客观结构化教学评估（OSTE）在教学查房能力训练中的应用

王 娜，肖 砚，刘渝松

（重庆市中医骨科医院科教科 重庆 400010）

现代医院把“医疗、教学、科研”称为促进医院发展的“三驾马车”，2020 年国务院办公厅发布了《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，指出医学教育是卫生健康事业发展的重要基石，需要夯实高校附属医院医学人才培养主阵地，将医院教学工作提到更高的地位。教学查房是医院临床教学中最重要的教学实践活动，教学能力的提高对临床医生的教学质量和效率非常重要[1]。然而，很少有客观量化教学能力对教学质量和效率的方法[2]。客观结构化教学评估（OSTE）是一种新的教学训练模式，秦伟等运用OSCE 模式在精神科规范化培训护理教学查房中发现能有效提高规范化培训护士的临床胜任能力[3]，本文就探讨客观结构化教学评估（OSTE）在临床医生教学查房能力训练中的应用。

传统教学查房培训以讲座、视频、实践等自主学习为主，临床带教老师需要较长时间的实践才能胜任。随着对临床教学工作的重视程度日益加强，采用OSTE 来训练带教老师成为一种新的训练手段。

1 客观结构化教学评估（OSTE）现状

客观化结构化教学评估（OSTE）是以标准化学生为基础，运用标准化教学场景，以多站点训练或考核为形式，以培训和客观评估教学能力为目的的一整套教学方法的总称[4]。

OSTE在国外已经在医学教育中使用了多年，与更传统的方法相比，它具有提高教学技能的优势，其中包括：具有临床教学情景且对临床环境可控，以及在稳定环境中练习教学技能和接收反馈的机会[5]。换句话说，OSTE 提供了与标准化学习者的标准化教学接触，以及为教学者提供反馈和练习的过程。日常教学工作中，临床教学者很少有被同行观察的机会，他们也很少能从学习者那里得到直接反馈，在OSTE 期间，教学者可以在安全的环境中演示他们的技能和展示他们是如何教学的，并从标准化学习者和同行专家那里获得客观和即时的反馈。OSTE 通过以下方式融入了理想化教学者发展工具的许多要素：①提供真实的教学环境；②用标准化学习者和预先确定的标准加强对教学技能的客观评估；③允许学习者和同行专家的直接反馈；④提供重复练习的机会[6]。顾杰等在2016 年对全国全科医学骨干师资培训班的161 名临床师资和110 名基层实践师资进行调查，结果显示86.3%的教师愿意选择OSTE评估教学能力，92.3%的教师愿意使用OSTE 来培训教学能力[7]。同时提出运用OSTE 训练要注意站点的设计，上级师资的过程指导和及时反馈。但我国将OSTE 运用于教学方面的研究还非常少，需要更多的单位和学者加快对OSTE 的研究[8-9]。

2 OSTE 训练教学查房的实施过程

2.1 设置标准查房病种、标准化学生、标准化患者

以临床带教教师作为训练对象，对其进行持续的固定、间断时间的OSTE 训练，并提供即时的反馈指导和量化评估。根据OSTE 模拟设置真实教学查房场景，包括使用标准查房病种、标准化学生、标准化患者。方法：选取在院实习的本科生进行标准化病人训练，以本院优势病种腰椎间盘突出症、桡骨远端骨折作为标准病例，通过熟悉病历、病史叙述、阳性体征模仿等方式，由本院相关专业教研室副高职称以上能掌握OSTE 方法的专家，针对临床出现频率高且易误诊的知识点对实习生进行训练，模拟真实教学查房场景。参加OSTE 训练前，需对标准化学生进行汇报病史模拟演练，确保标准化学生在通过训练后，能准确地汇报患者病史和回答受训老师的提问，有效地向受训老师提供患者的病史、体检结果和实验室/影像结果等详细信息。

2.2 OSTE 训练教学查房站点设计及评估内容

教学查房一般是通过三段式（即示教室介绍查房目的、床旁问诊及体格检查、示教室分析讨论这三个阶段）来对一个病例进行教学。我们根据教学查房需要掌握的技巧设计了病史采集、体格检查、总结分析及互动反馈3 个站点，每个站点配置2 名副高以上职称的教学评估专家，每个站点配置录像设备用于反复观察纠正。

根据教学查房教师需要掌握的核心能力，在病史采集站需要评估受训教师在认真听取完标准化学生的病史汇报后，是否具有有目的地进行问诊及补充病史的能力，此站点设计时间是5 分钟。评估内容包含查房教师是否具有引导学生向患者补充问诊的能力，恰当地指出学生问诊内容不足的能力，问诊过程中进行医德医风教育及医学人文关怀教育穿插示范的能力等。

体格检查站是评估教学查房教师是否能够准确纠正学生在常规体格检查或专科查体中的错误、遗漏体格检查实验等，此站点设计时间是10 分钟。评估内容包含现场查体示范能力，发现学生错误并及时指出的能力，过程中穿插医院院感教育、尊重保护患者隐私等能力。

总结分析与互动反馈站是评估受训教师运用PBL 方法进行提问和分析病例，结合患者实验室及影像学检查，抽丝剥茧地找出诊断及鉴别诊断的证据。同时通过与学生互动，启发引导学生利用所学知识解决问题，从而建立缜密的临床思维能力的过程，此站点设计时间是25 分钟。评估内容包含启发学生进行临床推理的能力，启发学生理论联系实践的能力，提炼临床诊断关键证据的能力，避免偏离主题的能力。

2.3 OSTE 教学查房训练时间及频次

每月进行一次OSTE 教学查房训练，同一个受训教师一般训练2-3 次。每次训练提供一个临床案例，模拟“实习生”和带教老师之间的教学互动。每个临床病例情景应控制时间在40 分钟内，可因具体病例复杂程度有所调整。每个站点练习后及时由教学专家及标准化学生、受训老师本人提出评估意见并评分，同一站点可反复练习。

2.4 OSTE 教学查房训练评估

受训老师常规教学查房练习1 次，OSTE 查房训练2次，每次训练后进行评分，设置10 个观察指标，每个观察指标10 分，共计100 分。

表1 OSTE 评分量表

3 讨论

3.1 OSTE 运用于教学查房训练的优势与劣势

优势：OSTE要求的标准化场景，有利于受训教师克服紧张心理，因不是直接面对临床患者，没有害怕发生医患矛盾的顾虑。由于运用了标准化患者，准备比较充分，梳理阳性体征及病史会比较明显，有利于受训教师特别是新进的带教老师掌握教学方法。整个教学过程可控，可以反复练习。每一站结束可以马上获得专家及标准化学生的点评以及自我的总结，有利于及时整改和提高。除了来自教学专家的意见和评估，标准化学生及受训者个人的评估也非常重要，甚至更加有利于教学查房核心能力如分析提炼、引导学生发言互动的能力的提升。

劣势：准备过程较长，要提前准备标准化场景，准备标准化病例；培训标准化学生和患者需要提前撰写剧本，耗费的时间、精力较多；至少6 名专家参与评估，耗费的人力、物力较大；由于过程较长，主动参与的教师较少导致样本量较小。评估指标量表设计比较主观，不一定全面，需不断优化。

3.2 结论

OSTE作为一种新颖的评估教学技能的教学和学习方法，在客观衡量教学能力和提高教学技能方面大有希望。受训的10 名教师全部认为OSTE 方式的教学查房能力训练比传统教学查房练习更加有利于掌握教学查房方法和技巧，但结果均来自评估量表，评估指标均属于主观指标。没有受训教师认为OSTE 方式训练教学查房能力效果低于传统方式。由于整个训练周期较长，至少3 次，每次至少40 分钟，导致研究的样本量较小。站点设置只有3 个，对教学查房能力考核也许还不够全面，后续在现有基础上进一步完善，以取得更有说服力的研究结果。