护生伦理敏感性问卷的汉化及其在临床实习护生中的信效度检验

刘娜，边彩虹，杨晶慧，甘秀妮

（重庆医科大学附属第二医院 护理部，重庆 400010）

伦理敏感性是影响护理人员共情能力、 道德勇气、道德关怀的重要因素，也是影响护士职业认同感、职业获益感、伦理行为及临床决策的关键[1]。 护生作为护理队伍的后备力量，其伦理敏感性水平越高，医疗差错意识和差错报告意识越高、 伦理决策能力越强，影响护理队伍的整体伦理素质[2]。 因此，全面、系统评估护生伦理敏感性水平， 是进一步完善护理伦理教学模式、 全面提高护理团队专业素养的重要基础。目前国内相关研究起步较晚，且尚未有针对临床实习护生所编制的专用评估工具[3]。 Muramatsu 等[4]编制护生伦理敏感性问卷 （The Ethical Sensitivity Questionnaire for Nursing Students，ESQ-NS） 用以探究护生伦理敏感性现状，问卷内容简短，易于完成，是测量护生伦理敏感性的有效工具。 目前该问卷尚未在我国临床实习护生群体中进行信效度检验，故本研究旨在对护生伦理敏感性问卷进行汉化， 验证其信效度，以期为相关研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选取2021 年10月—2022 年4 月重庆市某三级甲等医院的临床实习护生为研究对象。纳入标准：（1）护理专业学生，包括全日制中专、 大专及本科学历；（2） 临床实习时间≥3 个月；（3）知情同意且自愿参与。 排除标准：中断实习者。 根据探索性因子分析法要求，样本量至少为问卷条目数量的5～10 倍；根据验证性因子分析法要求，样本量应≥200 例，并考虑10%的失访率[5]，最终共有效调查508 名实习护生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制， 包括年龄、性别、 就读学校、 是否学习过护理伦理或道德相关课程、 认为是否有必要在临床实习阶段开展护理伦理相关课程等。

1.2.2 护生伦理敏感性问卷 由Muramatsu 等[4]于2019 年编制护生伦理敏感性问卷用以评估日本护生伦理敏感性水平，包含尊重个人、公平分配和保护患者隐私3 个维度、13 项条目。 量表Cronbach α 系数为0.82。 采用Likert 4 级评分，总分为13～42 分，得分越高，代表护生伦理敏感性水平越高。

1.3 量表汉化与跨文化调试 取得原问卷作者Muramatsu 同意后， 采用Brislin 双向翻译法及专家咨询法对护生伦理敏感性问卷进行汉化。 （1）翻译：由2 名母语为汉语且精通英语的译者（护理学博士）分别独立将护生伦理敏感性问卷问卷翻译成中文，并由研究小组对2 份中文翻译版本进行比较讨论，讨论后整合形成翻译初稿A。 （2）回译：由2 名中英文较好且未见过原问卷的译者（护理学硕士）独立地将翻译初稿A 回译为英文，并经研究小组讨论后修订形成翻译初稿B。 研究小组共同讨论对原问卷和翻译初稿B 进行比较分析，初步形成中文版护生伦理敏感性问卷。 （3）跨文化调试：邀请5 名护理学专家（5 名副主任护师，其中2 名为硕士学历，3 名为本科学历，工作年限均＞15 年）组成专家小组。 研究小组对专家意见进行汇总讨论，形成预调查中文版护生伦理敏感性问卷。

1.4 资料收集 本研究利用问卷星网络平台编制并发布电子问卷。经护理部批准后，研究者对在院实习护生开展匿名形式调查。数据质量控制方法如下：（1）系统设置每个IP 地址仅可填写1 次，避免重复填写；（2）将研究目的、内容及知情同意设为必读项，参加者阅读并同意后方可开始填写问卷；（3）设置问卷中所有问题均为必答项， 全部填写完成后方可提交，避免数据缺失；（4）填写时间≤15 min，并剔除填写时间＜1 min 的问卷，以提高数据质量。 问卷填写完成后，由研究员审核填写结果，剔除有明显选项规律的问卷。 本研究共回收问卷510 份，有效问卷508份，有效回收率为99.6%。 本研究分2 阶段进行：（1）2021 年9 月在重庆市某三级甲等医院选取样本1（n=20）符合纳排标准的临床实习护生为对象进行预调查，请研究对象对问卷内容的可理解性、准确性、清晰性、 通俗性等提出建议；（2）2021 年10 月—2022 年4 月在重庆市某三级甲等医院选取样本2（n=510）参与调查研究，并进行条目分析及信效度检验。

1.5 量表的信效度检验

1.5.1 条目分析 （1）决断值法（critical ratio, CR）：将研究对象的问卷总得分进行排序， 将前27%和后27%分成2 组，并进行两独立样本t 检验；若条目差异具有统计学意义（P＜0.05）或CR＞3.00，表明其可鉴别不同受试者的反应程度。 （2）相关系数法：计算各条目与问卷总分间的Spearman 相关系数；若相关系数≥0.40 则表明条目与量表的相关性较强， 区分度较好。

1.5.2 信度检验 （1）内部一致性：常用Cronbach α系数进行评价，一般认为Cronbach α≥0.700 为可接受范围；（2）重测信度：选取20 名实习护生在完成首次评估后2 周再次进行评估， 并计算2 次评估得分间的积差相关系数，一般认为重测信度＞0.700 为可接受范围。

1.5.3 效度检验 （1）内容效度：邀请5 名专家采用Likert 4 级评分法评价问卷条目与护生伦理敏感性间的相关性，并计算内容效度指数（content validity index,CVI）， 包括条目水平的内容效度指数（The item level of CVI，I-CVI） 和量表水平的内容效度指数 （The scale level of CVI，S-CVI）； 一般认为ICVI≥0.780、S-CVI≥0.800 表示问卷具有良好的内容效度。（2）结构效度：随机将样本分为2 部分，采用主成分分析法和最大方差正交旋转法对208 例数据进行探索性因子分析， 采用极大似然法对300 例数据进行验证性因子分析； 一般认为条目在对应因子上的载荷量＞0.400，且累积方差贡献率需＞40.000%。1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0 和Amos 23.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，非正态分布的计量资料则用中位数（四分位数）描述；计数资料采用频数、百分率描述。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

1.7 伦理考虑 本研究通过重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审核（2021-045）。 所有研究对象均知情同意并自愿参加本研究。

2 结果

2.1 一般资料 508 名临床实习护生， 年龄为18～21 岁；其中女生445 名（87.6%），男生63 名（12.4%）；就读于本科院校72 名 （14.2%）， 大专院校231 名（45.5%），中专院校205 名（40.3%）；学习过护理伦理或道德相关课程475 名（93.5%），未学习过33 名（6.5%）；认为有必要在临床实习阶段开展护理伦理相关课程399 名（78.5%），无所谓74 名（14.6%），不需要35 名（6.9%）。

2.2 量表修订

2.2.1 条目修订 为保证问卷的适用性， 研究者结合5 名专家意见及预调查结果对问卷条目的表述进行修改。 具体如下：条目1“床周围放置栏杆以防患者跌倒” 修改为“病床周围安置护栏以防止患者坠床”。 条目5“将传感器垫放置在曾经在病房中跌倒的患者床旁”修改为“如果使用传感器垫，应该将其放置在有跌倒高风险的患者床旁”。 条目12“向多床病房的主管护士汇报你护理的一位患者的病情”修改为“向病房的责任护士汇报护理患者的病情”。 条目13“向病区的临床负责人汇报患者护理的详细情况” 修改为“向病区护士长汇报护理患者的详细情况”。经文化调适后形成的中文版护生伦理敏感性问卷包含3 个维度、13 项条目，与原问卷一致。

2.2.2 项目分析 将高分组、 低分组的条目得分进行比较分析，13 项条目CR 值介于11.206～31.968之间，均＞3.000，差异具有统计学意义（P＜0.001）。 所有条目与问卷总分的Spearman 相关系数绝对值为0.518～0.780，表明该问卷各条目均具有良好的鉴别度。 因此，经项目分析后，13 项条目全部保留。

2.2.3 信度分析 中文版护生伦理敏感性问卷的Cronbach α 系数为0.875， 各维度的Cronbach α 系数分为别0.757、0.864、0.755。 重测信度为0.865。 见表1。

表1 中文版护生伦理敏感性问卷的信度（n=508）

2.2.4 效度分析

2.2.4.1 内容效度 中文版护生伦理敏感性问卷的I-CVI 为0.800～1.000，S-CVI 为0.938。

2.2.4.2 结构效度 （1）探索性因子分析，本研究选取208 份问卷进行探索性因子分析。 结果显示，Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）=0.879，Bartlett 球形检验的近似χ2=3 037.110（P＜0.001），表示中文版护生伦理敏感性问卷的13 项条目间有共同因素存在，适合进行因素分析。 采用主成分分析法和最大方差正交旋转法提取3 个特征根＞1 的公因子后， 累积方差贡献率为64.519%，13 项条目的因子载荷均＞0.400（0.445～0.818）。 见表2。

表2 中文版护生伦理敏感性问卷的因子负荷矩阵（n=508）

（2）验证性因子分析 本研究对其余300 份问卷样本数据进行验证性因子分析， 初始拟合模型效果并不理想，基于理论和实践意义对其进行修正。因部分测量误差间、 条目间的修正指数（modification index, MI）较大，故以MI＞20 为标准，根据MI 的大小顺序依次选择对应路径逐个添加至模型中，对修正模型进行重新评估[6]。 最终拟合结果显示，各项拟合度指标均达到理想水平， 表示中文版护生伦理敏感性问卷的三因素模型具有良好的结构效度。 见表3。

表3 验证性因子分析模型修正前后各拟合结果比较（n=300）

3 讨论

3.1 中文版护生伦理敏感性问卷信度良好 内部一致性及重测信度检验是评估问卷或量表信度的最常用方法。 总体的Cronbach α≥0.800、 各维度Cronbach α≥0.700 表示其内部一致性良好；重测信度越高表示其稳定性越好。本研究中，中文版护生伦理敏感性问卷的Cronbach α 系数为0.875， 各维度的Cronbach α系数介于0.793～0.878 之间，重测信度为0.865，均较原问卷高。可能原因，本研究的调查对象均为在医院进行临床实习的护理专业学生， 其在经历实习后具有较好的伦理认知能力[7]，且大部分护生（93.5%）已学习过护理伦理或道德相关课程， 其伦理意识和伦理知识相对较好；其次，经跨文化调试及因子分析后，修订后形成的中文版问卷更适合我国文化背景，问卷具有更好的稳定性。由此可见，中文版护生伦理敏感性问卷可作为我国临床实习护生伦理敏感性的有效评估工具， 也可作为评估临床伦理教育效果的评价手段，为进一步完善实习护生伦理教育提供可靠途径。

3.2 中文版护生伦理敏感性问卷效度良好 内容效度旨在评估在特定语言及文化背景下， 量表实际测量内容与其所要测量内容间的相关性[8]。 本研究结果（I-CVI=0.800～1.000，S-CVI=0.938）表明中文版护生伦理敏感性问卷具有良好的内容效度， 提示问卷内容可体现护生伦理敏感性。因文化、样本及社会因素等差异， 不同样本人群及语言的问卷版本间存在差异，故需进行跨文化调试及因子分析[9]。 结构效度是评估量表效度的重要方法， 其中因子分析是探究量表结构效度的常用方法，目的在于探索量表的潜在结构并精简条目[10]。本研究共提取出3 个公因子，并根据归属于同一因子的条目的共性，将各因子分别重新命名为“维护患者安全”、“保护患者隐私”和“尊重个人”。与原问卷相比，虽具有相同的维度数及条目数，但各因子所含条目存在差异。可能原因在于文化背景及研究对象特点存在差异。13 项条目的因子载荷为0.445～0.818，3 个公因子的累积方差贡献率为64.519%。 在验证性因子分析中，由于存在条目的语义相似等原因导致相关误差， 故需根据理论和实践意义对初始拟合模型进行修正[9]。 结果显示，修正后的三因素拟合模型的各项拟合度指标均理想， 提示中文版护生伦理敏感性问卷具有良好的结构效度。

3.3 中文版护生伦理敏感性问卷的可靠性及科学性 在护理实践中，大多数护生都会遇到道德困境，且均面临将道德知识应用到临床实践环境中信心不足的挑战[11]，不仅影响患者优质护理效果[12]，甚至影响护生职业认可度和自我认知。研究证实，伦理敏感性是护理实践过程中极其关键的因素[13]，故准确评估和提高护生的伦理敏感性， 尤其是在临床实践阶段，是提高护理团队整体专业水平的重要前提[14]。 现有研究均使用护士伦理敏感性的相关评估工具来调查护生群体的伦理敏感性现状，但需指出的是，护士在专业自我概念、护理技能、沟通及灵活性等方面均明显优于护生[15]，故仍需使用针对性评估工具以更准确、 科学评估不同护理角色群体的伦理敏感性现状，以便探究不同角色群体的差异情况。护生伦理敏感性问卷是首个评估护生伦理敏感性的可靠工具[4]，具有易于填写，内部一致性较高等特点，故本研究在中国临床实习护生群体中验证中文版本具有良好的信效度， 构建了适合我国文化及医疗背景的临床实习护生伦理敏感性评估工具， 为进一步探究其相关因素以构建系统性、 标准化的护生伦理敏感性的评价体系提供科学依据。

4 局限性及未来研究方向

本研究存在一定局限性。 由于本研究采用方便抽样法，研究对象仅来源于1 所三级甲等医院，结果代表性有限， 建议未来研究进一步增加研究样本来源，进行多中心研究以招募更多具有代表性样本，进一步验证该问卷的适用性和代表性，并探究不同地区、学校、年级实习护生的伦理敏感性水平差异。 其次，本研究采用参加者自填问卷法开展调查，可能存在报告偏倚等潜在误差，故建议未来研究可增加临床带教师资、护理管理者等多角色的客观评价方法进行联合评估。