基于超声引导的重症患者护理检查表对护理流程优化的应用效果分析

刘自成,张娟,汤利

危重病人救治和护理一直为临床实践的难题之一,随着医疗服务的改进和患者医学科普知识的积累,传统护理模式难以满足患者的照护需求[1]。近年来,重症超声技术在危重患者抢救和治疗中均发挥了重要的作用[2]。目前,重症监护超声已逐步应用于动静脉穿刺、胸腔积液评估等方面,提高了医疗团队工作的专业性和准确性[3-5]。虽然超声检查在危重患者的治疗中起到了一定作用,但既往医护人员多采用手工填写纸质版本,字迹模糊、易出错等因素使护理不良事件发生率较高[6]。因此临床中需要寻找更便捷、准确的患者病情记录方式。本研究设计了基于超声引导的重症患者护理检查表,以期优化护理流程,减少护理差错,提高护士的理论和技能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2022年6月某院收治的危重症患者120例为研究对象,采用随机数表法分为对照组和观察组,各60例。对照组男34例,女26例;年龄为28～76(57.23±5.37)岁;脓毒症14例,急性左心衰20例,脑血管疾病16例,10例重症肺炎。观察组中男36例,女24例;年龄26～78(58.63±6.22)岁;脓毒症12例,急性左心衰18例,脑血管疾病21例,重症肺炎9例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准(202005001)。

1.2 入选标准 纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)发病6 h内入住ICU;(3)患者或其家属均同意并签署知情书。排除标准:(1)合并支气管哮喘等呼吸道疾病或肺部病变者;(2)合并严重内分泌疾病者;(3)合并恶性肿瘤者;(4)存在血流动力学不稳定、生命体征而影响外出检查者;(5)未进行超声检查者;(6)中途退出研究或死亡者。

1.3 方法 对照组给予常规临床干预。具体如下:ICU常规护理,给患者定时翻身拍背、液体治疗、营养和基础护理、协助运动、强化管道护理,必要时给予适当约束。由责任护士常规进行动静脉置管、残余尿测定、瞳孔监测,当患者出现异常时遵医嘱使用超声进行膀胱、胸肺、胃肠道评估。机械通气治疗者按照院感预防措施干预,并由管床护士依据中心静脉通路装置维护流程管理各管道通路,并每日记录感染监测表单,及时更换敷贴。观察组给予超声指导核查清单干预,各级护士依据核查清单上的内容逐步展开各项超声评估,依据评估情况在核查单上勾选和记录相应内容。具体如下:(1)组建团队:成员共30名,包括ICU病区护士长、静疗护理专科护士、超声医师各2名,各科室专科护士共24名,所有成员均具有5年及以上临床工作经验,并完成重症超声护理培训班课程培训,考核合格后参与本研究。(2)超声评估引导下动静脉置管:穿刺前超声评估桡动脉走形,评估是否存在血管屈曲,超声定位穿刺目标血管,测量其内径及深度测量,选择小于血管内径45%的穿刺针进行穿刺,依据血管深度决定穿刺针长度和穿刺进针角度。经超声引导下穿刺,使用平面外引导穿刺平面内置入导管,穿刺成功后超声验证为双轨征即可。若患者肥胖或体型较大则探寻静脉血管深度及位置,行超声引导下穿刺,以提高穿刺成功率。(3)超声膀胱评估及残余尿测定:超声三距离法测量膀胱残余尿。探头扫描膀胱横切面,将低回波区置于屏幕中央,测量横切面前后、左右直径和纵切面上下直径,并自动生成膀胱容积。当超声评估尿量大于400 mL时,给予膀胱造瘘术。术后评估膀胱内残留物及尿管堵塞情况,及时更换尿管,冲洗膀胱。(4)肺部超声指导胸肺物理治疗:如果超声监测以B线为主,应遵医嘱进行限液、利尿治疗;如有大量胸腔积液,应在超声引导下行胸腔穿刺引流;如有碎片征,应在超声引导下进行定向机械排痰和纤维支气管镜吸痰。(5)超声食管胃肠道评估:行超声食管检查验证胃管是否通过食道进入胃内,行胃残余量测定,监测出血量,或超声引导行十二指肠营养管置管。(6)重症颅脑外伤行超声瞳孔监测:使用超声监测瞳孔内径,观察瞳孔对光反射灵敏度,直观了解瞳孔直径,监测病情。(7)其他超声指导护理措施:超声引导监测下肢静脉血栓、肺栓塞、出血量、心脏情况,判定紧急气管插管时位置,协助体外膜肺氧合建立等。(8)超声指导核查清单具体项目如下。

科室: 床号: 住院号: 姓名: 年龄: 机械通气:□是 □否入院地点:□本科室 □转入科室 □外院 □其他 ICU入住时间:一、超声评估引导下动静脉置管血管屈曲:□是 □否血管内径(mm):血管深度(mm):双轨征:□是 □否肥胖/体型较大:□是 □否二、超声膀胱评估及残余尿测定膀胱前后径(mm):膀胱左右径(mm):膀胱上下径(mm):膀胱容积(mm3):尿量(mL):膀胱造瘘术:□是 □否膀胱内残渣/尿管堵塞:□是 □否三、 肺部超声指导胸肺物理治疗A线:□是 □否B线:□是 □否胸腔积液(mL):胸腔穿刺引流:□是 □否碎片征:□是 □否四、超声食管胃肠道评估胃管通过食道进入胃内:□是 □否胃残余量(mL):出血量(mL):十二指肠营养管置管:□是 □否五、重症颅脑外伤行超声瞳孔监测瞳孔内径(mm):存在对光反射:□是 □否六、其他超声指导护理措施下肢静脉血栓:□是 □否肺栓塞:□是 □否心脏情况:气管插管:□是 □否体外膜肺氧合建立:□是 □否□管床护士/□上级护士/□护士长:核查日期: 年 月 日

1.4 观察指标 (1)中心静脉通路不良事件发生率。比较2组中心静脉通路敷料卷边、穿刺口渗血/渗液、非计划性脱管、导管相关血流感染、导管堵塞等不良事件发生率。(2)肺部并发症及ICU住院指标。比较2组肺实质病变、肺不张病变、肺部感染等并发症发生率及机械通气时间和ICU住院时间。(3)肺功能指标。使用肺功能检测仪检测2组患者FVC、FEV1、FVC/FEV1水平。(4)心功能指标。使用心脏彩色多普勒超声检测2组患者LVEF、LVEDD、LVESD水平。(5)护理满意度。使用我院自行设计的调查表评估患者满意度,内容包括患者入院服务感受、质量、人员仪表、态度等10个项目,出院前评估,共100分。该量表信度为0.875,效度为0.899。依据分数分为不满意(<60分)、一般满意(60～85分)、满意(>85分)三个等级。

2 结果

2.1 2组患者中心静脉通路不良事件发生率比较 观察组敷料卷边、穿刺口渗血/渗液、非计划性脱管、导管相关血流感染、导管堵塞发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中心静脉通路不良事件发生率比较 (n=60)

2.2 2组患者肺部并发症发生率及ICU住院指标比较 观察组肺实质病变、肺不张、肺部感染发生率均低于对照组,机械通气时间和ICU住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肺部并发症发生率及ICU住院指标比较 (n=60)

2.3 2组患者肺功能指标比较 干预后,观察组FVC、FEV1、FVC/FEV1水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺功能指标比较

2.4 2组患者心功能指标比较 干预后,观察组LVEF水平高于对照组, LVEDD、LVESD水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者心功能指标比较

2.5 2组患者护理满意度比较 观察组的护理总满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

近年来,重症监护超声已广泛用于危重病人的临床治疗中,可借助快速评估系统为医护人员制定诊疗方案提供依据[7]。本研究成立重症监护超声团队,通过专业、系统的培训,完善和加强超声临床应用的床边实施措施,发挥同质化作用。考虑到常规临床干预中手写记录的不足,本研究采用超声指导护理核查清单,简洁详细,可指导护士进行规范化评价和维护,具有较好的临床实用性[8-9]。同时,清单的评估与维护有助于提高危重患者评估与临床护理维护过程的一致性,具有更好的临床应用价值[10]。本研究建立了超声指导护理核查清单,并对其应用效果进行了探讨,以期为今后临床治疗提供指导。

本研究结果显示,观察组患者敷料卷边、穿刺口渗血/渗液、非计划性脱管、导管相关血流感染、导管堵塞发生率及肺部并发症发生率均降低,机械通气时间和ICU住院时间均缩短,且心肺功能和护理满意度均改善。分析原因,首先观察组采用超声直视定位穿刺靶血管,可有效提高穿刺成功率,减少穿刺口渗血/渗液、导管相关血流感染、导管堵塞的发生,减少患者不必要的痛苦,提高患者满意度,这与杨犇等[11]和苏靖心等[12]针对超声引导的相关研究结果相似。同时观察组采用超声评估残余尿量,以确定是否实施置管,并根据准确的尿潴留和尿管堵塞情况导尿,通过更换尿管、冲洗膀胱而有效缓解患者排尿困难、腹痛、尿频、尿急、排尿不畅等症状,减少非计划性脱管的发生[13-14]。其次,超声检查可判断肺部疾病患者是否有肺水或胸腔积液,确定痰液集中的肺段具体位置,从而提供方向性指导,加强胸肺物理治疗,指导纤维支气管镜吸痰的实施,提高胸肺物理治疗效果,减少导管相关血流感染、导管堵塞的发生,既往曹佳颖等[15]和刘士源等[16]也指出,高频超声引导下胸腔积液置管引流对于预防临床感染有积极作用。同时,超声引导胸椎穿刺引流可实现直视穿刺,避免穿刺造成肺损伤和气胸,保证临床治疗安全,保护患者心肺功能[17]。因此观察组干预后肺实质病变、肺不张、肺部感染发生率低于对照组,肺功能优于对照组。超声还可监测患者瞳孔,预防外伤性脑损伤患者的脑疝,监测外伤性出血患者的出血量,为危重患者的抢救、治疗和护理提供客观依据,促进患者康复,缩短机械通气时间和ICU住院时间[18-19]。超声指导的完成,护理人员需填写检查表,表中各项目内容可帮助规范检查流程,避免关键步骤和注意事项的遗漏,提高护理流程的标准化和同质化,促进危重病人康复,对患者心肺功能恢复有积极作用[20]。

综上所述,超声指导核查清单干预可减少危重症患者中心静脉通路不良事件和肺部并发症的发生率,缩短机械通气和ICU住院时间,改善心肺功能,提高护理满意度。