上海市家庭医生签约服务的机遇与挑战

苏丽娜，万和平，何碧玉，孙欣然，张雪艳

家庭医生签约服务是一项家庭医生与社区居民签订服务协议，建立契约式医患关系的服务模式。实行家庭医生签约服务对合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面有积极作用。2016 年国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序[1]。上海市作为全国率先试点推行家庭医生签约服务的地区，经多年的发展，签约服务制度日趋完善，已进入关注提质增效的新阶段。本文旨在了解上海市家庭医生签约服务工作的开展现状，通过SWOT 矩阵分析家庭医生签约服务发展面临的机遇与挑战，提出相应的战略对策及建议，促进家庭医生签约服务持续发展。

1 上海市家庭医生签约服务的开展现况

上海市自2015 年启动以家庭医生制度为基础的新一轮社区卫生服务综合改革以来，大力推行“1+1+1”医疗机构组合签约模式。为有效激励家庭医生开展签约服务，上海市出台了签约服务费政策，明确签约服务按照10 元/人月的标准安排资金。截至2022 年底，上海市常住人口的家庭医生签约率为37.0%、重点人群签约率为78.3%、签约社区就诊率为44.8%、组合内就诊率为71.4%，均比2021 年度有所增加；签约居民覆盖率和对家庭医生服务获得感明显提升，但距离“2025 年本市常住居民签约覆盖率达到45%以上，重点人群覆盖率达到80%以上”的工作要求还有一定差距。

1.1 家庭医生签约服务面临的优势（Strength）

1.1.1 基层卫生网络健全

目前，上海市共有249 家社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务。社区卫生服务中心服务的范围广，居民就医可及性更高。本市基层医疗服务体系经过多年发展日趋完善，服务项目和服务内容不断丰富，服务质量不断提升；居民对社区卫生服务的认可度和利用度逐渐提高；基层卫生网络的服务能力显著增强，所发挥的作用越来越大。

1.1.2 人才队伍不断壮大

家庭医生人才队伍建设是实现分级诊疗的关键因素，也是为居民提供优质服务的重要保障。目前本市拥有6 千多名家庭医生，广泛分布在全市各个地区，通过团队服务模式，与家庭医生助理、公卫医师、护士以及康复医师等协同合作提供全方位服务。此外，“5+3”规培的实行在源头上保证了家庭医生新鲜血液的持续补充[2]，每年开展的家庭医生岗位能力培训也有效地提高了家庭医生的诊疗水平。

1.1.3 信息化支撑不断强化

上海市通过社区综改平台对全市家庭医生的签约服务数据进行实时监控，对服务结果定期进行市、区两级质控。同时，基于家庭医生对签约居民医保费用管理的职责定位，社区卫生服务中心积极采用“家庭医生费用管理决策系统”为家庭医生赋能减负，对不合理就诊行为及时干预，有效控制医疗费用的不合理增长。

1.2 家庭医生签约服务面临的劣势（Weakness）

1.2.1 人才保障力度不足

近年来，上海市基层医疗机构的力量不断增强。2010—2020 年度在社区卫生服务中心执业的卫生技术人员数从24 468 人增加至32 247 人，增幅为31.79%。但机构内的编制数量未大幅提升，人员部分流失。相关研究显示，社区卫生服务中心人员流失很大程度在于无法进编[3]。此外，公立医疗机构内医务人员的薪资待遇与职称等级挂钩，而随着家庭医生数量的不断增加，社区卫生服务机构的高级职称名额相对不足，导致职称晋升压力较大，不利于家庭医生团队的稳定性和合作积极性。

1.2.2 服务积极性有待提高

原全科医生引入家庭医生工作模式后，工作量明显增加，精力严重不足。目前，家庭医生团队虽基本都能完成签约率指标，但对于后期如何开展高质量的健康管理服务仍处于摸索阶段。不过，势必要求家庭医生投入更多的时间和精力，且我国居民传统的就医观念为“重治疗、轻预防”，对于健康管理观念淡薄[4]，开展健康管理服务的难度较大。签约服务考核经费在家庭医生收入中占比仍比较低，无法使家庭医生全身心投入到签约服务工作中，影响了其从事签约服务工作的积极性。

1.2.3 诊疗设备及服务功能不全

由于过去体制内的补偿机制不到位、医疗保障不健全等原因，社区卫生服务中心在资金筹集、资源和设备的配置和利用方面较困难，机构内的诊疗设备配备不足，不能满足自身发展的需要。居民到社区卫生服务中心首诊后，若需要进行检查往往还需自行前往上级医疗机构，不利于提升居民的首诊率和对家庭医生服务的信心。

1.3 家庭医生签约服务面临的机遇（Opportunity）

1.3.1 “健康中国”战略提供的机遇

为应对当前社会发展的需求，中国实施了“健康中国”战略，旨在为人民群众提供全方位、全生命周期的健康服务。其中，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设、提升基层医疗卫生机构服务能力是重要的一部分[5]。《“健康上海2030”规划纲要》也明确提出要建立以家庭医生为基础的分级诊疗体系，到2030 年形成成熟的分级诊疗制度，使家庭医生成为居民健康和卫生经费的“守门人”[6]。

1.3.2 老龄化社会卫生服务需求的增加

随着医疗技术的提高和生活水平的改善，2020年上海市户籍人口的人均期望寿命已达到83.67岁（男性为81.24 岁，女性为86.20 岁）；60 岁以上老年人口数为532.41 万人，占全市户籍人口的36.08%。按国际标准60 岁以上老年人口占人口总数的10%即为老龄化社会的校准，上海市已步入老龄化社会。老年人群的慢性病患病率高、病程长，对家庭医生开展健康管理服务的需求高，且在当今传染病流行、环境安全、食品安全等公共卫生问题日益突出的环境下，老年人群的医疗卫生服务需求日益增多，寻求家庭医生健康管理服务的意愿增强。

1.3.3 相关配套政策逐步完善

近年来为推进家庭医生签约服务的高质量发展，上海市陆续出台多项配套政策，如《本市家庭医生签约服务费实施细则》《上海市家庭医生签约服务规范》、《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》等，在资金投入、人才培养、规范服务等方面予以指导和支持。此外，依托“上海市卫生热线12320”开通了家庭医生服务专线，为居民提供政策咨询、签约申请、服务对接等服务，既优化了签约服务流程，又便于对家庭医生服务进行质控。

1.4 家庭医生签约服务面临的威胁（Threat）

1.4.1 机构间协同机制不健全

随着新医改的不断推进，二、三级公立医院“以药养医”机制逐步破除，但政府的补偿机制尚不健全，仍需大量的门诊服务维持其正常运营，而支持家庭医生签约服务，引导居民社区就诊会减少其病源和收入，双方存在一定的利益冲突[7]。现阶段家庭医生可支配的上级专家号源、床位资源有限，且患者下转过程中存在诊疗过程信息推送不及时等问题，都在一定程度上制约了双向转诊的实现[8]。

1.4.2 互联网医疗冲击家庭医生服务

为使群众足不出户享受医疗服务，特别是满足行动不便患者的就医需求，上海市各级医疗机构相继开展了互联网医疗服务，即以互联网为载体和技术手段，在线进行健康咨询、远程会诊等多种形式的健康医疗服务，且计划将其陆续纳入医保支付范围，同时鼓励定点医药机构提供线上购药服务。签约家庭医生所享有的便利购药服务、健康咨询服务一定程度上被替代，会对居民签约的积极性有一定影响。

1.4.3 医保费用管理困难

家庭医生服务是基于自愿原则与居民签订协议，并不限制居民的就医自由，即签约后仍可自行到上级医疗机构就诊。居民的卫生费用支出大部分发生在上级医院，而家庭医生作为医保费用“守门人”，对发生在上级医疗机构的诊疗行为无法干预。由于各区域信息系统联通障碍，家庭医生无法及时获得跨区域发生的医疗费用信息，费用管理难度较大。

2 小结

立足家庭医生签约服务政策目标，结合当前工作面临的主要障碍，应首先规范家庭医生服务，增强社区机构的服务能力和完善服务功能，满足居民多样化的健康服务需求。在此基础上逐步完善外部政策支撑，包括协调各级医疗机构共同推进分级诊疗、协同医保进行政策创新、增强家庭医生激励等。

2.1 结合规范要求，进一步做实签约服务

结合国家和本市出台的各项政策规范，进一步做实签约服务。规范签约和服务流程，做到签约、续约、解约和变更过程留痕可溯。家庭医生作为签约居民电子健康档案管理的责任主体，做好对健康档案的及时更新，并基于居民电子健康档案实施个体健康评估，提供多层次的健康管理服务，逐步实现从“管疾病”到“管健康”的服务模式转变。

2.2 增强社区卫生服务机构的医疗服务能力

社区卫生服务中心的人事政策应向家庭医生岗位倾斜，根据服务内容、服务人口和服务数量动态调整人员的编制数量和职称评定名额，为家庭医生的晋升和培训提供支持，稳固并提升家庭医生工作的积极性[9]。政府应保障对社区卫生机构的资金投入，引进各种必备的医疗检查设备，为家庭医生开展的各类服务提供技术保障和设备支持。要根据当地的经济水平和服务需求，拓展服务范围和内涵，积极培养儿科等相关专业人员；依据居民需求开设各类诊疗科室，实现基层卫生服务的多元化发展。

2.3 统筹协调各级医疗机构，助力分级诊疗和费用管理

政策设计应平衡各级医疗机构间的利益关系，通过差异化功能定位，建立医疗机构的分工协作机制。畅通上下转诊机制，形成科学合理的分级诊疗模式。引导家庭医生利用信息化手段进行医保费用管理，针对医保费用的异常的情况及时干预。加快探索医保费用“按人头总额预付”，即将医保费用按人头定额拨付至社区卫生服务中心，由家庭医生进行管理，提升费用的管理效果[10]。

2.4 增强家庭医生激励，优化服务方式

继续推进本市家庭医生签约服务费政策，完善考核指标，提升服务费的分配效率。此外，应通过各种渠道对家庭医生进行形象宣传，提升家庭医生的社会地位和职业荣誉感，巩固家庭医生的执业信心。社区卫生服务中心应积极通过网络的方式开展家庭医生签约和服务，对居民的签约申请和健康咨询及时应答，提升签约感受度[11]。线下门诊打造舒适的就医环境，简化就医流程，加强对患者的人文关怀也对提升居民的就诊体验有积极意义。