藏族成人肾动脉血管变异多层螺旋CT 观测

次旦旺久，洛桑多吉，拉孜*，拉巴顿珠，尼玛

1.西藏自治区人民医院放射科，拉萨 850000； 2.西藏自治区藏医院放射科，拉萨 850000

对于肾移植、肾部分切除术、腹腔镜下肾手术、腹膜后淋巴结清扫术、腹主动脉腔内修补术及腹主动脉开腹手术等，术前精确了解肾的解剖结构具有重要意义[1,2]。正常情况下，单个肾动脉自腹主动脉垂直发出，分别经左、右肾门肾盂前入肾。左、右主肾动脉近肾门处分为前、后两支段动脉，随后逐渐分为叶动脉、叶间动脉、弓状动脉及小叶间动脉，小叶间动脉供应肾小球小动脉及肾实质。临床经常发现肾动脉变异，最常见的是出现副肾动脉（accessory renal artery，ARA），不同人群和种族左右肾ARA 变异的检出率存在显著差异[3～5]。本研究选择尚无相关报道的西藏地区藏族人群作为研究对象，以西藏最大的地方性综合三甲医院为研究地点，分析ARA 及肾动脉过早分支变异情况。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性连续收集2022 年1 月至2022 年6 月于西藏自治区人民医院接受全腹增强CT 检查患者的临床及影像资料。纳入标准：①患者为藏族；②全腹增强MSCT 图像资料完整，能清晰显示双肾动脉解剖结构，图像质量满足分析要求；③年龄≥18 岁。排除标准：①肾、肾上腺及肾周腹膜后巨大肿瘤患者；②肾或肾肿瘤切除患者；③重度肾积水、肾结核、肾萎缩、马蹄肾畸形；④主动脉夹层及腹主动脉、肾动脉广泛钙化患者；⑤重复影像。最终1218 例患者纳入本研究，年龄18～88 岁，平均（52.51±13.84）岁，其中男性714例，女性504 例，共计2436 个肾。本研究获得西藏自治区人民医院伦理委员会批准（伦理批件号：METBHP-22-KJ-049）。

1.2 研究方法

1.2.1 估算样本量 文献资料及前期统计分析显示，副肾动脉预期检出率约为20%，可信度为95%。应用PASS 11 软件（NCSS 公司，美国）计算，预计样本量约为1022。

1.2.2 CT 检查及图像重建方法 采用64 排Revolution MSCT（GE 公司，美国）扫描仪进行扫描。患者取仰卧位、双臂上举，头侧先进，屏气完成全腹增强CT 扫描，扫描范围自膈肌至盆底。增强扫描使用双筒高压注射器经肘静脉团注，A 管注射碘海醇80 mL，注毕B 管注射生理盐水30 mL，扫描速率为3～4 mL/s。注射采用智能跟踪法，感兴趣区选择肾动脉以上水平、腹主动脉上段，监测层面CT 阈值为120 HU时延迟5 s 实施动脉期扫描。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚5 mm，层间距5 mm，动脉期进行1.0 mm 或1.5 mm 薄层重建。所有数据上传至我院影像存档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS），动脉期薄层图像上传至SYNAPSE 3D V4.4EU 图像后处理系统（富士公司，日本），进行多平面重建（multiplanar reconstruct，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容积再现（volume rendering，VR）重建。

1.2.3 图像分析 由2 名分别有14 年和24 年腹部放射诊断经验的医生共同进行图像处理及阅片，意见不一致时将该数据剔除。主要观察：①有无副肾动脉及数量，记录右侧副肾动脉走形位置（走行于下腔静脉腹侧或背侧）；②有无肾动脉过早分支及数量；③距腹主动脉约1 cm 处测量副肾动脉的直径（血管内径）；④冠状位观察副肾动脉及肾动脉过早分支的入肾位置（肾上极、肾门或肾下极）。本研究中副肾动脉的概念如下，在供应肾的两支以上的动脉中，直径最大的为主肾动脉即肾动脉，其余的则称为副肾动脉。肾动脉过早分支定义为，起于肾动脉并距离肾动脉开口的主动脉侧壁＜2.0 cm 的分支。

1.3 统计分析

采用SPSS 25.0 统计软件（IBM 公司，美国）进行分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，计数资料以率（%）表示，男性和女性ARA 及肾动脉过早分支检出率比较采用Mann-Whitney U 检验。ARA 直径比较采用独立样本t检验，采用双侧检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 副肾动脉

2.1.1 副肾动脉检出率 397 例患者检出副肾动脉，人群检出率为32.59%（95% CI 29.9%～35.22%），其中男性247 例，检出率为34.59%（95% CI 32.10%～38.08%），女 性150 例，检 出 率 为29.76%（95% CI 25.77%～33.75%），男、女检出率比较差异无统计学意义（Z=-1.771，P=0.077）。397 例患者共计519 支副肾动脉，右侧53%（277 支/519），左侧46%（242/519）。

2.1.2 副肾动脉解剖形态 5（1.81%）支右副肾动脉走行于下腔静脉背侧，其余走行于腹侧。右副肾动脉的直径为0.13～0.6（0.30±0.89）cm，左副肾动脉的直径为0.12～0.55（0.30±0.90）cm，双侧副肾动动脉直径比较差异无统计学意义（t=0.045，P=0.964）。

2.2.3 副肾动脉分布 397 例副肾动脉患者中，181例（45.59%，95% CI 40.69%～50.49%）仅为右侧；137 例（34.51%，95% CI 29.83%～39.19%）仅为左侧；78 例（19.65%，95% CI 15.74%～23.56%）为双侧同时发现。不同性别双侧副肾动脉检出情况详见表1。双侧副肾动脉中以1 支型最多见，占91.78%（95% CI 89.08%～94.48%）（表2，图1A～C）。

图1 副肾动脉及肾动脉过早分支（按：多个肾动脉中，直径最大的为主肾动脉，其余均为副肾动脉）A：右肾单支副肾动脉经右肾下极入肾（白箭），左肾两支副肾动脉经左肾下极入肾B：双肾分别见单支副肾动脉，双侧副肾动脉经肾门入肾C：双肾肾动脉过早分支（虚箭），右肾同时见副肾动脉，经右肾下极入肾Fig.1 Accessory renal artery and early branching of renal artery A: a single accessory renal artery in the right kidney entering the kidney through the lower pole of the right kidney (white arrow), and two accessory renal arteries in the left kidney entering the lower pole of the left kidney; B: single accessory renal artery of both kidneys, and bilateral accessory renal arteries entered the kidney through renal hilum; C: early branching of renal artery (dashed arrows) in both kidneys, and accessory renal artery was also seen in the right kidney, entering the kidney through the lower pole of the right kidney.(Note: Among the multiple renal arteries, the largest one was the main renal artery, and the rest were accessory renal arteries.)

表1 不同性别的副肾动脉及过早分支统计%（例）Tab.1 Gender distribution of accessory renal artery and early branching % (cases)

表2 双肾副肾动脉及肾动脉过早分支检出率%（支）Tab.2 Number of accessory renal artery and early branching in kidney % (NO.)

2.2 肾动脉过早分支

2.2.1 肾动脉过早分支检出率 315 例患者检出肾动脉过早分支，人群检出率为25.86%，95% CI 23.40%～28.32%，其中男性195 例，检出率为27.31%，95% CI 24.04%～30.58%，女性120 例，检出率为23.81%，95%CI 20.09%～27.53%，男、女检出率比较差异无统计学意义（Z=-1.374，P=0.169）。315 例患者，共计358 支肾动脉过早分支动脉，右侧44%（161/358），左侧55%（197/358）。

2.2.2 肾动脉过早分支分布 315 例肾动脉过早分支患者中，123 例仅为右侧，占30.05%，95% CI 24.99%～35.11%；162 例仅为左侧，占51.43%，95% CI 45.91%～56.95%；30 例 为 双 侧，占9.52%，95% CI 6.28%～12.76%。不同性别双肾动脉过早分支检出情况详见表1。双肾动脉过早分支以1 支型最多见，占97.1%，见表2，图1C。

2.3 副肾动脉及肾动脉过早分支入肾位置

副肾动脉及肾动脉过早分支入肾位置以肾门最为多见，分别占50.29%和55.87%，见表3。

表3 副肾动脉及肾动脉过早分支入肾位置%（支）Tab.3 Location of accessory renal artery and early branching entering the kidney % (NO.)

3 讨论

肾动脉的解剖变异较多，其中副肾动脉和肾动脉过早分支较为常见。肾动脉解剖变异可能与胚胎时期肾血管退化不全相关[6]。正确认识肾动脉解剖变异对肾外科手术、介入手术及肾移植等具有重要意义。研究表明，肾动脉解剖变异对高血压等内科疾病也具有重要参考意义[7]。

评估肾动脉变异的影像学检查方法有肾动脉超声，肾动脉CT 血管成像，肾动脉磁共振血管成像以及肾动脉造影等。肾动脉超声可用于肾移植前肾血管评估以及肾动脉血管疾病诊断，如动脉狭窄、真性或假性动脉瘤[8]，但超声检查易受检查者技能水平的影响，结果稳定性不佳。肾动脉磁共振血管成像因扫描时间较长、检查费用较高等，临床应用率较低。肾动脉造影是肾动脉检查的金标准，但是检查过程有创、检查费用昂贵，患者所受的X 线辐射剂量较多，难以用作临床常规检查项目。肾动脉CT 检查结合三平面重建及三维重建等后处理技术，能清晰显示肾动脉解剖结构及其与周围结构的空间关系，MSCT 对副肾动脉及肾动脉过早分支的诊断准确率达98.5% 和100%[9]，被广泛应用于临床肾动脉评价中。

副肾动脉是肾动脉最常见的变异，其定义国内外存在一定差异[10]，副肾动脉定义不同获得的统计结果也不同。文献报道副肾动脉的检出率约为16.3～61.5%[3,11]，在不同人群及种族中存在一定差异。本研究中藏族人群的副肾动脉检出率为32.59%，略高于沈珈谊等[12]报道的浙西南地区26.4%和庾汉华等[13]报道的东莞地区30.8%，略低于孙凤涛等[5]报道的河北地区37.39%，明显低于印度及巴西人群的59.5%[14]和61.5%[11]。检出率出现上述差别，原因除了种族及人群差异外，还与依据不同的副肾动脉定义有关。本研究中，男性副肾动脉检出率略高于女性，右侧副肾动脉略多于左侧，与以往报道相近[5,12]。双侧副肾动脉者占6.4%，略高于沈珈谊等[12]报道的3.9%和孙凤涛等[5]报道的4.65%。本研究副肾动脉以1 支变异最常见，占肾动脉变异的90%以上，其次为2 支变异，仅有1%患者存在3 支变异，其结果与既往文献报道相似[12]。副肾动脉以经肾门入肾最为常见，占所有副肾动脉患者的50%，经肾上极、下极入肾病例的数量相近，这与以往报道的结果略有差异[5,14]，主要原因在于本研究与既往研究统计副肾动脉参考的定义不同。

肾动脉过早分支是指肾动脉邻近主动脉＜1.5 cm或2.0 cm 的门前分支[10]，本研究将邻近主动脉小于2.0 cm 的门前分支定义为肾动脉过早分支，因考虑到目前临床腹腔镜手术普及，而腹腔镜的手术视野小于传统手术，术中需要提供更大的解剖空间。不同人群及种族中肾动脉过早分支检出率存在显著差异[15]，本研究发现藏族人群中肾动脉过早分支检出率约为25%，明显高于沈珈谊等[12]报道的浙西南地区人群的6.3%。本研究中男性肾动脉过早分支略多于女性，但无统计学差异，左侧肾动脉过早分支略多于右侧，其结果与以往报道相似[12]。肾动脉过早分支患者中，97%为1 支变异，2 支和3 支变异少见，不足3%。与副肾动脉相似，50%以上的肾动脉过早分支经肾门入肾，不同的是，肾动脉过早分支经肾上极入肾者明显多于经肾下极入肾。

总之，肾动脉变异在不同人群及种族中存在一定的规律及差异，准确评估副肾动脉及肾动脉过早分支变异对肾外科手术、肾移植及介入手术等具有重要的指导价值。