论《医学心悟》便秘辨治特色

周 肸 孙 娴 马 莉

（南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏南京 210023）

程国彭，字钟龄，号恒阳子，为清代著名医家。程氏将毕生医术汇编成《医学心悟》一书，本书在“大便不通”一节详细探讨了便秘的治则治法。该篇所载之方药，正如《医学心悟·医门八法》[1]18所言：“但师古人用药之意，而未尝尽泥其方，随时随证，酌量处治，往往有验。”本文所论之便秘是指排便困难，主要表现为粪块在肠内停留时间过长，或排便费力，大便秘结不通，甚至排便周期明显延长。笔者通过检索《医学心悟》中治疗大便不通的原文，探析程氏治疗便秘的思路与特色，现总结如下。

1 便秘之历史沿革

《黄帝内经》（以下简称《内经》）对于便秘的描述有“前后不通”“大便难”“后不利”“大便不利”等，《伤寒论》则以“不更衣”“大便难”等描述便秘症状。至宋金元时期，各医家开始系统化地对便秘进行分类，李东垣在《兰室秘藏》中以风燥、热燥、阴结、阳结及年老气虚津液不足区分“大便结燥”之证，朱丹溪则将便秘分为虚、湿、风、火、津液不足、气结、寒等七类。《医学心悟》多处引用《内经》《伤寒论》及李东垣、朱丹溪之经典著述，将便秘的病因分为虚闭、实闭、热闭、冷闭。

2 审证求因，分型论治

《内经》对大便不通的相关脏腑记载包括肾、大肠、小肠、脾、胃等，程氏遵《内经》之旨，并有所发挥，将便秘的病因病机归纳为以下4类。

2.1 肾虚精亏，气血干枯 《素问·金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”李东垣[2]曰：“肾主五液，津液盛则大便如常。”二便均由肾所主，肾精充足则大便正常，肾虚津亏则大便坚结难下。《诸病源候论》[3]曰：“肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”程氏指出，虚闭以年高体弱者、长期卧床者或新产妇人最为常见。年高体弱者，多见阴液耗损，津竭血燥而致肠道滞涩，失于传输而致大便不通；或见于长期卧床者，久卧伤气，气虚无力推进肠腑运行，以致二便皆不能通矣；或见于新产妇人，产后阴血耗伤、津液不足，所以大便难解。程氏[1]192于“大便不通”一节中述：“若老弱人精血不足，新产妇人气血干枯，以致肠胃不润，此虚闭也。”仲景指出，对于此类便秘者，不可使用下法或汗法，若勉强为之则会导致津液内竭，大便更为难解。程氏宗前人之真义，指出此类便秘总以补法治之。

2.2 气机阻滞，腑气不通 《素问》将受承脾胃传化物之大肠比喻为地道，大肠以通为用，其顺畅与否和五脏六腑的气机运行密切相关。若气机阻滞，肠胃不通，则传化失常。故气机阻滞、腑气不通是便秘发生发展的关键因素。《素问·玉机真脏论》中称脾为孤脏，书中言：“其不及，则令人九窍不通。”《医学心悟·第三卷·大便不通》[1]192曰：“如阳明胃实……不大便者，实闭也，小承气汤下之。”《伤寒论》认为阳明病之病位在胃与大小肠，胃气实者则闭物，胃气虚者则闭气。小承气汤和大承气汤皆治阳明腑实证。但是，小承气汤证之便秘较轻，仲景多以“大便硬”来描述，故小承气汤重在通腑，病机特点是气滞明显，而实邪结聚较轻，临床以“潮热、谵语、手足濈然汗出”与“不大便”二症共见之。故此大便不通者，多以津液外出过度为主要表现。辨证时应注重二便之间的关系，以“小便数，大便因硬”[4]210为衡量标准，通过小便的情况来判断大便的坚硬程度。同时，确立了“小便利，屎定硬，乃可攻之”[4]195的治法。

2.3 外感燥邪，大肠津亏 程氏[1]192指出：“热闭者，口燥唇焦，舌苔黄，小便赤，喜冷恶热，此名阳结。”关于阳结与阴结的分类首见于《伤寒论》，阳结者具有外向、发散的特征，表现为“脉浮而数，能食，不大便”，其病机属外邪侵袭，入里化热，致燥热内结，肠道干燥。仲景有言：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约”[4]217，肺、脾、胃均可导致大肠燥热，大便不通。大肠主津，脾津不足，难以敷布于大肠而致燥屎难下。肺为娇脏，肺气化津为水之上源，可滋灌大肠，使大便成形易出；若燥邪犯肺，则清肃之气不能下行于大肠，使大便闭结，或肺经之火移于大肠，也可致大便燥结。

2.4 阳气虚衰，阴寒内生 《医学心悟·第三卷·大便不通》[1]192载：“冷闭者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，此名阴结。”阴结为机体外感寒邪，因无力温化致阴寒内盛，导致“脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬”。阴结者以内向、静止为特征，因寒湿收引凝滞、阳气不舒而致大肠无力传导糟粕下行。大便难解还与阳明中寒、中阳虚损有关，若肾之阳气虚弱则易引起“冷秘”。程氏明确指出此类便秘当用温法，不能盲目使用攻下之法。

3 从因论治，方随法出

程氏对于肾虚精亏之便秘，采用补法为主，治以培补气血、润泽大肠；对于气机阻滞之便秘，采用下法为主，治以泻下通腑、荡涤实邪；对于外感燥邪之便秘，采用清法为主，治以滋阴清热、润燥通便；对于阳气虚衰之便秘，采用温法为主，治以温中健脾、通阳理气。

3.1 培补气血，润泽大肠 肾主二便，恶燥，若津液干枯，则大便秘结，治疗应缓缓润之。程氏治疗虚闭多以补法为主，无论气、血、阴、阳之虚均可采用补法，“假如阳虚不补，则气日消；阴虚不补，则血日耗”[1]37。大虚之证，外似有余，内实不足，不可用苦寒泻火之类，以免犯虚虚实实之戒。李杲在《兰室秘藏·大便结燥论》[2]中指出：“年老气虚，津液不足而结燥者。……不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚。”实证亦不可用补法，即便病家本体素虚，病势方张，亦不可轻易用补法，以免闭门留寇。

《医学心悟》中治疗虚闭常用“四物汤加松子仁、柏子仁、肉苁蓉、枸杞、人乳之类以润之，或以蜜煎导而通之。若气血两虚，则用八珍汤”[1]192。程氏[1]192告诫道：“凡虚人不大便，未可勉强通之。……但与润剂，积久自行。”此处用四物汤、八珍汤皆属于补法，而古人运用补法，补必有泻，补正必兼泻邪，邪去则补自得力，如补中益气汤中用人参、黄芪，必用陈皮开之。但运用补法治疗大便不通重在分气血、辨寒热，如血虚者用四物汤，气血两虚者用八珍汤。血虚则肠道失养而干涩，气虚无力推动肠内糟粕下行而致秘结，应培补气血、润泽大肠，切不可勉强通之。五脏亦有正补之法，或相生而补之之法。《难经·十四难》曰：“损其肺者，益其气……损其脾者，调其饮食、适其寒温……损其肾者，益其精，此正补也。”又如肾虚者补肺，金生水也，此相生而补之耳。由此可见，大便不通亦可通过肺、肾同调以增效。

3.2 泻下通腑，荡涤实邪 《医学心悟·医门八法·论下法》载：“病在里，则下之而已”[1]22，“结粪如磊石在内，所进汤水不能渗入……宜急下之”[1]80，程氏以小承气汤下之来治疗阳明胃实之气机阻滞、腑气不通。程氏记载小承气汤以大黄三钱（酒洗）为君，大黄酒洗后，有行气发散止痛之功，此中用意重在发挥大黄泻下攻积的作用，特别是对于便秘伴有肛门肿痛者有较好疗效。

在下法的运用中，程氏承袭仲景之理论，总结了大便难应急下的适应证：“少阴病，六七日，腹满不大便者”，“阳明病，谵语不能食，胃中有燥屎也”，“阳明病，发热汗多者”，“少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”，“伤寒六七日……无表证，大便难者”，皆宜急下之[1]22。若失时不下，势难挽回矣。

程氏对虽有便秘之症，但禁用下法的情况也进行了归纳。如伤寒表证未罢或病邪入里未结实者，均不可下，下之则成结胸或痞气；阴结者、高年血燥者、新产血枯者、病后亡津液亡血者的大便不行或日久不大便，亦不可使用下法。对于体虚羸弱之人，即使气机阻滞、腑气不通，亦不可单用下法，应配合使用清法、润法、导法或少少微和之法。若患者不耐攻伐可攻补兼施，或配合人参、当归、白术、黄芪之类维护正气。尤其是杂证之中老人、久病之人、新产妇见大便不通之症，以东垣之通幽汤、丹溪之四物汤加人乳、枸杞子、肉苁蓉等滋润之品治之。

程氏使用下法还常通过辨病邪之浅深选择不同的剂型。病邪深者，选用汤剂荡涤肠胃，推陈致新。如痞、满、燥、实兼见者用大承气汤无疑；若只见痞、满、燥而未见实者，可将大承气汤去芒硝易为小承气汤，以免耗伤下焦阴血；若仅见痞、满而未见燥、实者，只用泻心汤。病邪浅者，可用丸剂缓下之，丸剂虽发挥疗效缓慢，但药力持久。如因冷食致腹痛、大便不通者，可用目见丸；因热食见大便难下者，可用三黄枳术丸。

程氏还告诫医家切勿畏惧使用下法，对于下法的使用贵在辨证准确，若得其要领，用之得当，必有佳效。

3.3 滋阴清热，润燥通便 程氏[1]31曰：“清者，清其热也。脏腑有热，则清之”，此与《内经》所述“热者寒之”之治法相符。程氏治疗燥热之便秘“宜用清药及攻下之法，三黄枳术丸主之”[1]192。程氏效东垣为法，见腹痛大便不通者，选用三黄枳术丸，如“消热食，除积滞。腹痛拒按，便闭溺赤，名曰阳结，宜用本方”[1]161。临床使用清法治疗燥热之便秘时往往会存在“不当清而清之误也”[1]32，如阴盛格阳之假热证见数日不大便者，若误投凉药，常常疗效欠佳。

辨外感内伤之病因是清法使用的重要依据。外感为实，内伤为虚，病因不同，治法亦有天地之差。外感实火，为有形之火，是后天之火，治以凉为清；内伤之火，为虚火，是先天之火，治以补为清，是以壮水之主，以制阳光。程氏[1]33指出：“大抵清火之药，不可久恃，必归于滋阴。”分析其原因如下：清法的使用贵在量其人，对于体壮或实热之证，清之可稍重，滋水以治之；若本体素虚，或病后、产后即有热证，只可少少用之，强调更应滋阴。不及犹可以再清，太过则寒生矣。

程氏对于再清之法，以补肾阴为主，常常于滋阴之法中加入升麻类药物。升麻具有升阳举陷之功，是治疗气虚下陷常用之品。然于泻火或通塞等方中加入升麻类药看似有悖常理，实则配伍精当。分析原因如下：治疗燥邪入里伤阴之便秘时，于苦寒清泻药中加入升麻类药，升散上行又兼清热，取“火郁发之”之意。同时，滋阴类药大多趋向沉降，微微加入升提之品，可起到“举而升之”的目的，使全方能够更好地下达通降。张景岳所创之济川煎采取“欲降先升”之法以通下窍，主治老年肾虚便秘，方中以温肾填精润肠药为主，稍加升麻以升清阳，此曰“清阳得升，浊阴得降，且有欲降先升之妙”。汪昂在《医方解集》中形容治疗便秘之通幽汤为于“留者攻之”中“加升麻者，天地之道，能升而后能降”[5]。程氏宗其法，以升助降，故能使全方的药力更为迅猛。值得注意的是，升提药剂量从轻不从重，药味宜少不宜多，否则会致升腾之效太过。另外，程氏还提出滋阴之法中应加入人参、茯苓、黄芪、白术之类以开胃扶脾，恢复元气。

若见热邪夹杂他邪者，程氏提倡或散、或渗、或下而清之，是谓“开鬼门，清净府，除陈莝是也”[1]32。燥热所致之便秘，程氏通常择润而清之，以通大便。纵观《医学心悟》全书，程氏治疗燥热之便秘，总以清法配合补法或下法共同施治，很少单独用之。

3.4 温中健脾，通阳理气 程氏治疗冷闭采用温中健脾、通阳理气之法，“温者，温其中也”[1]58。程氏认为，素体阳虚无火之人感寒，宜重用温剂，多服亦可无伤，否则不足以驱寒外出。若平素火旺或不喜辛温或阴虚失血感寒者，温药不必尽剂，中病即止，否则过热而致生热。若体虚感寒，则温补兼施；若寒而不虚则专用温药，不必兼用补法。发病时节不同，治疗亦有差异，盛夏时节温剂宜轻，隆冬时节温剂宜重，但又不可过分拘泥于时节。

冷闭者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，宜用温药而兼润燥之法。程氏认为，寒邪是六淫外邪中最易侵袭人体的邪气，寒邪“若不由表入而直中阴经者……法当温之”[1]34，里寒证是温法的主要适应证。对于冷闭而言，中寒便秘应温而下之，脾土居中焦有一分阳，便能消一分水谷。冷闭患者多为寒客中焦，脾之消谷无力，升清受损，大肠不能传化，而致糟粕内停，予理中汤温之，散阳结，调升降。程氏指出，同为温法而存在程度之轻重。理中汤中所用之人参、白术为和平之性，是为温存之温，似春日煦煦是也；而干姜有辛辣之性，为温热之温，似夏日烈烈是也。故温药不宜太过，病退则止，不必尽剂，以免生热。

4 结语

程氏继承《内经》《难经》之精髓，效丹溪、东垣之法，师古而不泥古，具有独特的辨治经验。《医学心悟》中所载治疗大便不通的条文，其中多首方剂如小承气汤、理中汤等至今仍在沿用，而治疗虚人不大便所使用的四物汤及滋润药中加升麻类药物也在临床实践中屡试屡验。这些方剂使用背后的下法、温法、清法、补法也为临床辨治便秘提供了更多的思路，值得进一步研究。