近5年粘连性肩周炎常见治疗方案的优势与局限

朱 烈,张向阳,鄢路洲

(1.成都中医药大学,四川 成都 611137;2.四川省自贡市中医医院,四川 自贡 643000)

肩周炎是临床常见病、多发病,好发于50岁患者,故又称为“五十肩”,女性多于男性。中医认为,肩周炎的产生有虚、实两个方面原因,实指风、寒、湿邪侵袭,虚为机体气血不足、推动无力,导致肩关节局部经络、气血阻滞。西医认为,肩周炎的发生可能与内分泌紊乱、自身免疫功能异常、慢性劳损等有关,目前发病原因及机制均不明确[1-2]。该病可分为急性期、粘连期及恢复期[3]。急性期主要病理表现是肩关节周围肌肉、关节囊、韧带及肌腱等软组织发生无菌性、非特异性炎性反应,表现为肩部疼痛。粘连期患者因急性期肩关节活动减少及局部无菌性炎性反应长期作用,导致关节囊增厚,并与周围滑膜、韧带、肌腱等组织广泛粘连,表现为肩关节活动受限,其中外展、外旋、内旋、后伸时受限明显[4-6]。目前,对粘连性肩周炎的病理机制暂不明确,且治疗方法各异,西医常规治疗方法主要有肩关节粘连松解术、口服药物等,中医治法主要包括推拿、拔罐、针灸、穴位注射、小针刀等。本文主要是总结粘连性肩周炎常见中医、西医治疗方法的优势与局限。

1 西医治疗方案

1.1 肩关节粘连松解术 ①神经阻滞下肩关节粘连松解术。该法对关节活动受限、僵硬等症状明显,尤其是粘连期因疼痛难以配合行单纯手法推拿的患者有效。目前临床多在患者患侧肩关节肌间沟处实施臂丛神经阻滞,待麻醉满意后,术者令患者行患侧肩关节上举、内收、内旋、外旋等动作,松解肩关节。在松解过程中,动作轻柔,忌使用暴力,直至术者感觉手下阻碍力度变小,再缓慢重复上述各个方向动作,直至患者恢复正常的肩关节功能。术后患者口服止痛药物以镇痛,并配合爬墙等功能锻炼治疗。张玉[7]认为,在臂丛神经阻滞下施行传统关节粘连松解术,能在松解肩关节的同时减轻患者的痛苦。孟映福等[8]研究发现,在臂丛麻醉下行关节粘连松解术联合局部封闭治疗粘连僵硬期肩周炎患者,能有效缓解症状。另外,常规粘连松解术多在盲探下对臂丛神经进行阻滞,会增加麻醉风险,容易对患者局部肌肉、肌腱等产生不同程度的损害,导致肩关节疼痛度增加,甚至造成患肢骨折、神经断裂等不可逆转的后果[9-10]。②关节镜下肩关节粘连松解术。经保守治疗收效不佳的患者,采用该法可以短时间内缓解症状。关节镜下肩关节粘连松解术通常是在患者全身麻醉下,术者通过关节镜对患者患侧肩关节粘连组织进行松解,或对过厚的关节囊进行局部切除,松解完成后进行局部止痛,再进行合理的康复训练[11]。在临床中,对于部分肩部创伤后肩周炎患者,也可通过关节镜彻底松解肩袖间隙及关节囊,可在短时间内缓解患者的肩部疼痛症状[12]。关节镜下肩关节粘连松解术具有治疗周期短、起效迅速、精准治疗等优点,但手术操作需在全身麻醉下进行,可能增加术中及术后风险,且对操作技术要求高、费用昂贵,部分患者难以接受。③超声引导下肩关节粘连松解术。超声引导下行肩关节粘连松解术是在超声引导下确定穿刺安全路径及平面内穿刺法之后进行臂丛神经阻滞,待阻滞成功后再对肩关节进行松解的[13]。在臂丛神经阻滞状态下,肩关节周围的肌群仍有一定肌张力,行手法松解时可减少骨折、脱位等并发症发生,且此法无辐射,穿刺及局部麻醉药物注射为可视化操作,穿刺风险较低,不易因局部麻醉药物引起不良反应[14]。该治疗方法是在神经阻滞后进行手法松解的,也有可能对肌腱产生不同程度的损害,如撕裂、拉伤等,会加重疼痛,出现关节活动不利甚至失用性萎缩等并发症。

1.2 口服药物 肩周炎属于无菌性炎症性疾病,口服抗炎药可以通过抑制炎性反应及疼痛信号传导等缓解炎症和疼痛。在早期炎症阶段,非甾体抗炎药能够在短期内缓解患者疼痛[15]。对于粘连性肩周炎患者,单独使用非甾体抗炎药虽然能一定程度缓解肩关节疼痛症状,但对肩关节活动障碍的治疗效果并不明显,长期服用此药不良反应较大,容易引起恶心、呕吐等胃肠道反应,且复发率高[16]。因此,对于粘连性肩周炎患者,口服非甾体抗炎药常作为辅助治疗手段,临床上不推荐单独使用[17-18]。

2 中医治疗方案

2.1 推拿手法 推拿手法是治疗粘连性肩周炎的常用方法。郑银家[19]采用肩关节拔伸法配合关节松动术治疗粘连期肩周炎,发现该法的临床疗效优于单纯使用关节松动术。张帆等[20]采用背后臂屈伸锻炼配合手法治疗粘连性肩周炎患者,发现该法可有效缓解疼痛,改善肩关节功能。值得注意的是,如果单纯使用推拿手法对粘连性肩周炎患者肩关节进行松解,可能会增加肌肉拉伤、撕裂的风险,进而使患者疼痛加重。因此,在治疗时往往需配合非甾体抗炎药以减轻疼痛。此外,中医推拿治疗肩周炎粘连期患者存在治疗周期长、功能恢复慢等不足[1]。

2.2 拔罐疗法 中医认为,风、寒、湿邪侵袭机体,导致肩关节周围气血不畅、经络阻塞,出现肩关节疼痛、活动受限等症状。拔罐疗法具有疏通经络、调和气血等作用,能很好地祛除邪气,改善肩关节周围血液循环,从而减轻肩周炎患者疼痛[21]。拔罐是粘连性肩周炎的基础疗法,可贯穿本病治疗始终。

2.3 针灸疗法 粘连性肩周炎的治疗以缓解患者肩关节活动受限、功能障碍为主,针灸主要选取肩关节局部腧穴,配合循经取穴。《肩周炎循证针灸临床实践指南》推荐局部腧穴选取肩髃、肩髎、臂臑和阿是穴[22]。单用针刺联合电针治疗冻结期肩周炎,能有效缓解患者肩部疼痛症状,但对于患者肩部粘连出现功能障碍等症状的改善起效较缓,且疗程较长。作为肩周炎的基础治疗方案,针灸治疗在粘连性肩周炎中应用广泛,可同时配合关节松动术、多靶点阻力运动针法、环臂八针等治疗,在短时间内可迅速减轻患者疼痛[23-26]。在临床中,针刺常结合灸法治疗肩周炎,尤其对于老年性肩周炎患者,疗效更佳。黄重庆[27]研究发现,温针灸深刺治疗粘连期肩周炎的疗效优于温针灸浅刺。王邦博等[28]研究表明,圆利针伞形刺加温针和齐刺温针治疗粘连期肩周炎的疗效优于单纯温针。总体来说,针灸治疗粘连性肩周炎疗效确切,能快速缓解患者疼痛,但疗程较长。火针具有针刺和艾灸的双重作用,能改善肩周炎患者肩部疼痛及活动障碍。《灵枢·官针》云:“焠刺者,刺燔针则取痹也。”将针灸针的针尖烧至通红后快速刺入皮肤,通过针体传热,激发经络之气,可疏通肩关节周围经络气血,达到改善肩关节疼痛的目的。苏友渺等[29]研究发现,毫火针结合拔罐治疗粘连性肩周炎疗效确切,在缓解关节疼痛、降低疼痛介质和炎症因子高表达、改善肩关节活动障碍方面均有显著效果,且疗效明显优于单纯使用拔罐治疗。火针疗法多适用于寒痹,对老年性肩周炎、痹病久治不愈者也有确切疗效。

2.4 穴位注射 穴位注射具有药物和穴位的双重作用,通过在肩关节局部穴位处注射药物,兴奋神经感受器,刺激神经中枢产生多种神经介质(如5-羟色胺、内源性吗啡物质等),起到止痛作用[30]。穴位注射可激发人体防御系统,增强自身免疫力。目前,临床主要是采用利多卡因及地塞米松局部穴位注射进行镇痛、抗炎,以缓解症状。虽然糖皮质激素治疗肩周炎有较好的疗效,但对合并有糖尿病、消化性溃疡、结核病等疾病的患者来说,禁忌证较多,且长期使用也会出现各种不良反应。临床常用活血化瘀类中药注射液替代激素等,如正清风痛宁穴位注射结合丹川注射液、35%臭氧关节腔注射治疗粘连性肩周炎,疗效良好,且无明显不良反应[31]。药物注射治疗只能在短时间内控制炎症,减轻患者的疼痛症状,对于粘连导致的肩关节活动障碍问题不能给予有效解决[32]。

2.5 小针刀 小针刀结合外科微创术与传统针刺疗法,可以作用于具体部位,松解局部粘连,使局部组织释放镇痛因子,缓解患者疼痛,还可以在疼痛局部施针刀操作,对疼痛局部丰富的末梢感受器进行破坏,阻断局部微小神经传导,从而减轻疼痛[33]。小针刀已广泛用于粘连性肩周炎的治疗,可根据肩关节的解剖结构进行定点松解,较电针、推拿、封闭治疗等疗法具有明显的优势。目前,小针刀的术式主要有注重肩关节局部松解的“C”形针刀,以及与肩关节结构和功能相关的用于远隔部位松解的改良“C”形及“W”形针刀。通过小针刀松解局部粘连,能祛除局部邪气,快速缓解患者疼痛,达到“通则不痛”的目的。谢敏等[34]通过文献系统评价表明,与针刺疗法比较,小针刀治疗粘连性肩周炎患者的总有效率、治愈率均较高,表明小针刀治疗粘连性肩周炎的有效性。目前,该方案未做过大量临床试验,缺乏相关数据支持。随着操作安全性、可视性要求的不断提高,临床逐步应用超声引导下针刀松解术,大大降低了神经阻滞风险,减少并发症,同时可做到精准治疗。

3 小结

粘连性肩周炎的产生是“局部炎症导致疼痛-关节活动减少-局部粘连增加”的过程。在肩关节早期炎症阶段,患者因肩关节局部疼痛减少关节活动,进而组织粘连增加,最终出现肩关节活动障碍,故治疗应从改善局部粘连、减轻疼痛、恢复关节功能入手。西医药物、手术治疗在缓解疼痛、改善关节功能方面均有显著疗效,但药物治疗不良反应较多,且对关节粘连改善效果欠佳,一般在粘连早期使用,应配合功能锻炼,可以取得良好的疗效。超声引导下神经阻滞术或关节镜下粘连松解术能实现精准治疗,快速改善患者的功能障碍,但操作难度较大、费用较高,不利于推广。针灸、推拿、拔罐、穴位注射等中医疗法在临床中较常见,能短时间内减轻患者疼痛,但对肩关节功能障碍改善效果缓慢,常作为基础治疗方案。推拿可能会导致疼痛增加,产生骨折等不可逆转的后果。针刀治疗能短时间内改善患者的疼痛症状,不良反应较小,且随着超声引导下针刀操作技术的出现,已实现操作可视化及精准治疗,但目前尚无规范化的操作指南,且缺乏大量的临床研究支持。总之,对于粘连性肩周炎,临床医师仍在探索疗效确切且操作规范的治疗方案。如何在短时间内缓解患者疼痛、改善肩关节活动、提高治疗安全性、减少复发仍是治疗粘连性肩周炎的主要目的。