MAP 评分对后腹腔镜肾部分切除术治疗RENAL 7 ～9 分肾肿瘤患者围手术期相关指标的影响

顾腾飞，李杰，胡盛萍，潘永涛，陈挺

肾肿瘤是泌尿系最常见肿瘤之一，腹腔镜肾部分切除术（LPN）是治疗局限性肾肿瘤最主要的手术方式，虽然疗效与根治性肾切除术（RN）相似，但LPN 的手术难度及围手术期风险远高于RN。根据文献报道，LPN术中并发症发生率在13.5%左右，并发症的发生主要与肿瘤解剖特征、肾血管解剖以及肾脏周围脂肪黏连程度相关[1]。

RENAL 评分系统是评价肾肿瘤局部解剖情况以及评估手术难度最主要的工具，根据肿瘤的大小、位置以及内生情况将肾肿瘤分为低复杂（4 ～6 分）、中等复杂（7 ～9 分）以及高复杂（10 ～12 分）3 个梯度[2]，不同梯度的肿瘤手术难度相差较大，其中中等复杂的肿瘤临床占比较高，且手术难度适中，适合临床开展研究。除了肾脏肿瘤的解剖情况会影响手术的难度，肾周脂肪的厚度及黏连程度同样是其中不可忽视的因素。Davidiuk 等[3]基于影像学特征总结提出肾周脂肪黏连的梅奥黏连概率（MAP）评分系统，用于评价肾周脂肪黏连程度。本研究回顾性分析了丽水市中心医院行LPN 治疗的134 例局限性肾肿瘤患者资料，探讨MAP评分在后腹腔镜肾部分切除术术前评估中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年12 月至2022年12 月丽水市中心医院由同一手术医生行LPN 的134 例RENAL 评分7 ～9 分的肾肿瘤患者临床资料。入组标准：（1）RENAL 评分为7 ～9 分的单发肾肿瘤；（2）既往无腹膜后手术史；（3）无严重合并症危及生命者；（4）临床病例资料完整；（5）同意纳入临床研究。134 例中左侧肾肿瘤78 例，右侧肾肿瘤56例。男66 例，女68 例，年龄（56.8±11.3）岁。本研究经丽水市中心医院伦理委员会审批通过。

1.2 MAP评分与分组标准 MAP评分为肾周脂肪厚度（肾静脉水平肾背侧包膜到后侧腹壁的纵向距离）赋分与肾周炎症赋分相加，赋分分别由两位放射科医生在未知临床数据下用我院PACS 系统独立完成，然后取平均值。肾周脂肪厚度（d）：d ＜1 cm 为0 分，1≤d ＜2 cm 为1 分，d≥2 cm 为2 分；肾周炎症情况：肾周无炎症线为0 分，肾周炎症线Ⅰ型为2分，肾周炎症线Ⅱ型为3 分。根据MAP 评分标准及文献中的分组类型将所有患者分为MAP 高分组（＞3 分，57 例）和MAP 低分组（≤3 分，27 例）。两组体质量指数（BMI）差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组术前一般资料比较

1.3 方法 全身麻醉后取健侧卧位，升高腰桥，自制气囊建立腹膜后腔隙，并穿刺置入Trocar，置入操作器械。清理腹膜后脂肪，明确腹膜反折后纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪囊，在腰大肌前方游离暴露肾动脉。沿肾实质表面钝锐性游离肾实质与肾周脂肪之间的间隙，暴露肿瘤与周围肾实质，阻断肾动脉，距肿瘤边缘5 mm 锐性切开肾包膜，楔形切入肾实质。采用锐性切割与钝性剥离相结合、钝性剥离为主的手法完整切除肾肿瘤，如有集合系统或血管损伤，用倒刺线关闭集合系统、缝扎血管。肿瘤切除后，分两层缝合关闭创面。松开阻断钳，检查肾脏创面有无出血，取出标本，检查肿瘤包膜是否完整，腹膜后留置引流管一根，关闭皮肤切口。

1.4 观察指标 记录患者围手术期相关指标，包括术中出血量、术中热缺血时间、手术时间、术后血红蛋白、术后肌酐、eGFR（术后、术后1 个月）、围手术期并发症发生情况、术后住院时间以及临床疗效。并发症采用Clavien-Dindo 分级进行评估，手术效果以达到MIC（手术切缘阴性M、热缺血时间I＜20 min、无围手术期严重并发症C）的比例衡量。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料比较采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、术后并发症分级、术中出血量、需要输血患者比例、术后肾功能及术后住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组热缺血时间、术后病理恶性占比、达到MIC 的比例及术后1 个月后eGFR差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

3 讨论

肾肿瘤是泌尿外科最常见肿瘤之一，各大指南均推荐肾部分切除术作为肾肿瘤患者首选的治疗方式。目前评估患者肾脏肿瘤的系统主要包括RENAL、PADUA、C-index等，其中RENAL评分应用最广泛[2]。研究表明，RENAL 评分与术中较长的热缺血时间及围手术期并发症相关[4]。但RENAL 评分主要评估肿瘤自身的解剖特点对手术的影响，并未考虑肿瘤周围的因素对手术难度的影响，忽视了手术中影响肿瘤分离及暴露过程的因素[5]。肾周脂肪是除肾脏肿瘤解剖以外，术前评估腹腔镜肾部分切除术手术难度及围手术期并发症发生概率大小的新方向[6]。本研究结果显示，高MAP 组中患者BMI 明显高于低MAP 组患者，且与手术时间、围手术期并发症的发生具有相关性，但这个结论可能因为本研究分组而存在偏倚，高MAP患者组中肾周脂肪较厚本身预示着高BMI 值。

肾周脂肪厚度已被大部分泌尿外科医师证实与肾脏手术的复杂程度相关[7]。后来有学者报道肾周脂肪厚度与肾脏肿瘤手术围手术期并发症发生以及并发症严重程度相关，近几年也有学者指出肾周脂肪厚度与肾脏手术术中出血及手术时间相关[8]。随着研究的不断深入，不仅肾周脂肪厚度影响肾脏手术，肾周脂肪质量同样是影响肾脏手术的重要因素。有研究报道肾周脂肪黏连影响肾脏游离、肾门血管分离以及肾脏肿瘤暴露，而且肾脏周围黏连脂肪易造成肿瘤以外肾脏包膜损伤，增加不必要的术中出血[9]。

金大春[10]联合MAP 及RENAL 评分评估腹腔镜下肾部分切除术围手术期并发症的发生，指出MAP评分是腹腔镜肾部分切除术预测术中出血、手术时间及并发症发生的重要预测指标，与本文结果相似。王坚超等[11]对肾肿瘤患者行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，将患者分为MAP 高分组及MAP 低分组，同样得出类似的结果，MAP 高分组患者术中游离时间延长，围手术期出血风险增加。本研究MAP 高分组患者术后留置引流管较低分组时间长，这与肾周脂肪较多且黏连导致术后渗出较多、术中周围组织脏器副损伤增加、术后引流液相对较多有关[12]。

本研究结果显示，MAP高分组患者术后肾功能较MAP 低分组患者差，这可能与术中手术时间较长、出血较多以及术中肾脏副损伤相关，但两组患者术后1 个月的肾功能指标无明显差异，说明这些因素导致的肾功能下降只是暂时的，随着患者术后的康复，肾功能可得到改善，且与术前无明显差异，这与大部分研究结果类似，肾部分切除术并未明显造成患者远期肾功能的下降，且影响因素复杂[13]。本研究两组术后病理切缘阴性比例、热缺血时间以及达到MIC 的比例均无明显差异，提示这些指标主要与患者肿瘤解剖相关，本文选取的患者均为RENAL评分7 ～9 分的肾肿瘤患者，术前RENAL 评分均值无明显差异，虽然肾周脂肪多且黏连影响了肾脏肿瘤及肾门血管的分离暴露，但肿瘤切除、创面缝合难度相当，因此与肿瘤切除相关的指标无明显差异。既往有研究表明肾周脂肪厚度及黏连可能与肾脏恶性肿瘤发生相关[14]，本文两组患者肾脏恶性肿瘤比例相当，且术后病理WHO/ISUP 分级无明显差异，但未进行更长时间的无疾病生存随访，未能发现两者之间的相关性，因此仍需大样本长时间的随访去论证这个结论。

本研究MAP 高分组手术难度高于MAP 低分组，主要因为术中肾门游离暴露动脉难度增加，动静脉损伤风险加大，肾周游离时，炎性脂肪血管相对丰富，出血较多，且黏连的脂肪易导致肾脏包膜损伤出血，因此结合自身经验，对高MAP 评分肾肿瘤患者行腹腔镜下肾部分切除术应注意以下几点：（1）术前应完善CTA 检查明确血管走形，利于术中精准暴露肾脏动脉，避免损伤出血；（2）术中分离暴露肾门时，超声刀应小刀切割，钝锐性结合分离，注意变异血管的存在；（3）分离肾周脂肪时，切勿大刀阔斧，易造成肾包膜黏连撕脱，增加出血，且缝合时肾脏组织易撕裂；（4）若因肾周脂肪多且黏连导致手术时间明显延长，应与麻醉师充分沟通，加强配合，确保患者安全。

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