从传化之腑论治慢性肾衰竭❋

张 倩,张 宁,李同侠,黄雪莹,李翔宇

(中国中医科学院望京医院,北京 100102)

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是一组由原发性和继发性因素引起的肾功能减退综合征,表现为肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质紊乱,以及全身各系统症状。在现代医学中,针对CRF的治疗主要以对症支持为主,最终考虑肾脏替代治疗。随着肾功能下降,体内积累的代谢产物被称为尿毒症毒素。欧洲尿毒素工作组(European Uremic Toxin Work Group,EUTox)将尿毒症毒素分为小分子水溶性代谢毒素、中分子毒素和蛋白结合毒素[1-2],其中蛋白结合毒素因难以清除且毒性较强,近年来成为研究的焦点。硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚是蛋白结合毒素的代表性物质,它们由饮食中的色氨酸和酪氨酸在肠道微生物的代谢作用下形成[3],来源于肠道。这两种物质以肾毒性和心血管毒性而闻名,是加重CRF风险的因素之一。在此基础上,Meijers等[4]学者提出了“肠肾轴”的概念,强调毒素在经过肠道代谢后积累于肾脏,进一步加重了肾损害。“肠肾轴”的提出使从肠道方向降低尿毒症毒素、延缓肾功能减退成为治疗CRF的新思路。

现代生理学中,大肠的主要功能是吸收水分和无机盐等,并将食物残渣转化为粪便,排出体外,这与中医观念中大肠主津、大肠传导糟粕颇为相似。中医学理论认为,大肠为传导之官,主出糟粕,主津,其运行有赖于人体其余脏腑,既为六腑之一,又归于传化之腑。腑者,泻而不藏,肠腑在各种疾病的治疗中常作为宣泄病邪之出路。本篇从传化之腑论治CRF,意在祛除实邪,正气得安。

1 CRF病机及治法

临床上,CRF患者多以水肿为主要症状,伴有乏力、皮肤干燥瘙痒、少尿或无尿、大便难等,重者二便不通、恶心呕吐,病情危笃。既往中医古籍中并无“肾衰病”病名,根据CRF症状,可将之归为“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”等范畴,病因病机错综复杂。对于其病机及治法,众医家有各自的观点,时振声教授认为本病病机以脾肾虚损为本,湿浊溺毒为标,治疗应根据标本缓急视情况而定,病情稳定时,视病证予以补气养血、养阴、滋肾等扶助正气,病情紧急时重在祛邪,并给邪以出路,中病即止[5];邹云翔教授提出CRF病名为“肾劳”,认为病机为肾元衰竭、水毒潴留,治疗以平补肾元、泄浊通络为主[6];叶任高教授认为本病由肝脾肾等脏腑虚损逐渐发展而成,病机关键以脾肾虚衰、浊毒潴留为主,治疗方面应辨证施治,扶正泄浊[7]。

纵观各医家所言,结合相关指南[8],总结出CRF的病因不外乎饮食失常、情志失调等内因及风、寒、暑、湿、燥、火侵袭等外因,最终损及先后天之本。CRF是病情发展的最后阶段,为本虚标实证。本病以脾肾为主的五脏虚损为本,兼有气血阴阳之变化,湿浊毒瘀为标,正虚邪实在整个病程中不断变化,并涉及其余脏腑。治疗方面应以扶正、祛邪为主,视其标本缓急而定,随证治之。从脏腑疾病传变规律来看,若是外因致病,当先入络,次入经,再入腑,最终入脏;若是内因致病,则肺病及肝、肝病及脾、脾病及肾。脾胃运化失职,“关门不利”,肾蒸腾气化功能失常,则聚水为病,而脾病不能制水,水病则三焦水道不行,水盛为湿,湿盛为浊,浊盛为毒,毒久致瘀;肾病及心,心病及肺,与CRF患者后期并发心血管疾病,甚至出现心衰、呼吸衰竭等表现颇为相符,此时病情危重,大多不治。

2 从传化之腑论治CRF之理论

《读医随笔》云“凡治病,总宜使邪有出路”[9]。《黄帝内经》提出,六腑传化物而不藏,奇恒之腑藏而不泻,传化之腑泻而不藏。其中胆虽为六腑之一,也为奇恒之腑,藏精气而不泻,《难经》谓之“清净之腑”[10],他腑皆浊,唯胆独清,故与传化之腑不同。《素问·六节藏象论篇》将传化之腑与脾统称为“器”“能化糟粕,转味而入出者也”,传化之腑皆受水谷,受五脏浊气而传渣滓,不得清净,黄元御更言“诸腑皆谓之肠,是肠则传导糟粕而下……故受不净也”[11]。因此,相较于六腑,传化之腑更宜作为“出路”。传化之腑即胃、大肠、小肠、膀胱、三焦。水谷入胃,经过胃得以受纳腐熟,经过小肠,小肠为火腑,在小肠火的作用下蒸腾气化,经过大肠及膀胱,因大肠、膀胱环绕小肠周围,再一次受到小肠火的蒸腾气化,兼以肾水相济、肾阳蒸腾气化作用,最终得到的清气以三焦为通道运行至全身,重新利用后,浊者经大肠及膀胱排出体外,以通为顺[12-13]。

2.1 传化之腑与本脏

人体以五脏为中心,五脏藏精而不泻,传化之腑受五脏浊气,泻而不藏。腑为阳,脏为阴,脏腑相应,互为表里。《难经》谓“小肠者,心之腑,大肠者,肺之腑,胃者,脾之腑,胆者,肝之腑,膀胱者,肾之腑……下焦所治也”[10]。肝之腑虽为胆,然胆为中正之官,清净之腑,不受五脏浊气,而肝与大肠相通,肝之浊气归于大肠,两者在生理病理上互相影响[14-15]。三焦者,虽有孤府之称,然《灵枢·本输》云“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱”。少阳为三焦,三焦为中渎之腑,膀胱为津液之腑,三焦之下焦属膀胱,膀胱与肾相合,肾为水脏,可领水腑。且《难经·六十六难》中提出三焦起源于脐下肾间动气处[10],故有“肾将两脏”,即“肾合三焦膀胱”之说。腑者,五脏之府库也,五脏浊气经由传化之腑排出,因脏腑藏泻特性,脏病多虚,腑病多实,CRF之湿浊毒瘀必留于腑道,因此,治疗时当通腑,腑气通则脏气安。

2.2 传化之腑与标实

2.2.1 传化之腑与湿浊 CRF以脾肾亏虚为本,先后天之本受损,津液代谢失常,聚水为病,产生病理产物,即为水湿。“诸湿肿满,皆属于脾”,脾属太阴湿土,湿气太过,则伤本脏。气为湿阻,三焦俱闭,湿久浊凝,易趋下行。兼湿浊为阴邪,传化之腑“其气象天”,属阳,阴邪最易伤阳。湿浊首犯中焦,因脾胃属土,土能制水,脾胃强盛,则湿浊病邪可去。脾胃升降失司、纳运失调,则水反侮土,出现恶心、呕吐、腹胀、水肿等。湿性重浊黏滞、阻碍气机、易趋下行,滞于小肠、大肠、膀胱,则小肠之火失于蒸腾气化,失于温煦;大肠失于传导,膀胱失于气化,可出现便秘、少尿、下肢寒凉等;滞于三焦,则三焦水道不通,清气不能上升,浊气不能下降,出现水液代谢失调及脏腑功能紊乱[16],久则痰瘀内生,加重CRF。

2.2.2 传化之腑与浊毒 湿盛为浊,浊盛为毒[17],浊为阴,毒为阳。传化之腑本就受“五脏浊气”,CRF患者二便不通,兼之脾肾衰败,湿浊停留腑道,日久成毒,浊毒作用于人体,使人体机能渐至衰竭[18]。浊毒证也是CRF最常见的证型,其致病特点大致为:重浊黏滞、胶固难化;易滞脾胃、阻碍气机;郁而化热、毒易生变;病程缠绵、致病广泛[18-20]。浊毒并重,三焦水道不行,气化不利,五脏六腑及内外营卫经络之气俱损。浊毒首犯中焦脾胃,《外台秘要方》云“中焦如沤……实则生热,热则闭塞不通,上下隔绝……下焦如渎……实则大小便不通利,气逆不续,吐呕不禁”[21],浊毒侵袭上焦,毒犯心肺,则见喘满。这些症状与CRF后期合并心衰、肺炎、代谢性酸中毒等大致相同。

2.2.3 传化之腑与血瘀 毒久致瘀,瘀可化毒[22]。阴、阳、气、血虚致瘀,湿浊、浊毒等实邪影响气血运行,也可致瘀[23]。正如《说文解字》所云“瘀,积血也”[24]。《灵枢·营卫生会》云“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者……化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉生身”,中焦脾胃受上焦开发之气,运化精微,上注于肺脉,经心火化而为血,运行周身。《伤寒论·辨脉法》云“中焦不治……胃中为浊,荣卫不通,血凝不流”,CRF患者先天之本已衰,脾气不能运转,胃气上冲,胃中水谷难消,遂为浊;荣卫之气不通,血行不畅,血行不畅即为瘀,兼有湿浊、浊毒易犯中焦脾胃,致“血凝不流”;另因心主血脉,“诸血者皆属于心”,故有“浊毒致瘀伤心”一说[25]。《金匮要略·水气病脉证并治》曰“血不利则为水”,水液内停,三焦功能失常,水道不通,血瘀与湿浊、浊毒互为因果,互相影响。在临床上,CRF患者常合并有凝血功能障碍、血栓、胸水、腹水、肢体水肿、心衰等,与本节所述理论正相符。

3 从传化之腑论治CRF之通腑泄浊法

从近期相关文献可见,临床研究中,治疗CRF的中药口服方剂有补肾泄浊汤[26]、益肾活血降浊汤[27]、肾衰复元汤[28]、芪黄益肾汤[29]等;中药灌肠方剂有肾衰灌肠方[30]、降氮煎剂[31]、健脾益肾泄浊汤[32]、通腑泄浊方[33-35]等,其中治疗重点多在于“泄浊”,用药均含有大黄。

《神农本草经》言“大黄,味苦寒,主下瘀血……留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”[36],与CRF湿浊、浊毒、血瘀等实邪滞留于传化之腑正相应。临床各医家论治CRF时多用大黄。时振声教授临床治疗慢性肾衰竭多辨证使用大黄,特别在下阴二窍不通时应用大黄通腑泄浊[5]。脾阳不足者,温脾通腑;胃肠积滞者,清热通腑;尿素氮、血肌酐较高者,用大黄浓煎灌肠。叶任高教授治疗CRF时多以大黄为主配合中药辨证论治,对病重不能口服者,则用大黄灌肠[7]。邹云翔教授对于CRF邪实证候主张缓攻,少用生大黄,时用制大黄,用以泄浊,处方中大黄多为佐药,祛邪不伤正[6]。现代药理研究显示,大黄中大黄素等蒽醌类化合物能通过直接或间接调节磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,PKB又称Akt)、缺氧诱导因子-1α信号通路减少细胞凋亡、抑制细胞外基质合成、降低异常脂质代谢等,延缓CRF进展[37]。曾玉群[38]研究发现大黄灌肠通过调节肠道微生态减少尿毒症毒素蓄积,从而减轻肾损害,改善肾功能与肾纤维化;胡刚明[39]用生、熟、酒、炭4种大黄炮制品灌胃治疗CRF模型大鼠,发现生大黄在CRF早期疗效明显,后期则以熟大黄为宜,熟大黄能减轻肾小球硬化,可通过调节水通道蛋白(aquaporin,AQP)中的AQP1、AQP2来减少尿毒症毒素蓄积,同时通过抑制转化生长因子(Transforming growth factor,TGF)-β1/PI3k/Akt通路来减轻肾小球硬化,改善肾纤维化,延缓肾功能损伤的进展。从上述各类研究可以看出,无论是中药口服还是灌肠,大黄的临床疗效及药理作用都是非常明确的。由此可见,腑以通为顺,以大黄为主的通腑泄浊法已成为治疗CRF的典型方法之一。

4 验案举隅

患者,男,86岁,因“血肌酐升高半年,加重伴恶心呕吐2月”于2022年7月6日入院治疗。刻下症见:恶心呕吐,尿量减少,头晕,视物模糊,乏力,纳差,眠欠安,大便干,2～3日1次,量少,舌暗苔黄腻,脉弦滑。既往糖尿病病史30余年,高血压病史50余年,否认冠心病病史,2021年12月因双下肢水肿查血肌酐(serum creatinine,Scr) 526 μmol/L,经中药治疗后水肿减退,肾功能未再复查。入院后查Scr 816 μmol/L,尿素氮(blood urea nitrogen, BUN) 29.4 mmol/L,尿酸(uric acid,UA) 456 μmol/L,β2-微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG) 13.73 mg/L,胱抑素C(cystatin C, Cys-C) 4.36 mg/L,血钾K 5.49 mmol/L,动脉血酸碱度(pondus hydrogenii,pH) 7.31,脑钠肽及肌钙蛋白T无异常。当前诊断为“慢性肾衰竭急性加重、代谢性酸中毒、高钾血症”,予以降钾、抑酸、纠贫等对症处理措施,疗效不显,患者仍有恶心呕吐、大便难,24 h尿量1 000 mL左右,辨病为关格,辨证为脾肾亏虚,浊毒内蕴,予中药口服及灌肠,治以通腑泄浊、清热利湿。

口服方药如下:黄芪30 g,酒大黄8 g,生薏苡仁30 g,党参30 g,五味子3 g,冬瓜皮30 g,丹参15 g,当归15 g,柴胡15 g,茯苓30 g,黄芩10 g,竹茹10 g,焦山楂10 g,苍术10 g,豆蔻15 g,车前草30 g,每日1剂,水煎服。灌肠方为院内协定处方,以酒大黄、当归、丹参等为主,每日1剂,浓煎100 mL灌肠。

用药后患者每日大便1次,少有恶心呕吐,24 h尿量1700 mL左右,7月11日复查Scr 650 μmol/L,BUN 24.5 mmol/L,UA 330 μmol/L,β2-MG 12.67 mg/L,Cys-C 4.00 mg/L,K 5.43 mmol/L,pH无异常,继续口服中药及灌肠治疗,用药同前。7月17日复查Scr 412 μmol/L,BUN 17.9 mmol/L,K 4.73 mmol/L,患者每日大便1次,无恶心呕吐,纳眠可,24 h尿量2 200 mL左右,诸症好转后出院。

按:患者久病多年,半年前已出现双下肢水肿,内因致病,病及脾肾,“关门不利”则聚水为病,生湿浊毒瘀,留于腑道。肾为胃之关,司二阴,肾蒸腾气化失常,二阴不通,则胃满,胃气上逆,兼湿浊毒瘀滞留肠腑,故见恶心呕吐、大便难、尿量减少等症。患者目前虚实并重,此时以中药灌肠能通腑泄浊,祛湿浊毒瘀,使胃气下降,兼以中药口服增益气健脾之功,扶土制水。Scr、BUN、UA、β2-MG、Cys-C等均为具有代表性的尿毒症毒素,用药后患者毒素水平均下降,且症状好转,颇见疗效。

5 结语

CRF患者多数以水肿为主症,常伴二便不通、恶心呕吐等,其病理因素主要为湿浊、浊毒、血瘀蓄积腑道。从传化之腑论治CRF,其本质是给邪以出路,邪去则正自安,故治疗方法为通腑泄浊法,方药以大黄为主。通腑泄浊法及其主药大黄在大量临床研究与药理研究中已被证实是治疗CRF不可或缺的方法和药物,因此,临床辨证论治CRF时只要有邪实证候,均应及早使用通腑泄浊法,以改善患者的症状,并延缓肾功能的减退。