从“将军之官”解析肝脏体用病机及其在中风中的应用※

宋梧桐,曹洪欣

(中国中医科学院,北京 100700)

《素问·灵兰秘典论》将各脏腑比喻为十二官,故医家要对寓含的脏腑生理功能进行理解,应结合当时的历史背景分析[1]。《孙子兵法·谋攻》曰:“夫将者,国之辅也。辅周则国必强,辅隙则国必弱。”将帅对国家尽职尽责,国家一定强盛,如果将帅未能尽职,则国家一定衰弱。所以,将军担当着护卫国家的重任。《灵枢·师传》曰:“肝者主为将,使之候外。”候外者,即抵御外敌之意,肝脏有升卫固表、抵御外邪之功,可以维持机体正常的生命活动。肝为刚脏,古人有“肝为五脏之贼”之说,肝主调畅气机,对全身气机的调节起着关键作用,故肝木为病,不仅表现为本脏病变,而且常常影响其他脏腑与经络等,进一步证明肝脏在维持机体正常生命活动中的重要作用[2]。

药食同源,皆是自然产物。有学者认为,药物各有偏性,这种偏性就是“毒”[3]。同理,食物也有四气、五味之性,具有偏性之“毒”。人在每天进食及用药过程中,不可避免地承受药食之“毒”的侵害,而机体能在日常药食之“毒”的作用下正常运转,离不开“将军之官”——肝的作用。本文基于“将军之官”的具体含义,明确肝脏在生命活动中发挥的解毒作用,进一步解析肝脏体用病机,为临床医师诊治中风提供一定的借鉴。

1 药食之“毒”

《本草纲目·谷部》曰:“五方之气,九州之产,百谷各异其性,岂可终日食之而不知其气味损益乎?”五气化生地表万物,分属五味,五味为药为食,药食同源同宗。药物和食物均为五气所化生,有自然生长所形成的偏性,可理解为药食之“毒”。五味与五脏相应,饮食五味失宜,内伤五脏,破坏人体的阴阳平衡,致气血、津液代谢失常,具体表现为五脏的病变[4]。在中药发源早期,中药被称为“毒药”,有偏性,以其药性之偏纠正病性之偏,可以达到治疗效果。如果所用时机与疾病不合,或使用疗程过长,都会因药物本身偏性之“毒”对人体造成伤害。另外,不能被人体吸收或给人体带来负担的药物,也属于“毒”的范畴。

李东垣在《医学发明》中指出:“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝。”人身之血营周不休,“人卧血归于肝”,浊气借肝以外泄,恶血受气之推动归于肝,揭示肝与“恶血”关系密切[5]。这一功能的论述与现代医学中有关中医药之“毒”的观点不谋而合[6]。从现代医学角度来说,肝脏是体内各种物质代谢的主要器官。食物经胃消化后通过门静脉系统进入肝脏,经肝脏解毒、代谢、合成后,转为机体所需的物质。凡外来或体内代谢产生的有毒物质,经肝脏解毒后变成毒性较小或者无毒的物质,随胆汁或尿排出体外。肝脏能产生抗体,并通过网状内皮系统的枯否细胞吞噬细菌、异物及其他碎屑,将其从血液中除去。

2 将军之官的生理特性与作用

肝脏的阴阳属性概括为“体阴而用阳”。肝的体、用关系密切,两者相辅相成。“肝体”是肝脏一切功能活动的基础,“肝用”是肝体的外在表现,又对肝体起着促进和保障作用[7]。肝体属阴,可分化吸收的食物,如将军主谋略、善识别,发挥谋略于内的作用,诚如《素问·经脉别论》所载“食气入胃,散精于肝”。肝用属阳,主升发,能疏泄,可畅达,发挥抵御、护卫的作用。《素问·灵兰秘典论》言:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”从生理功能来说,肝者谋虑于内,阳刚于外,如将军内安黎民,外御敌侵。肝脏功能失调,则诸脏腑皆受扰而致生理功能紊乱,如若将军无能,国家必然受到侵扰发生动乱。

2.1 肝体属阴,善谋虑 《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝体属阴,善谋虑,与肝主藏血的生理功能密切相关。《黄帝素问直解》曰:“运筹揆度,故谋虑由之出焉。”谋虑即谋划、考虑,肝能甄别正邪力量,辨别体内需要清除的“内毒”与“外毒”。《素问·经脉别论》云:“食气入胃,散精于肝。”从生理学角度分析,肝脏门静脉收集来自腹腔、内脏的血液,而血液中含有从胃肠道吸收的营养物质进入肝脏后被加工、贮存及运转,含有的有害物质、微生物等则在肝脏内被转化、解毒、清除[8]。水谷经脾胃运化后附带着药食之“毒”,需经肝脏作用才能变成富含营养成分且不含毒素的物质入血,继而通过肝气的推动作用输送至周身脏腑。肝脏转化、解毒及清除毒素的作用是肝藏血功能的基础。

2.2 肝用属阳,勇而能断 肝体属性为阴,其用体现为阳,故肝长于升发、疏泄、调畅。王冰注释“勇而能断,故曰将军”。《内经知要》云:“肝为震卦,壮勇而急,故为将军之官。”肝脏不仅是机体最大的消化与代谢器官,也是机体重要的防御器官,作为机体免疫系统的重要组成部分,能实时抵御抗原的攻击[9]。人体自身具有免疫功能及防御屏障,中医认为,此即体内卫气的作用。卫气之用,受肝的指挥,有如卫兵得将军之令。人体卫气不止于皮表之卫气,也包含脉外之卫气,有赖于肝的疏泄、升发作用。肝气正常疏泄,气机调畅,则卫气行阳入阴有度。卫外者,不止在于抵御外来的毒邪,也时刻监督着内生之毒,随时予以清除,防止体内之毒堆积。《疡医大全》言:“肝者,干也,其性多动而少静,好干犯他脏者也。”[10]肝脏功能失调,毒邪可侵犯他脏。

3 肝脏体用病机

肝体是指肝的本体,肝用是指肝脏的功能。临床治疗肝病时需注意肝脏的体、用之别。肝脏从病因所受、病机演变来说,遵从阴阳易感、互相转化之理。体阴者,易受阳邪所犯,常见病因为五志化火伤阴或过食肥甘厚味化生湿热伤阴,临床可见阴血不足、阴虚阳亢等证。用阳者,易受阴邪所犯,常见病因如寒湿之邪侵犯肝经引起气血凝滞,或长期忧思不解耗伤阳气,临床可见寒滞肝脉、肝阳不振等证。

3.1 体阴不足 肝主藏血,赖血以养,肝之血和阴谓之肝体[11]。人情志失调,愤怒无节,五志化火而伤肝体,或过食肥甘厚味,化火伤阴,导致肝阴不足,可引发一系列病证。肝脏体阴受损,则藏血、解毒的作用下降,进而影响周身脏腑官窍的生理功能。肝体阴病,临床常见肝阴虚、阴虚阳亢及肝血不足之证。肝开窍于目,病发于目,则见目干涩,视物不清。肝在体合筋,病发于筋脉,则见肢体麻木、屈伸不利,甚则拘挛震颤。若虚热之邪灼伤肝经,筋脉失养,则可见四肢抽搐等动风之象。若血燥生风,则出现皮肤干燥,瘾疹时发。肝血虚不能上荣头目,则见面色无华,眩晕耳鸣,女子可见月经量少或经闭。临床对于肝阴虚者,通过滋水涵木法治疗,常用阿胶、枸杞子、沙苑子等滋肾养肝,代表方剂有一贯煎。

3.2 阳用失调 肝主升发,阳气升发如常,则气机调畅[12]。若寒湿之邪侵犯肝经引起气血凝滞,日久忧思不解,或久居逆境而令阳气耗伤,临床可见寒滞肝脉、肝阳不振等证。肝阳失调,则疏泄、升发的功用不足,对卫气的升发作用减弱。卫气升发不足,则卫外的力量减弱。外邪容易入侵机体,内在的病邪亦容易损伤血脉及脏腑,形成诸多病变。《灵枢·营卫生会》曰:“卫出于下焦。”肝为将军之官,主卫气,卫气的剽悍、滑利与肝的气化作用有关[13]。肝脏输布卫气于体表,从临床上看,肝阳虚弱或肝阳被遏者,表现为形寒怕冷。张景岳治疗外感的代表方剂正柴胡饮,就以升发肝阳立法,佐证了肝阳升发卫气,可以疏散外邪。

4 中风的临床应用

《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”王永炎[14]主张“毒损脑络”,认为瘀毒、热毒等毒邪损伤脑络而致中风。可知瘀血、内热久而化毒,乃成瘀毒、热毒等损伤脑络。杨利等[15]对1 418 例中风患者进行流行病学调查发现,在中风的发生、发展过程中,瘀血、痰饮常相兼为患,故痰瘀互结是中风的基本病机。引起瘀血、痰饮等病理产物的诱因多责之于肝,肝火妄动、气机失调、血脉瘀阻是中风的重大诱因。在治疗上,王永炎提出通腑降浊、泄热解毒之法,创立星蒌承气汤[16]。曾宪晶等[17]研究显示,急性缺血性中风的病机为热毒伤髓,清热化瘀汤治疗本病有确切疗效。临床研究证实,化痰、活血、通络已成为贯穿中风各阶段的重要治疗原则[18]。由此可知,瘀血、痰饮、内热等病理因素久而化生毒邪,是中风发生、发展的重要病因。在临床中,解毒成为治疗中风的重要治法。

4.1 中风毒邪致病机制 《丹溪心法》云:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血。”《杂病源流犀烛》曰:“风乘虚而为病也。”古代医家对中风病因病机的认识常提及痰、瘀,即现代医学中的“毒”。机体肝脏亏虚,则肝脏解毒能力减弱,加之喜食肥甘厚味,身体代谢负担过重,“毒”不得及时清解而瘀积于血脉,形成痰、瘀。肝阴虚则阳亢,引起肝风内动,上犯脑窍。头为清明之府,乃诸阳之会,易受血脉中痰、瘀之毒的影响。肝肾阴虚初期,气血、津液运行失常,成痰成瘀,受风扰动易形成中风先兆症状。《医林改错》所述中风的先兆症状有40种,如偶尔有头晕、耳内有风响或蝉鸣、手臂无故发麻、腿无故发麻等。若肝肾阴虚进一步加重,使血脉中淤积的痰瘀之毒积聚,则进一步影响深层的脏腑血络,肝风夹痰瘀窜于经络,甚至阻滞于脏腑、官窍,扰乱神机,出现偏瘫、麻木、抽搐、眩晕甚至昏迷等症状。

4.2 从肝治疗 肝体阴虚、肝阳上亢是中风的重要病机。肝阴不足则肝阳上亢、肝火妄动,进而煎灼津液,致痰、瘀形成。瘀阻血脉,得肝风引动而逆行,损伤周身血络,上犯头脑清窍,引发中风之证。临床治疗该病,以滋阴养肝、濡养营络、潜阳息风为法,即通过养护肝阴,化解血络之中的痰瘀之毒,使营络、血脉功能得以恢复,气血畅通。临床可通过应用滋阴养肝、育阴潜阳的药物,逐渐恢复肝体阴用阳的生理功能,从根本上解决中风的病因。镇肝熄风汤是肝体阴用阳理论的实际应用,方由赭石、龙骨、牡蛎、龟甲、牛膝、白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈、甘草组成。牛膝作为主药,重用以引血下行,补益肝肾;龙骨、牡蛎、龟甲重镇肝风;白芍酸敛肝阴;佐以玄参、天冬清肃肺气以制肝木。由于肝为将军之官,如果以药力强制肝气反而会激发肝气的反动之力,故配伍麦芽、川楝子、茵陈等疏肝气。茵陈得初春少阳之气,可以顺应肝木之性,泄肝热,疏肝郁;麦芽生用亦能顺肝木之性,疏解其郁;川楝子引肝气下达。通过配伍此三药,使肝木之性得舒,气血顺畅。研究证明,在中风的治疗中,合理使用解毒法可以提高临床疗效,如加栀子、黄芩清热解毒,加牡丹皮、玄参凉血解毒[19]。肝阴虚时,机体的解毒功能尚未恢复,需借助药物清解体内血脉营络中的淤积之毒,配合运用调肝、养肝、滋肝的药物,可以使肝体用功能逐渐恢复。肝体用功能恢复,则可正常完成解毒、疏泄、护卫的作用。

5 小结

肝为将军之官是古人对肝保卫机体、抵御内外之邪的功能概括。在日常调护中,人们应注意进食、用药五味适宜,保持心态平和,避免给自身肝脏带来过重的负担。情志失调、嗜食肥甘厚味、久病等均可导致肝脏的生理功能失常,解毒能力下降,进而内外毒邪无法及时得到清解,淤积于血脉中,扰动周身血络,上犯清窍,形成中风诸证。运用养肝柔肝、滋阴潜阳的药物,酌以清热、凉血、活血的解毒之品,有助于清解体内的毒素,减轻肝脏负担,尽快恢复肝脏的生理功能。中医对肝脏的治疗与防护具有综合性,在平时的饮食、情志等方面也需注重对肝脏的调养,为健康的身体提供保障。