热论”[2]53结合《黄帝内经》《伤寒论》明言伏温风温二病不同。其谓伏温病由“冬伤于寒”过时而发;风温病并非伤寒误治后的坏病,乃是“冬不藏精”引起人体真阴不足,至春令感阳热温气所发。脉象上前者沉数,后者“阴阳俱浮”。可以说景贤善读经典,崇古而不拘泥,多有融汇诸说的创见提出,难能可贵。

2.3 西医理论

“19世纪末的中医界对于中西医汇通的尝试大致采取了两条路径:一是‘中医为体’;二是‘各有是非不能偏主’”[7]。景贤与唐宗海、罗定昌等人态度相仿,主张中体西用,认为中医阴阳五行之逻辑内核甚深,西医对中医形而上的思辨部分“尚未梦见耳”[2]71,但对于西医学生理、解剖相关内容予以了相当肯定。因此在时人著作中景氏力荐唐容川的《中西汇通》,称其“以形证气化,为矫模糊影响之病,诚轩岐之功臣,医家之药石也”[2]15。力图兼收博采西医对人体有形之认识来完善中医解剖不足之弊。

3 学术贡献

3.1 中西合参,提倡藏象学结合解剖学

《后汉书》记载有华佗开展外科手术的情景,“先与以酒服麻沸散,既醉无所觉,因刳破腹背,抽割积聚,若在胃肠,则断截湔洗,除去疾秽……”[8],证明我国解剖学在东汉已经达到了相当的高度。但后世由于封建道德上的束缚(尊崇礼法不敢擅毁肉身),医学理论上重道(偏好取象比类,司外揣内)轻器(实证解剖)等因素,导致我国解剖学日益没落,藏象学与解剖学脱节。二十世纪初,受西学东渐影响,西方的生理学、解剖学、细菌学等医学大量传入我国,中医因此受到强烈冲击。不乏学人在此思潮下视中医为“伪科学”,力图“倒中”,如民初以余云岫为首,坚持中医废止论的人士。但同时一部分中医选择兼收并蓄,调和中西医间的矛盾,他们或以中医学体系梳理西医临床现象,或以西医的解剖学生理学等内容佐证中医典籍,景贤即在此行列。

景贤认为良好的辨证思路必须有解剖学作为基础,然则“自汉之后,医学浸衰,既少师承,又无实验”,致使“中医以无形赅有形,西医重有形遗无形”[2]70,二者均有所偏颇。当时西医对中医的诟病多源于中医对“实证性”的重视不够,且无解剖学作为理论支撑,徒论藏象易成只尚空谈的无本之说。故景贤提出学医当研究内脏“何处与何处相通,何处与何处相应”,再“研究阴阳五行造化之理,证之人身”[2]30,将形而下的解剖学和形而上的五脏气化之理合参,以期“取他人之长,以补我之短”[2]71。在“胆汁入小肠取汁奉心化血说”中,景贤云“考西医脏腑图,甜肉汁入胃,在胃之下口,胆汁入处,在甜肉汁入胃之下,已在小肠上口”[2]18,是重西医之“有形”;而“胆汁入小肠,将所化食物糟粕,排浊入大肠而提取精华,以奉心化血”[2]18是中医之论“无形”。如此辩证地吸取西医长于中医的解剖学部分,具有相当的前瞻性和反思性。

值得注意的是,景贤对消化系统的论述中出现了“甜肉”一词,该词直观上令人费解。这是一个因为时间差而产生的概念。在“1846年伯尔纳(Claude Bernard,1813—1878)实验证明了胰液消化的具体机制之前,胰腺(pancreas)被笼统地视为‘腹部的唾液腺’”[9]。而淋巴器官脾(spleen)反倒被视为主要的消化器官脾。第二次西学东渐(1840年之后)的浪潮来临时,由传教士传入我国的解剖学知识尚未得到更正,因此包括唐容川在内相当数量的中西汇通医家采信西医解剖之脾即中医藏象之脾,而胰隶属脾,是一附属腺,名之甜肉,“西医云傍胃处又有甜肉一条,出甜汁从连网入小肠上口,以化胃中之物……中国医书无甜肉之说,然甘味属脾,乃一定之理。西医另言甜肉,不知甜肉,即脾之物也”[10]。景贤与唐容川处同一时代,其人尊崇唐氏学说,因此景贤“甜肉汁入胃”云云应当源于第二次西学东渐,绍承唐宗海之说。

3.2 探索经脉命名根据

古来宣说十二经脉生理病理特点,及其论治的著作多不胜数,但少有深层探索十二经脉名称由来者,景贤在“十二经脉名义解”中,从训诂学、易学、历法学的角度作了阐释。

3.2.1 从训诂学角度释名 景贤对太阳经命名的探索是从训诂学角度出发的,《说文通训定声》说“太,大也”[11]。所谓“大”是针对机体的气化功能而言的。他说“膀胱之水,为肾阳所蒸而化气上升,如蒸汽锅然,是膀胱为化气之用”[2]17。膀胱作为州都之官,是人体水液代谢和重吸收利用的重要枢纽,在肾阳的温煦与蒸腾下,膀胱畅达上下水道、振奋了全身水气循环,可见足太阳为化气之大经。“小肠取食物汁液,以奉心化血,是小肠为化血取材之所”[2]17,脾胃腐熟运化的水谷精微赖小肠得以吸收,为心化赤生血提供了充足物质基础,是故手太阳为化血之大经。化气化血的气化功能总体属阳,且腑属阳脏属阴,二者因名太阳。景贤对于脏腑功能的描述主要源于《素问·灵兰秘典论篇》和《素问·经脉别论篇》,他的独到之处在于能从“太”想到“大”,再联想到为何为“大”,在哪方面“大”,以训诂为线索,将字面意义和将太阳经化气化血的机能作了一次有机联系,这是难能可贵的。

阳明经的释名也从训诂学入手,《说文解字注》引《礼记》将“明明德”之“明”解释为“由微而著,由著而极,光被四表”[12],阳明经的“明”即寓意盛大至极。景贤谓“盛极者衰,而消耗之气生焉”[2]17,胃与大肠在运气学说均属燥,胃为燥土大肠为燥金,“燥为秋令肃杀之气,故主消耗”[2]17,二者凭借肃杀消磨之机对饮食水谷作了初步处理,腑为阳,因名阳明。六腑宜虚,泻而不藏,景贤对阳明“肃杀消磨”的理解确实冥契胃肠功用。

3.2.2 从易学角度释名 易学与医学均一定程度上采用了取象比类的思维方式,“医易汇通的交叉点在思维方式层面,二者都采用了象数模型的思维方法”[13]。景贤正是采用象数结合法运用易学阐释医学。手太阴肺为华盖之脏,如人体之穹顶包覆诸脏,故景贤言“其象如天,在卦为乾”[2]17。从取象比类来看,乾卦为天,居西方,属金,行健而清肃,与太阴肺之特质吻合。足太阴脾类中州,居中央以灌四旁,其博大而承载、生化万物之德行与坤卦一致,故而手足太阴之“太”即象征天地之大,且五脏属阴,因名太阴。谈及少阴经时,他说“夫少者,微也”,将手少阴心经比作“一阴居二阳之间”的离卦,将足少阴肾经比作“一阳居二阴之间”[2]17的坎卦。这种提法非常符合二脏特点,因为肾为水脏,可与坎卦两阴爻比类。明朝孙一奎也有类似提法,“肾具水火之道,一阳居二阴间为坎,水火并而为肾”[14]。两阴爻中的阳气虽微,但膀胱及一身的水气又须臾不离坎中一点真阳蒸腾;心为火脏,其布气血的机能当与离卦上下二阳爻同属,心所生所蕴之血则象征阴爻,阴爻虽微但心无血不可用。可以看出景贤素习举子业,引用《周易》阐释医学恰是发挥了其所长,“融易于医”正是儒医的从业特色之一。有趣的是明朝儒医张景岳也曾撰《医易义》一文,以八卦六爻对应人体脏腑,可见这种儒医并重的思路是历代儒医的互通点。

3.2.3 从历法角度释名 从月份上看,足厥阴肝经主农历正月,为“冬月阴寒之极”[2]17,因而得名厥阴,厥即极义。足少阳胆经主农历二月,是寒尽春来,冲和之阳初萌的时候,以其阳气尚微而名少阳。手少阳三焦经“为七八月,清肃之阴气下降”[2]17,此时阴气渐蒙,阳气渐少,故名少阳。值得一提的是,景贤对手厥阴经的命名值得商榷,其认为时令上“包络为夏月阳亢之极”[2]17,故手厥阴名以“厥”,但景贤没有解释身为“阳亢之极”的手厥阴为何不为“厥阳”,却用“厥阴”冠名,此处疑惑有待日后考证。总体来讲,景贤注意到了中医与时空的关联性,将经脉之名放在历法的大环境下,无疑是符合中医朴素自然观的,虽未完全自圆其说,但这种唯物主义的世界观值得肯定。

3.3 运导胜于药饵,养病胜于治病说

《素问·四气调神大论篇》有云“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”[15]。未病先防、已愈防复是景贤在治病之外着重强调的两点思想。对于前者,景贤提倡运导之法;对于后者,则恳切地指出患者在疾病初愈后要保持积极的调养态度,从饮食、情志、房事等方面节制以调复。

3.3.1 运导胜于药饵说 《汉书·艺文志》云“有病不治,常得中医”[16],“中医”即中等水平的治疗,是谓人体患病后有一定的阴阳自和,向愈的趋势。药物各得其寒热温凉之偏性,用之于阴阳失和时恰能矫人体之偏,但不到病势峻进时,景贤强调“可节饮食,慎起居,运导气机而愈,胜于用药十倍”,因为“药性皆偏,用之得当,固能有效,不当亦足害人,不如运导之有利无弊也”[2]31。据《从正论》载,己卯年景贤乘船入都赴试,其间强食冷硬秫米(高粱饭),时逾数月而梗塞腹中不化,景贤即仰卧而吸气入腹,用力观想,将宿食物由胃下推,“每日运气数口,二三日即消化”[2]31。此后凡遇食停,景贤每用此法无不奏效,可见运导之学确有临床意义。

对景贤重视运导以治未病的思想作一溯源,可发现其中理学意味浓厚。人体节饮食慎起居属动,运导属静,理学恰提倡将“变化无穷之动”“养性立人之静”[17]动静结合以期性命双修。刘完素则引用《庄子》,清晰地指出了运导的机理,“吹呴呼吸,吐故纳新,熊经鸟伸,所以调其气也;平气定息……所以守其气也;法则天地……所以交其气也……”[18]。他同时介绍了运导方法,“推崇动静结合,以调息、导引、内视、咽津、按摩等养生方法来调气、定气、守气、交气,起灌溉五脏和阴阳的作用”[19]。不难想见,景贤学术思想与宋明理学、河间学派的血缘关系是不言而喻的。

3.3.2 养病胜于治病说 愈后防复是治未病体系的重要组成部分,张仲景就曾在《伤寒论》“设《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇专论病愈防复的问题,认为病复有食复、劳复、复感之分”[20]。《诸病源候论》亦言“夫病新瘥者,血气尚虚,津液未复,因即劳动,更成病焉……未堪劳而强劳之,则生热,热气还经络,复为病者,名曰劳复”[21]。

景贤治病常慨叹食复、劳复者甚多,“每有十剂药之功,败于一怒、败于房事者。”所以“患病固在治之得法,若自己不善养亦终不能治”[2]32。他的孙婿杨连长曾在体操劳伤、胸膈闷痛时勉强出游,后经诊为肺经郁热证,发作时奔走喘息,心热口渴,病势甚笃,景贤以白虎汤加犀角、瓜蒌等气血双清、豁痰药治之,凡服汤药五剂用丸十日,终于去疾大半,却不料杨连长不知调养,复因旅行跑伤,竟致病复而卒[2]101。《感症宝筏》将这种现象解释为“热病伤阴,肾气已亏,稍加劳动,微挟风寒,其病复作”[22]。患者已然存在阴精亏耗,正不内守的情况下,又因妄劳妄作,但有外邪一干,人体则极易劳复。如此看来预防复发一事的确值得重视,患者宜舒缓情志,节房事,慎饮食,否则轻则浪费医家精力,甚者贻误自身性命。

4 诊疗特色

景贤临证领域广,涉及外感病、伏气致病、妇科病、传染病等多个方面,而《景氏医案》是其经验和学术思想的总结,共收常见医案128则,奇症医案4则,总以外感病实证为主(30余则)。其医案夹叙夹议,坦率平直,不独录治验病例,亦有初治不效而屡治方验(如第77治痢案)、未及治疗患者已死(如第32案肝郁阳旺案)在录,可通过在录医案从侧面一窥其诊疗特色。

4.1 不囿寒温,辨证论治

清朝是温病学派发展的旺盛期,而“寒温之争”是伤寒、温病两学派关于温病是否归属广义伤寒,以及是否能用伤寒法治疗温病的争议。作为宗经崇典之人,景贤善用《伤寒》而不囿于二派之争,灵活使用六经辨证法及辛凉解表法,其对理法的理解相当超前。

伤寒学派的典型医家陆九芝认为“凡病之为风为寒为温为热为湿者,古皆谓之伤寒……更无人知温热之病本隶于《伤寒论》中,而温热之方,并不在《伤寒论》外者”[23]。景贤的独到之处在于:一方面他赞成温病不属于伤寒,而是冬伤于寒所致春天病发的“内发伏温”,此点与温病学派相似。初见一病辨证时,景氏极少采用温病学派三焦、卫气营血辨证,而是谨遵六经辨证,并辅以脏腑辨证,其余杂病“轻浅之疾,不必讲到阴阳上去”[2]80,多随其所宜而治之。如第72阳明风湿案,田润堂因暑天当风饮酒而须眉奇痒,皮烂水出,大便带血,景氏断言面属阳明,而须眉属肺,二者互为表里,故皮烂与便血同见,盖风湿客阻阳明所致,以五皮饮加味治愈[2]111。另一方面,在选方用药时景贤并不如陆九芝等学人固守经方,遇不可妄汗者景氏绝不照搬麻桂大青龙等方,而是应机辨证。如第74湿温案,丁巳年辽源大水退后,多有生民受疫病之害,观其病形则头沉胸痞,黏腻有汗,口不渴,小便不利。倘若固守伤寒方,辨证不慎,则很容易以小青龙汤之辈误治此温病,景氏识精见微,径以益元散解暑利水,竟收全效[2]111。

纵观景氏寒温二派共用的治疗特点,庶可以想见其人并无一定门户绳墨,要在辨证论治,在此之下一切有利法都可予以采用,其说与绍派伤寒医家俞根初颇似。俞氏认为“六经非专为伤寒而设,乃百病之六经,非伤寒所独也……以六经钤百病,为确定之总诀,以三焦赅疫证,为变通之捷诀”[24]。可以说俞、景二人的治疗特点为寒温学派的统一做出了相当贡献。

4.2 善用寒凉,三因制宜

在《景氏医案》所录128则常见病医案中,有逾1/3病案使用了大剂石膏(动辄用至数两)、黄连、犀角、生地等寒凉药。其治法虽广受时医攻讦“好用寒凉”,但仔细分析可以发现寒凉论治的合理性。

“东北地区,处于北纬42°～53°34',是寒冷的自然区域,为了适应和抵御高寒,因此在饮食中食物的摄入量较大,高热量食物摄入较多,牛、羊、猪肉吃得比较多”[25],同时东北居民喜饮酒,清末民初时期尚多嗜吸鸦片之人,故而此类饮食文化容易造成内热亢盛。

与民俗相对,地域性医学习俗则体现了东北时医好用温补治病,更有甚者不论外感内伤,一概以虚寒论治,这也导致了大量被误治为实证、热证的病患产生。《景氏医案》记有一刘姓老妇,年逾六旬,因赴陵游山,行路中受热而患咳嗽之症。某医用鸭一双,鸭腹充以温补大热药,待鸭煮烂后先食肉后饮汤,再将鸭内药物焙干内服。后来老妇病情急转直下,咳吐脓臭血痰,已成痰热壅肺之症,景贤用白虎汤加瓜蒌、连翘、川贝、地丁等药三剂治愈[2]101-102。据笔者分析,老妇游山因受热而咳,多可辨为外感风热证,症常见脉浮数、头项强痛、咳嗽鼻塞,这些外感症状不难辨别,此温补医竟不辨黑白,率用血肉辛燥之品,其对温补的滥用荒谬到匪夷所思。

景贤言“有讥余好用寒凉者,余岂好用寒凉哉!不过对证用药、不蹈近世以热治热之邪耳”[2]42。景贤自言“治病之难全是圆机活法,并无死法。故同一病也,其因不同,其症同矣。天之寒暑,体之强弱,病之新久,误药不误药,误于某种药,治法均不同,此医道之难也”[2]32。故而其“好用寒凉”实则是在特定时空下奉行的三因制宜原则,其核心精神正是仲景所推崇的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证论治精神,而非时医所谓的一意孤行,强施寒术。可以合理推测的是,景贤善用寒凉一则受到景父所传治法的熏陶,二来可能受“河间派”的影响。《素问病机气宜保命集》里刘完素的用药规律是“味厚则泄,薄则通”,而景贤治疗气分热证多选黄连、石膏,用白虎汤法,治血分病多选犀角、生地,用犀角地黄汤法,此两法即是刘氏所谓厚味。泄热的同时酌用透热转气法,即芦根、茅根、薄荷等药,此是刘氏所谓薄味。是以与刘河间在理念上有很多互通之处。

5 结语

本文以景贤的儒医身份为切入点,阐释了其援儒入医,对中西合参、经脉命名方面的学术探讨,展示了其朴素务实的诊治精神、擅用寒凉的治疗特点。景贤的学术思想涵盖广、品类多,散布杂,如其在针对童蒙习医者的教育方面、霍乱等传染病防治方面、经方的取象比类方面亦有着墨,具有很强的思辨性和革新精神,值得深入挖掘探索。不可否认的是,由于受到特定历史时期和环境的限制,景贤著作不可避免地有其缺陷,如论述“花柳病”(即性病)时提到“何以良家妇女无此病,妓女多有此病,其故何欤?盖良家妇女,仅与其夫一人交合,所受者一人之精。妓女接客多,交合所受者,非一人之精,二人之精相合,则化为毒物。试将男子一人之精,贮器中置露处,得天空之气,则化为血。混合男子二人之精置器中,隔夜则化为黑色毒物,是其明证”[2]69。将通过血液和性传播的病毒归咎于“二人之精相合,则化为毒物”,确有不科学性。对于景贤的学术思想报以批判的眼光,肯定其可以继承和利用的部分,则思过半矣。