重症监护后综合征患者的干预研究进展

刘小会，高绘明，钟明利，李丽，李丝静，辜甜田，胡汝均，，

（1.遵义医科大学附属医院a.重症医学科；b.护理部，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563000）

重症监护后综合征是一个概括性的术语， 而不是一种实际的综合征，患者的临床表现、持续时间及严重程度都存在着很大的异质性[1]。 国外学者提出，ICU 治疗期间，由多学科团队主导开展的包括每日唤醒、呼吸同步、谵妄监测、早期活动、过渡期管理及书写ICU 日记等系列早期干预， 有助于预防重症监护后综合征的发生[2]。 但不同ICU 之间的早期预防差异较大，如：早期活动的方案及实施流程、肌力的评估、谵妄的管理等无统一标准，ICU 内的早期干预未延续至病房与社区， 预防与康复未有效衔接。与ICU 内的干预相比，患者在普通病房、家庭/社区阶段的干预较少，对转出患者进行症状筛查， 阳性者进行多学科团队康复管理有利于防止症状加重[3]；国外学者尝试设立ICU 恢复小组为患者提供情感支持和同伴支持， 改善自我健康管理行为和社会关系，提升幸福感[4]。 以上研究均未开展高质量随机对照试验验证其有效性。 改善ICU 幸存者的结局应该作为公共卫生的优先事项，患者得到ICU 后康复、护理和评价的机会仍存在差异[5-6]，ICU 后护理的理想模式和最佳方式尚不清楚。 基于此，笔者从重症监护后综合征干预的实施者、对象、时间和场所、内容、效果进行综述，报道如下。

1 重症监护后综合征疾病负担

确定重症监护后综合征发生率， 能够为分配康复资源和重症监护室后续服务提供证据支持， 但其患病率因研究人群、随访期长短、使用的评估工具及临界值而异。 研究显示，脓毒症患者出院后3、6、12个月时， 重症监护后综合征的发病率分别为70%、60%和35%[7]； 院外心脏骤停患者出院后3 个月认知、 心理及生理障碍发病率分别为25%、13%和37%[8]； 烧伤患者重症监护后综合征发生率为66%，其中60%以上的患者同时存在2 个或3 个维度的障碍，比一般ICU 患者更高发[9]。 此外，在其他综合ICU 患者中，重症监护后综合征发生率高达53.60%～61.63%[10-11]。ICU 经历会引起一系列长期、多方面的不良结局，这些后果可能逐渐导致患者持久失能、生活质量下降、工作中断或失业，以及医疗资源利用和费用增加。 对于患者、家属和医疗团队成员，这些后果各不相同。研究指出，重症监护后综合征患者出院1 年后仍无法回到工作岗位， 且在日常活动中需要他人帮助，出院后需要应对经济困境（包括收入减少以及难以支付医药费用）[3]。 因此，重症监护后综合征带来的沉重的疾病负担和社会负担不容忽视。

2 重症监护后综合征干预研究进展

2.1 干预参与者

2.1.1 干预实施者

2.1.1.1 由利益相关者组成的多学科团队 是重症监护后综合征干预管理的主要实施者，包括ICU 医生和护士、心理咨询师、物理治疗师（康复护士）、患者家属等，共同提供照护措施。Daniels 等[12]通过在医院和当地社区张贴传单来确定利益相关者，定性分析确定与重症监护后综合征高风险患者生活质量下降相关的障碍后，进行视频教育，发放纸质和在线教育和治疗材料，以及在线和面对面的教育和治疗支持小组，改善了患者出院后的生活质量。 除此之外，国内学者[13]还提出基于家庭视角的利益相关者，包括家庭医师、医护患沟通者（医护决策者）、探视者、留守老人管理者、家庭照顾者，分析不同利益相关者角色及分工特征。

2.1.1.2 全科医生（general practitioners, GPs） 是重症监护后综合征社区管理的主要参与者。 全科医生能够及时识别重症监护后综合征患者，帮助患者理解疾病从而改善患者结局[14]。 中国政府在2023 年提出要建立以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式， 提供综合连续的公共卫生、基本医疗和健康管理服务[15]。 因此，未来几年， 符合我国国情的由全科医生主导的结构化ICU 后护理路径值得关注。

2.1.1.3 药剂师 ICU 幸存者在出院后经常面临复杂的药物变化，Meta 分析研究表明药剂师纳入多学科ICU 团队可改善患者预后，缩短ICU 住院时间[16]。 除此之外， 精神科医生对改善患者创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder,PTSD）有独特的优势[17]。 以上研究的结局指标评估工具均不同， 但都改善了重症监护后综合征患者的结局，未来在构建干预管理方案时，应根据医院的人力、物力等选择相应的实施者。

2.1.2 干预对象 多数研究只将ICU 患者作为接受者，也有个别研究对患者和家属一起实施干预[18]，更多研究则是将家属作为干预对象[12-13]。 家属作为ICU患者的医疗决策者和主要照顾者，有发生家属重症监护后综合征 （post-intensive care syndrome-family,PICS-F）的风险，其生理和心理状态同样需要受到医护人员的关注。 邓露茜等[18]对患者及其照护者同时实施以家庭为中心的共享决策，不仅改善了患者的多维功能状态，同时减轻了家属的照护负担。 检索发现没有研究量化家属重症监护后综合征对患者重症监护后综合征的影响，且ICU 经历对患者及家属来说都是创伤性体验，因此，未来的研究可以将患者和家属配对，同时干预更能够保障患者的远期生活质量。

2.2 干预时间 国内对于重症监护后综合征患者的具体干预时间，目前没有统一的标准，多数研究在ICU 阶段进行。 2008 年，Denehy 等[19]提出ICU 转出患者应实施全程康复管理；2009 年英国国家卫生与保健研究所 （National instituate for Health and Care Excellence，NICE）指南从危重患者ICU 治疗期、病房期及社区期3 个阶段提出了全程预防康复策略[20]；2012 年SCCM 针对重症监护后综合征的院内和社区康复召开了全球会议， 提出重症监护后综合征的防治应包含ICU 期间、病房内及出院后3 个时间段的全程管理[21]；2014 年NICE 对指南进行更新，保持2009 年推荐意见[22]，但是NICE 指南的执行情况并不满意[5]；2021 年，国内何敏等[13]根据利益相关者访谈结果， 整合出重症监护后综合征全程管理模式，将患者预防、治疗、康复和健康管理贯穿ICU 住院、普通专科住院及回归社区/家庭3 个阶段，实现对患者一体化全程管理。2023 年，Liu 等[23]提出将重症监护后综合征风险预警信息系统与基于“ICU-普通病房-家庭/社区”的重症监护后综合征全程照护模式相结合，探索更精准的全周期健康管理模式。 随着中国卫生事业的发展，未来几年，是推进健康中国建设的重要战略机遇期，全周期、全过程健康服务模式将逐步推进，符合我国国情的集ICU、 病房及出院后3 个时间段的ICU转出患者全程健康服务模式值得关注。

对于具体的干预时间节点， 需要根据干预内容进行界定。 指南指出[24]，危重患者的早期活动应在入院后72 h 内进行，并根据患者耐受情况选择最佳频率和方式实施结构化、跨专业的早期活动；对于ICU后随访，应在出院后2～4 周进行，并定期重复，至少在住院康复结束后6～12 个月持续评估患者[23-24]。 另外，心理干预、认知干预等没有统一的时间节点及有效时长，值得进一步探索。

2.3 干预场所 重症监护后综合征的干预需要多学科多阶段康复途径实现，从ICU、普通病房到门诊诊所、社区和住所，根据患者的病情变化选择不同的干预场所。 （1）ICU[2]：是实施干预措施最多的场所，作为疾病发生的初始阶段，ICU 内的干预效果对ICU 后的恢复奠定了基础。 （2）普通病房[4]：能够衔接ICU内干预效果，使患者从ICU 平稳过渡出院。 （3）家庭/社区[25-26]：是患者出院后接受照护的主要场所。 （4）多学科门诊诊所： 是医生或护士主导的多学科团队参与的ICU 后随访形式。 重症监护后综合征后续恢复涉及多部门、多行业、多学科的参与，要适应每个患者及其家庭的具体需求，同时多学科、多维度的诊断和治疗方法保证了对治疗和随访的全面性。 包括ICU 门诊[27-28]、重症监护病房后康复诊所 （post-intensive care unit recovery clinics, PIRC）[29]，能够满足出院患者多元化的需求，提升患者满意度。 另外，远程医疗也是患者随访的另一种选择，国外学者开发了虚拟重症监护后综合征诊所（covid-19 virtual post-intensive care syndrome clinic, COV-PICS）[30]，能够不受距离限制为患者提供护理。 总的来说，重症监护后综合征患者的干预存在重院内、轻院外的情况，且多学科门诊诊所的实际模式定义较松散，构成诊所的专业人员、患者资格、随访时间和持续时间以及专家转诊标准方面差异很大。 未来可以考虑将重症监护后综合征患者的管理路径标准化，优化医疗资源，降低再入院率，提高患者自我护理能力。

2.4 干预内容

2.4.1 实施康复运动计划 患者转出至普通病房后难以维持ICU 内的早期活动成效，继而影响患者的后续恢复[31]。 患者转至病房后立即启动康复计划，包括呼吸训练技术、肌肉拉伸技术、运动疗法及阻力训练等，能增强肢体和呼吸肌的力量，缩短谵妄和机械通气的持续时间，并缩短ICU 住院时长和住院费用（降低约25%）[32]。 随机对照试验证明[33]，为重症出院患者实施为期6 周，每周2 次的康复计划（包括心肺功能锻炼、平衡锻炼和力量锻炼）可显著改善患者出院后12 个月时的焦虑水平和平衡能力。 此外，康复计划延续至家庭/社区阶段也同样重要。 研究证明[26]，延续至家庭的康复计划使71.4%的患者回归工作岗位，但基于门诊的康复计划完成率仅41%，所以家庭/社区康复计划的延续形式有待探究。 总的来说，实施运动康复计划对患者有效，国内也在普及早期活动及康复计划的益处，但对于延续至普通病房、家庭/社区的功能锻炼，干预的方法和形式未达成共识，对最佳干预时机、时长等没有规范和统一，效果评价指标不同，有待进一步研究。

2.4.2 认知干预 重症疾病和救治过程容易对患者造成强烈的精神刺激，缓解后常常出现回避和麻木、警觉性增高等PTSD 表现。PTSD 通常具有迁延和反复发作的特点，许多患者可能转为慢性病程，终生不愈。 这些影响可能发展为终身焦虑和抑郁等心理障碍，对患者的心理健康产生严重影响。通过早期心理评估，可以对PTSD 高危人群进行筛选，并提供有针对性的心理急救，减缓患者向PTSD 进展的趋势。 对于PTSD 患者，常用的治疗方法包括常规认知行为治疗、计算机认知训练[34]、虚拟现实认知刺激[35]等心理疗法。但是，目前重症患者认知损伤的机制仍不明确，临床应该在保证患者安全的情况下积极尝试，预防患者发生认知障碍或在认知障碍发生后及早采取相应干预措施，以改善患者转出ICU、出院后的身体康复。

2.4.3 数字化护理 现代信息技术经过高速发展，延伸出大数据、人工智能和移动互联网等新兴技术领域，其在医学领域中的应用途径不断被拓宽。 虚拟现实（Virtual Reality, VR）技术是指基于计算机技术创造的沉浸式、多感官、以观众为中心的实时交互式环境[36]。 Vlake 等[37]借助虚拟现实技术，将患者在ICU 期间所经历的操作（例如气管插管、气管切开术等）、看到的仪器（例如药物泵、呼吸机）、ICU 环境及ICU 医护团队、隔离措施和防护装备等6 个场景通过虚拟形式重现，通过佩戴头戴式眼镜以进入沉浸式虚拟环境，并通过观看屏幕中的虚拟环境及动画图像进行环境交互，在患者转入ICU 前或转至普通病房后向患者展示，增强患者现实记忆，从而减轻患者焦虑、抑郁及PTSD 等症状，提高患者生活质量。除了对心理功能的改善外，利用虚拟现实进行引导性被动观察、选择性注意训练和工作记忆练习对认知功能也有一定的影响[35]。 除虚拟现实外，远程康复及随访也较多的应用于重症监护后综合征患者中。 Turan 等[38]设计了1 项由物理治疗师远程监督的康复计划，为期30 d，每周3 d，持续10 周，该计划通过患者安全远程医疗门户进行，患者和物理治疗师能够相互看到和交谈，相较于常规康复来说，不仅解决了人力、物力以及距离的问题，患者的参与度也有较大的提升。 另外，其他远程康复技术例如多模态生物反馈、智能机器人康复系统、神经认知康复平台（Early Neurocognitive Rehabilitation in Intensive Care,ENRIC） 等也显著恢复了患者的感觉运动功能[39-42]。 此外，我国华西医院学者Liu 等[43]开发了ICU 后综合征随访系统，减少了人力资源的投入，提高了康复指导的针对性。 综上所述，信息技术和健康管理协同发展，逐步以更加高效的方式促进个人健康。 未来应该推动健康医疗大数据、医疗健康人工智能等落地发展，同时健全法律法规，确保健康信息技术得到科学、有效的应用。

2.4.4 ICU 后随访 重症监护后综合征患者最佳随访方案仍不明确， 由于重症监护后综合征患者症状和体征会持续存在， 大多数患者需要数月至数年的照护，具体间隔需要根据患者的需求而定，且重症监护后综合征患者的随访需要多学科团队的实施。 英国国家临床卓越研究所 （National Instituate for Health and Care Excellence,NICE）[22]建议，所有ICU入院时间超过4 d 的患者应在重症监护室出院后2～3 个月进行复查。随访方式包括面对面随访、电话随访、门诊随访及远程随访等，其中门诊以ICU 后诊所为主。 ICU 后门诊旨在帮助患者得到更好的康复， 医护人员可采用评估工具对ICU 转出患者进行重症监护后综合征症状的评估，鼓励患者做好自我监控[28]。 在国外，ICU 后门诊已得到较好的发展，在提高患者的康复疗效、降低重症监护后综合征发生率方面已经取得了一定的成效[44]。 国内少见开展ICU 后门诊的相关报道，关注度不高，且在开展的医院也存在收费不明确等问题[28]，未来应该根据政策规范及医院需求设立和改进ICU 后门诊，拓宽护士的工作范围和服务领域，根据随访偏好和需求针对性制定随访内容，满足患者多元化的康复需求，更好地发挥社会及经济效益。

2.4.5 其他干预 （1）营养支持作为危重症管理的另一项重要基础治疗， 对预防ICU-AW 十分重要。足够的热量和蛋白质摄入是肌肉合成的重要条件，充足的蛋白质和总能量供给可以减少身体损伤，但仅仅依靠营养支持并不能减少重症监护后综合征。危重病人不但需要营养支持治疗， 还需要结合适当的运动和康复才有利于肌肉的合成。 （2）优化ICU环境，促进患者声光感知熟悉ICU 环境；限制引起恶性刺激的环境干扰因素， 以及营造放松舒适的治疗氛围。 白天开窗，保持患者的空间和时间感，降低幻觉、躁动、谵妄的风险；优化护理，倡导家庭参与患者的照护； 帮助患者适应ICU 环境， 设置日历，闹钟， 对听力和视力障碍患者应允许其使用助听器和眼镜[45]，都有利于改善患者重症监护后综合征症状。（3）在ICU 阶段进行日记写作，转出后阅读也有利于降低患者焦虑、抑郁水平，但目前研究未证明阅读日记的最佳时间以及与医疗保健专业人员撰写的日记相比，家庭撰写的日记是否有不同的影响。

2.5 干预效果评价 重症监护后综合征患者干预管理的效果评价指标多样化，其中重症监护后综合征发生率、生活质量、ICU 住院时长、ICU 再入院率、患者和家庭满意度、机械通气时间等是最常用的效果评价指标。 除量性评价指标外，也有研究通过质性访谈确定患者参与干预的体验和感受[8，32]。 但是目前对重症监护后综合征的诊断没有统一的标准[6]，国内外学者也开发并验证了较多的评估工具，但是目前没有研究验证具体哪种工具或哪些评估工具组合，以及评估时机对于检测、报告和评价危重患者的重症监护后综合征不同症状最有效、可靠和可行。 且对于评估重症监护后综合征患病率的研究，如果未能认识到失访的幸存者与评估的幸存者具有不同程度的损伤， 且没有报告研究对象未参与每个阶段的原因， 则存在生存偏倚风险。此外，也有研究报道了家属重症监护后综合征发生率[27]、PTSD 发生率[4]、医疗成本[32]、全因死亡率[25，27]、照护者负担水平[27]、自我管理行为[8]、机械通气时长[3，28]、干预依从性[28]、肌力评分[3]等效果评价指标。

相关研究结果表明，重症监护后综合征患者干预管理能降低患者重症监护后综合征的发生率、改善了生活质量，能降低再入ICU 率及不良事件发生率、患者焦虑和抑郁程度、住院时间、谵妄发生率等[2，4，12，16，23，32-33，35-37]。重症监护后综合征患者干预管理的效果评价指标较多， 但缺乏对研究的过程性评价，如ICU 后随访完成情况、方案实施核查表等，是了解项目执行情况的重要手段。 后续研究可纳入过程评价，保证干预方案的覆盖率。 总之，有效、可靠和可行的结局指标对于推进和改善危重疾病幸存者结局的研究至关重要。

3 展望

改善ICU 幸存者的结局应该作为公共卫生的优先事项。重症监护后综合征患者发病率高，影响因素多且复杂，易导致患者疾病负担重、远期生活质量不理想。 未来ICU 患者的救治应从降低短期的死亡率向提升患者长期生活质量转变， 建议国内学者在进行重症监护后综合征评估和干预管理时立足我国实际情况，构建的管理方案包括ICU、病房、社区/家庭3 个阶段，根据患者各阶段特点，进行全程化健康服务管理， 避免碎片化干预， 将预防与康复并轨进行，以降低患者疾病负担，提高生活质量。其次，国内重症监护后综合征干预管理效果的结局指标较多，但缺乏对实施方案的过程性评价， 后续研究可借鉴国外经验纳入，以保证其效果。