床边超声检查在急诊的应用现状与展望

梁 波

（兴业县人民医院急诊科 广西 玉林 537800）

床旁超声已经在急危重症医学领域常规应用，并且有较为规范的超声应用指南。急诊床边超声检查以临床处理为导向，以提高个体化处置及改善预后为目标，随着急诊学科的发展，急诊传统的以初步诊断和转诊患者已经不适应要求，越来越向精确处理急危重患者的方向发展。床边超声可以用于评定危重患者的血流动力学状态、检测心脏功能异常、检查呼吸系统、肝、脾、肾等器官的病变等。在感染脓毒症、心肺系统急症、创伤等急诊常见突发危重急症的初步管理中发挥重大作用。本文现就床边超声在急诊的应用现状与发展进行综述。

1 肺部超声

以往超声无法用于肺部检查的观念在肺部超声扫查方案迅速推广后被更新，成为了肺部超声标准探查方案之一。急诊肺部超声是一种安全、无创、可重复性高的诊断工具，已经被广泛应用于急诊科。在脓毒症中，肺部超声可以作为一种有效的诊断手段，能够帮助快速确定病情。目前应用最为成熟、成效最为明确的是急诊呼吸困难的快速鉴别诊断，并且有固定的扫查方案和器官功能病变半定量方法可供评估病情。

（1）识别肺炎：肺炎是急诊呼吸困难的主要病因之一，肺部超声可以通过观察肺部的声像图和动态图像，发现肺部炎症灶的存在和部位，并判断炎症的程度和性质。此外，肺部超声还可以通过评估胸膜的运动情况、观察肺泡间质综合征、肺实变的分布和严重情况等来诊断肺炎。与胸部X 线比较，肺部超声具有较高的敏感性和特异性，且在诊断儿童肺炎方面的准确性优于胸部X线。另外，已经较多研究表明[1]，肺部超声诊断和评估肺炎部位、范围与CT 有非常好的一致性，在新冠流行期间的研究也表明，通过肺部超声探查与CT 有很好的一致性，可以用以日常评估以减少外出检查CT的频率[2]。

（2）识别急性肺水肿：肺部超声应用于急性呼吸困难的鉴别诊断最为经典的就是识别急性肺水肿与肺炎。急性肺水肿典型的肺部超声伪像“火箭征”，也称为B 线，是肺泡间质综合征的超声伪像，常见于急性肺水肿、肺纤维化、间质性肺炎等。通过这些B 线形态和分布区域，通常可以准确识别急性肺水肿与肺炎，从而提高急诊对于急性呼吸困难的判断准确性，提高医疗服务水平。

（3）早期与动态监测急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的发生发展：ARDS 是急诊常见急危重症，通常进展迅速。通过动态监测肺部CT 变得十分不可行而且不现实。而无创的肺部超声检查可以较为准确地通过肺部B 线、实变等情况评估肺部病变进展情况，尽早发现ARDS 的发展从而尽早干预。已经有研究表明，肺部超声应用于ARDS 的评估方案与CT 高度一致，并且肺部超声评估ARDS 可以准确地预测患者的机械通气与不良结局[3]。

（4）胸膜积液和气胸是常见的引起急性呼吸困难的病变，肺部超声对胸腔积液的敏感性和准确性都非常高，甚至高于CT。可以直接通过超声看到胸腔内的液区并评估积液量。气胸可以通过“肺点”的滑动来进行诊断。

（5）肺部病变的半定量评估：肺部超声评分的出现，使肺部超声可以量化肺部疾病的严重程度，为实时、动态的临床监测提供了一个有力的评估工具。早期的简单评分如急诊床边肺部超声检查（the bedside lung ultrasonography in emergency, BLUE）协议，其中包括12 个区域的B 线评分方法。这个评分方法被广泛应用于急性呼吸衰竭的诊断和监测[4]。已经研究证实，对超声图像进行评分在肺部渗出性病变疾病，包括社区获得性肺炎的早期诊断和预后评估中均有着较好的应用价值[5]。

近年来随着新冠疫情的流行，肺部超声同样也对新冠肺炎起到相当准确的评估作用，并且使用肺部超声进行评估与肺部CT 相比一致性很高。

2 腹部超声

急诊腹部创伤快速超声评分法（FAST）是对腹部重点部位周围（肝周、脾周、心包、盆腔周围）进行快速排查是否存在游离液体以识别腹部闭合性损伤，其敏感性和特异性分别为69%～90%和95%～100%，完成整个检查用时一般短于2 min。由于操作简单，准确性高早已经应用成熟，早期的研究就证实，FAST 评分可准确评估腹部创伤患者的严重程度，并在早期确定需要手术干预的患者，从而提高患者的生存率[6]。经过数十年的广泛使用，已经有明确的数据表明FAST 超声检查在急性创伤中的重要性，可以提高患者的生存率和降低病死率。随后在FAST 取得巨大成功的基础上产生了扩展的FAST检查（extended focused assessment with sonography for trauma, E-FAST），其内容扩展到胸腔、心包的检测，从而扩大了创伤评估的范围精准性。同样，E-FAST 评分可帮助早期识别肝脾破裂等危及生命的情况，并改善腹部创伤患者的生存率。由于超声对积液较为敏感和准确，因此，无论是FAST 还是E-FAST 都可以准确识别体腔积液以推断创伤程度。也有研究比较了FAST 和E-FAST之间的差异，表明在创伤性腹腔积液和胸腔积液的诊断方面的敏感性和特异性类似，E-FAST 由于对胸腔积液的敏感性较强，还可用于稳定胸部创伤的持续监测[7]。

与闭合性腹部损伤检查的“金标准”腹部CT 检查相比较，在腹部闭合性损伤患者中，使用超声诊断腹腔脏器损伤的准确性并不亚于CT 检查，甚至优于CT。

由于腹部超声FAST 或E-FAST 检查超声图像简单，并不需要特殊的影像培训，图像判别简单。仅依靠脏器大体解剖和腹腔积液存在与否的定性观察即可推断腹部脏器的损伤，重复率和个体判别差异小[8]，因此十分适用各级急诊创伤的院前急救。总之，腹部超声在急诊中是一种非常有用的诊断工具，可以帮助医生迅速、准确地确定病因，指导治疗方案，降低误诊率。

3 心脏超声与血流动力学评估

（1）血流动力学紊乱的诊断与评估：休克是急诊最为常见的急危重症之一，也是急诊处置的焦点。床旁超声作为一种无创、快速、可靠、可重复操作的监测手段，在休克类型的鉴别诊断、休克患者的治疗过程中发挥着越来越重要的作用。通过静脉容量的推测、心脏形态和功能的测量、外周阻力的推测可以快速地诊断急诊危重症患者的血流动力学紊乱，目前已经有较规范的操作流程[9]。

（2）容量复苏后效果评价：液体治疗是急诊对于休克的最核心的处理方式，然而容量负荷并不总是对患者有益，过多的容量负荷同样可以造成患者器官功能障碍甚至影响预后。通过超声检测快速补液试验引起的心输出量变化，能准确预测休克患者的容量反应性，从而优化液体管理[10]。脓毒症是目前急诊最为常见的循环障碍原因，已有研究表明，进行超声容量管理可以提高脓毒症患者的救治成功率[11-12]。

（3）心脏超声评估在心肺复苏中的应用：心跳呼吸骤停，及早启动心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是关键。在按压有效性上，可采用剑下四腔心切面观察心脏被压缩的程度以评估按压的有效性，结合指脉氧波形可更准确地评估按压有效性，从而提高心肺复苏的成功率[13]。在评价复苏有效性上，常用的快速评估方法是触及脉搏搏动，有研究表明，使用超声评估股动脉血流比手动触诊更为准确和有效，并且不影响心肺复苏的操作[14]。胸外心脏按压后的并发症，如气胸、胸腔出血，使用超声比进行胸部CT 扫查更为合理和准确，尤其是在复苏后患者无法外出进行CT 检查时床边超声更可显示其使用价值[15]。

在高级心肺复苏进行人工气道开放的过程中，由于胸外心脏按压的不可中断性，气管插管的位置通常难以评估，在紧急插管期间使用气管超声检查气管导管放置的诊断准确性和及时性非常高，可在紧急插管过程中应用超声评估检查气管插管位置[16]。心肺复苏期间建立血管通路十分关键，在持续胸外按压同时要建立有效血管通路十分困难，彩色多普勒超声探查可以在直视下对血管进行穿刺，快速地建立血管通路。采用超声无创定位技术，可以直接提供血流动力学信息，既能清晰地显示血管形态结构，探查血管走形，深度情况，又可实时动态直观地看到穿刺针进入血管内，有助于帮助护士判断进针角度，无损伤。在心肺复苏期间使用超声辅助进行血管通路建立大大提高了血管穿刺成功率，尤其是对血管条件差的儿童心肺复苏更有优势。

综上所述，已经有多项研究表明了超声在CPR 中应用的强大作用，但其局限性仍然很明显，最为显著的是很多操作需要中断胸外按压，降低复苏效率[17]。因此，提高操作水平，在不中断心肺复苏的前提下进行超声引导操作，把超声的价值发挥最大化是今后研究的方向。