踝部软组织缺损患者带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣修复的疗效及对感觉功能的影响

谢玉国 范智凌 郭全保 曾庆湖

海军陆战队医院烧伤整形外科（广东潮州 521000）

研究［1］显示，踝部软组织缺损患者在发生创伤和感染等以后可能导致骨关节、神经和肌腱外露，病情严重者或治疗不及时甚至会并发肌腱坏死和骨髓炎等，其治疗一直是医学上的难题。由于踝部组织结构覆盖少，皮肤弹性差，因此治疗上较困难［2］。目前常见的临床方法有游离植皮，但游离植皮对创基条件要求较高，创面软组织基底部易营养不良而难以存活，且易导致术后移植皮肤出现挛缩和感觉较差，患者满意度低［3］。因此寻求有效的治疗踝部软组织缺损方式，改善患者预后，具有重要医学意义。国外研究中，皮瓣修复则拥有很高的灵活性，其外观与患者组织损伤处相似度高，可根据踝部软组织缺损患者损伤情况设计皮瓣，且皮瓣修复手术结合显微技术，可减少对软组织缺损神经以及血管的损伤，患者容易接受［4］。然而不同部位的皮瓣，受缺损位置、形状、厚薄、血供等影响，修复的恢复情况也有不同。基于此，本研究选择带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣、足内侧皮瓣和足踝上皮瓣三种类型进行比较，探讨疗效和感觉功能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2022年1月期间于我院接受治疗且术后均接受1年随访的140例踝部软组织缺损患者资料，其中带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣修复60例（A组），足内侧皮瓣修复40例（B组），足踝上皮瓣修复40例（C组）。其中A组患者男38例，女22例，年龄（40.12 ± 6.36）岁，体质量（76.11 ± 10.26）kg，损伤原因：道路交通伤24例，工伤10例，机器伤6例，重物砸伤12例，烧（烫）伤8例；损伤部位：内踝21例，外踝18例，足跟负重区11例，足背10例；B组患者男23例，女17例，年龄（41.03 ± 7.01）岁，体质量（75.23 ± 10.03）kg，损伤原因：道路交通伤17例，工伤7例，机器伤4例，重物砸伤7例，烧（烫）伤5例；损伤部位：内踝14例，外踝11例，足跟负重区8例，足背7例；C组患者男21例，女19例，年龄（40.69 ± 6.55）岁，体质量（76.95 ± 11.14）kg，损伤原因：道路交通伤15例，工伤8例，机器伤5例，重物砸伤6例，烧（烫）伤6例；损伤部位：内踝16例，外踝10例，足跟负重区5例，足背9例。三组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过本院伦理委员会批准［编号：（2014）伦审第（2217）号］，患者及家属均在治疗前签署知情同意书。纳入标准：年龄≥18岁；无过往踝部关节组织手术史；临床检查符合踝部软组织缺损诊断标准［5］；临床资料完整；患者精神正常，依从性佳者。排除标准：手术和麻醉禁忌者；处于妊娠期或哺乳期的女性；下肢静脉血栓者；皮肤疾病患者。

1.2 方法所有患者均采取硬腰联合麻醉，彻底清创，切除失活组织或瘢痕组织，然后用止血带及止血，待骨折断端复位以后，需进行固定。患者软组织挫伤并不严重和创面污染轻者，一期可给予皮瓣覆盖；患者若组织挫伤较重或创面污染严重者，一期清创后采取封闭负压引流，待6～9 d后创面肉芽新鲜后，二期实行皮瓣修复。皮瓣的选择原则为：宁近勿远，宁简勿繁。对于不需损伤肢体血管的损伤优先选择足踝上皮瓣；对于有防滑、耐磨、组织致密柔软以及感觉需求的优先选择足内侧皮瓣；对于皮瓣修复面积较大，有丰富血运与神经需求的优先选择小腿后侧肌皮瓣。

1.2.1 小腿后侧肌皮瓣多以小腿后侧逆行腓肠神经营养血管皮瓣为基础，根据踝部软组织缺损情况设计皮瓣大小和形状，保留筋膜蒂宽度＞3 cm，从低端处将皮瓣掀起，将皮瓣缝合并固定于创面，如果创面缺损组织较多，可术前利用多普勒探测仪探测皮瓣范围内的肌皮穿支血管，切取部分腓肠肌作为肌皮瓣用以填塞深部腔隙。

1.2.2 足内侧皮瓣术前利用多普勒超声探测足内侧动脉，确定位置后以内踝前缘延长线与第1跖趾关节内侧连线为轴，使皮瓣的长袖与足底内侧动脉平行，根据沿轴线踝部软组织缺损情况设计皮瓣大小和形状，皮瓣切取面积大于组织创伤面积，皮瓣无张力缝合。

1.2.3 足踝上皮瓣术前用多普勒超声探测足踝上5 cm处动脉，以腓骨小头与外踝尖连线和外踝上方5 cm作为皮瓣的轴线和旋转点，根据沿轴线踝部软组织缺损情况设计皮瓣大小和形状，从皮瓣前缘切开，寻找趾长伸肌，再切开皮瓣后缘，切去深筋膜下皮瓣，将皮瓣覆盖在创面上缝合伤口。

1.3 观察指标术后随访患者1年，比较各组踝部软组织缺损患者的愈合情况，包括皮瓣存活、感染、外观、质地、行走功能恢复等；感觉功能［6］评定分为浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查3个部分，浅感觉检查分为痛觉、触觉和温度觉3个条目共30分，深感觉检查分为运动觉、位置觉、震动觉3个条目共30分，复合感觉检查分为皮肤定位感觉和两点辨别觉2个条目共20分，综合评分80分，分成S0（0～20分）、S1（21～40分）、S2（41～60分）、S3（61～80分）4个等级，等级越高表示感觉功能恢复越好；皮瓣存活标准：皮瓣手术后7 d，观察皮瓣颜色、组织弹性、质地以及皮肤温度均正常则视为存活；术后1年随访，以问卷调查形式统计三组患者对于皮瓣修复后外形满意度及并发症情况；采用踝关节功能评分（AOFAS）［7］进行评估踝关节功能，评价内容包括疼痛40分、功能和自主活动、支撑情况10分、最大步行距离5分、地面步行5分、反常步态8分、前后活动8分、后族活动6分、踝-后足稳定性8分及足部对线10分，总分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。优良率=（优+良）例数/总例数× 100%，满意度=［（满意+较满意）例数/总例数］× 100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的以（）表示，采取t检验；百分比表示计数资料，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组愈合情况各组踝部软组织缺损患者在皮瓣修复后，术后观察1年，A 组患者皮瓣存活率高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；各组感染、外观、质地以及行走功能恢复等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 愈合情况比较Tab.1 Comparison of healing conditions例（%）

2.2 各组感觉功能比较各组踝部软组织缺损患者在皮瓣修复后，A组的感觉功能评分要优于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组感觉功能评分Tab.2 Sensory function scores of each group 例（%）

2.3 AOFAS各组踝部软组织缺损患者在皮瓣修复后，A组的优良率要高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；优良率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组踝关节功能评分Tab.3 Ankle joint function scores of each group 例（%）

2.4 皮瓣修复后外形满意度各组踝部软组织缺损患者在皮瓣修复后，A组的满意度要高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 外形满意度Tab.4 Appearance satisfaction例（%）

2.5 并发症情况各组踝部软组织缺损患者在皮瓣修复时，都有并发症发作，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 并发症情况Tab.5 Complications例（%）

2.6 典型病例患者：男，36岁，因左脚踝关节骨折导致患者左脚踝部外侧组织缺损，于2017年6月入院，入院2 d后行带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣修复，皮瓣面积4.8 cm × 7.6 cm，蒂长5.2 cm，术后随访1年。见图1。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

有研究显示，皮瓣修复拥有较高的灵活性，其外观与患者组织损伤处相似度高，可根据患者踝部软组织缺损患者损伤情况设计皮瓣，且皮瓣修复手术结合显微技术，可减少对软组织缺损神经以及血管的损伤［8］。但不同部位的皮瓣，受缺损位置、形状、厚薄、血供等影响，修复的恢复情况也有所不同［9］。因此本文选择了带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣、足内侧皮瓣和足踝上皮瓣3种类型进行比较，探讨疗效和感觉功能。

本研究显示，3组不同位置的皮瓣修复，都有较高存活率，术后患者肢体恢复情况良好，其中A组的皮瓣存活率明显高于B、C两组，而感染、外观、质地以及行走功能恢复三组情况相近。究其原因：带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣在切取时面积较大，皮瓣内有丰富血管不易损坏，且皮瓣修复手术结合显微技术，有利于皮瓣缝合后存活［10］。此外，带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，降低术后感染风险，进一步增加皮瓣的存活率［11］。足内侧皮瓣主要通过足底内侧动脉供血，解剖相对恒定，因为皮瓣选取位置在足底非负重区，因此在外观上和负重上无影响［12］；且足底皮肤角质化拥有和足跟相似的纤维层和构造，因此足内侧皮瓣缝合以后可防止软组织滑移，增加踝部软组织稳定性和承重能力［13］。足踝上皮瓣切取皮瓣位置距离踝部位置很近，皮肤的质地、颜色、外观等十分接近，修复后外观良好［14］；同时解剖位置相对恒定，切取后不影响小腿主干血脉供血，抗感染能力和恢复能力强［15］。但带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣血运和神经功能最为丰富，所以其修复存活率最高［16］，且皮瓣切取范围较大，修复更为灵活。

研究指出，踝部软组织缺损感觉功能可以反映患者踝部皮肤触感上恢复情况，评分等级越高，患者恢复越好，本研究中，A组的感觉功能评分要优于B、C组，提示带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣修复的感觉功能要优于足内侧皮瓣和足踝上皮瓣；踝关节评分则能反映踝部组织运动恢复情况，优良率越高，患者运动能力恢复越好，本研究显示，三组术后踝关节功能评分等级存在差异，A组的优良率要明显优于B、C两组，提示带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣修复的踝关节功能要优于足内侧皮瓣和足踝上皮瓣。究其原因：带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣具有稳定的供血来源，皮瓣的成活率更高，在切取皮瓣时无需损伤过多血管，减少创面组织上神经损伤，降低手术时对供区治疗的失败率［20］。同时对于踝部软组织缺损严重患者，切取缝合过程中不用取出骨折内固定物，对术后患者肢体恢复更有优势［18］。另外皮瓣中带有筋膜下肌瓣，可填充消灭死腔，一次手术成功率大，减少二次修整可能性［19］。本研究三组治疗期间并发症情况，对比差异无统计学意义，说明带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣、足内侧皮瓣和足踝上皮瓣修复术后均具有较低的并发症发生风险。但本研究属回顾性分析，患者多数为本地患者，可能发生选择偏倚，未来还需前瞻性、大样本、多中心研究。

综上所述，三组修复对踝部软组织缺损患者都有疗效，在术后恢复中是否感染、外观是否优美、质地是否柔和以及行走功能恢复情况等方面疗效十分接近，但比较而言，带蒂逆行小腿后侧肌皮瓣修复比足内侧皮瓣、足踝上皮瓣修复的成功率更高，感觉功能的踝关节功能评分优良率更高，患部软组织缺损患者恢复效果更佳。