国内外ICU 后门诊发展现状及展望

胡梨萍，朱晓丽，赵媛，鲁玉苗，黄友鹏，阳晴，杨建飞，肖娟，陈宇

（1.大理大学a.护理学院；b.公共卫生学院，云南 大理 671000；2.自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000；3.大理大学第一附属医院a.内分泌科；b.重症医学科c.营养科；d.信息科，云南 大理 671000）

随着医学技术的飞速发展， 越来越多的患者在危重症中幸存下来。 据报道，超过50%～70%的ICU出院患者会出现重症监护后综合征 （post intensive care syndrome，PICS）中的至少一种问题，主要体现在生理功能、心理健康以及认知功能三方面，且严重影响患者的生存质量[1-4]。ICU 后门诊（post-intensive care unit follow-up clinics） 是对有ICU 住院经历的患者及家庭照护者提供个性化护理，防治ICU 后综合征，专业上支持其身体、心理及认知功能恢复的康复中心[5]。 为促进ICU 出院患者及家庭照护者的功能恢复，国内外研究者采取了多种措施，如鼓励患者主动参与PICS 的监测干预、ICU 日记及以ICU 护士为主导的门诊随访模式[6-16]等。虽然ICU 后门诊在国外开展较早，但发展还不成熟，目前国内ICU 后门诊的相关报道较少，仅有3 所医院对ICU 后门诊进行了实践报道，在接诊对象及内容方面存在局限性。本文就国内外ICU 后门诊发展现状进行综述及展望，为国内发展ICU 后门诊提供参考和借鉴。

1 ICU 后门诊国内发展现状

国内对于ICU 后门诊的开展相对滞后，目前通过文献查阅可以看到有3 家医院开展了相关工作，自2017 年至2019 年分别是首都医科大学附属朝阳医院[17]、东南大学附属中南医院[18]以及福建省立金山医院[19]其后未再有报道。 具体开展情况如下：

1.1 ICU 后门诊接诊对象 国内ICU 后门诊接诊对象范围相对较局限性。上述3 所医院中仅有1 所医院的接诊对象为ICU 出院患者及家庭照护者[18，20]，其余2 所医院的接诊对象分别为呼吸重症监护室出院患者[17]及ICU 血液净化的患者[19]。 除此之外，ICU住院时间≥3 d 也是国内ICU 后门诊接诊对象的纳入标准之一[17，18]。

1.2 ICU 后门诊资源配置 采用多学科团队模式似乎在国内外ICU 后门诊中已基本达成一致。 万娜等采用医护协作模式开设ICU 后门诊服务，该团队由具有副主任医师及以上职称的ICU 医生、累计工作10 年且具有良好沟通能力的ICU 专科护士、康复治疗师及心理咨询师等组成， 医生负责病史采集、体格检查及方案制定。护士负责量表评估、数据收集、方案指导及联络工作。 团队其余成员负责专科康复方案的制定与实施[17]。 除此以外，杨毅等将临床药师及营养师也纳入到了多学科团队中负责专科指导[18]。

1.3 ICU 后门诊接诊内容 万娜等报道的ICU 后门诊接诊流程可以分为4 个环节。第1 环节：评估患者， 出诊医生对患者进行躯体及肺部恢复情况的评估，出诊护士对患者进行运动能力、日常生活活动能力、生活质量及心理状况的评估。 第2 环节：康复方案指导，根据患者功能状态评估结果，由出诊护士为患者制定个性化的康复方案。 第3 环节：专科转诊，对于有明显专科功能障碍的患者， 由出诊护士联络相应专科进行后续的康复治疗。第4 环节：动态延续护理，建立联络平台，为患者提供专业、及时、全方位的延续服务[17]。 分别在患者出院后1、3、6 月及1 年进行电话随访和ICU 后门诊随访了解患者情况并进行康复指导， 经过2 年的实践，ICU 后门诊随访146 例患者，电话随访104 例，结果显示接受ICU 后门诊干预的患者较电话随访组再住院率及重返工作率有显著改善（P＜0.05），且99.54%患者认为ICU 后门诊对疾病康复有帮助[17]，患者生理、精神状态也得到有效缓解[18]。

2 ICU 后门诊国外开展现状

国外ICU 后门诊相对国内发展早，距今已有30多年，英国、美国、澳大利亚及斯堪的纳维亚半岛均有建立不同模式的ICU 后门诊。 由于目前国际上尚没有统一模式，各国之间ICU 后门诊的发展均有各自的特点。 1985 年，英国首先提出ICU 后门诊的概念，并在1989 年开设了ICU 后门诊[21]。 2009 年，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的指南建议，将医院是否设有ICU 后门诊设定为质量评价标准之一[22]。2011 年，美国建立了印第安纳大学医学中心的危重护理康复中心 （critical care recovery center，CCRC）[23]，2012 年， 建立了范德堡大学ICU康复中心(The ICU recovery center at Vanderbilt)[24]。2019 年，德国开设了第一家ICU 后门诊，旨在探索ICU 后门诊的可行性和潜在疗效， 以加强ICU 幸存者的后续护理[25]。2020 年，澳大利亚的1 项全国性调查显示，由于财政拮据，澳大利亚仅有2 个重症监护室运营ICU 后门诊[26]。 斯堪的纳维亚半岛（挪威、丹麦和瑞典） 确立了以护士为主导或多学科参与的4种随访模式的ICU 后门诊[27]。 具体开展如下：

2.1 ICU 后门诊接诊对象 国外目前对ICU 的接诊对象仍没有统一标准，为了ICU 后门诊受益群体最大化，一些研究者们将以下群体做为排除标准，包括出院后预计无法存活6 个月、心脏术后患者、患有严重精神疾病、 有酒精或药物滥用史以及无法进行正常沟通或者配合的患者[7，24-25]。 国外研究者与国内研究者们[17-18]一致的是以ICU 住院时间作为筛选接诊对象的条件，但时间筛选不统一，入住ICU 时间最常见的是3～5 d， 年龄≥18 岁、 机械通气时间持续＞24 h[6-7，24-25，28]也是作为最常见的筛选标准。 此外，有些医院将符合以下条件的患者作为接诊对象：序贯 器 官 衰 竭 （sequential organ failure assessment,SOFA）评分＞5 分、谵妄＞48 h、休克＞6 h、新发的器官功能障碍等[24-25]。 与普通门诊不同，ICU 后门诊除了关注ICU 幸存者身体、心理及认知功能的康复，也应关注家庭照护者的心理健康。据研究发现，超过75%的家庭成员也会出现重症监护后综合症-家庭（post-intensive care syndrome-family，PICS-f），大约1/3 需要进行精神科药物治疗[29]。他们可能会经历心理和情绪的困扰，包括睡眠不足、焦虑、压力以及对亲人健康和家庭财务的担忧[30-31]。 这不仅给ICU 幸存者的照护带来了挑战， 也增加了整个家庭的经济负担，因此也应将患者家庭照护者一同纳入ICU 后门 诊 进 行 评 估[20，32-34]，这 与 国 内 研 究 者 们[18，20]研 究 一致。

2.2 ICU 后门诊资源配置 由于ICU 患者出院后可能会存在不同方面、不同程度的功能障碍，因此在设置ICU 后门诊应为结构化、 多学科合作团队，包括重症医学科医生、重症医学科护士、呼吸治疗师、病案管理师、营养师、药剂师、康复治疗师、神经心理学家、社会工作者等[2，24-25，35]。范德堡康复中心团队成员由ICU 专科护士、药剂师、肺病重症监护医师、病例管理员和神经认知心理学家各1 名组成， 各成员之间共享患者信息，以形成协作治疗计划，ICU 专科护士在门诊随访时负责患者及家庭照护者的健康教育、营养评估、患者及家庭照护者日常生活活动独立性的评估等；药剂师负责药物指导；肺病重症监护医师则负责对患者进行肺部情况的评估， 并根据临床医生的建议， 与患者及家庭照护者一起制定康复计划；病例管理员负责在必要时跟进家庭保健服务；神经认知心理学家负责筛查患者及家庭照护者是否存在焦虑症、抑郁症和（或）创伤后应激障碍并进行治疗[24]。 有研究报道,营养师在住院期间和之后为ICU幸存者提供个性化的营养监测和干预是十分有必要的[36]。 社会工作者的参与能提高ICU 后门诊患者的就诊率[37]。

2.3 ICU 后门诊接诊内容

2.3.1 以患者为主导的服务模式

2.3.1.1 ICU 后综合征筛查 英国国家卫生与临床优化研究所建议在ICU 患者出院后2～3 个月对有康复需求的患者进行物理问题、 感官问题、 沟通问题、社会护理或设备需求、焦虑、抑郁症、创伤后应激相关症状、 行为和认知问题以及社会心理问题的功能评估[22]。 最新的1 项国际共识会议也指出，在ICU幸存者出院后2～4 周内开始进行蒙特利尔认知评估测试、医院焦虑和抑郁量表、事件量表的影响修订版（创伤后应激障碍）、步行6 min 和（或）欧洲五维健康量表（EuroQol-5D-5L）、一种与健康相关的生活质量指标（身体功能）方面的连续评估[38]。 由于目前没有统一模式，因此，在实际的ICU 后门诊实践中，随访时间最常见是出院后3 个月持续到12 个月，同时，对康复需求较高的患者及家庭照护者，可提高随访频次，以促进其各项功能的恢复[7-9，28，39]。

2.3.1.1.1 鼓励患者自我监测干预 Jones 等为ICU出院患者发放出院后需重点关注的ICU 后各种常见症状的小册子， 并在出院后6 周内每周进行3 次电话随访，强化患者康复手册的使用，并鼓励患者记日记，引导患者进行自我健康监测，并在出院后进行3 次电话访问以及在第8 周、 第6 个月进行门诊随访。 效果评价方面，在入院时、出院第8 周及第6 个月使用斯皮尔伯格的状态-特质焦虑量表进行评估，使用修订后的诺贝克社会支持调查问卷测量患者所感知的社会支持水平，在出院第8 周及第15 周采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD）记录患者焦虑、抑郁症状，在出院第8 周及第16 周采用事件影响量表 （Impact of Events Scale, IES） 进行创伤后应激综合征相关症状的评估，使用ICU 记忆工具评估患者入住ICU 前6 个月的记忆， 简明健康调查（36-Item Short-form Health Survey,SF-36）身体功能评分评估患者出院后第8 周及第6 个月对身体恢复情况，结果表明，患者的躯体功能有显著改善， 但焦虑和创伤后应激障碍水平没有明显差异，这可能与患者的主观能动性有关[8]。 与前者不同，Cuthbertson 等研究是在患者住院期间就开始并持续到出院后3 个月，并在出院后第3、第9个月由研究护士根据评估要求对患者物理康复治疗的依从性和进展进行评估，并在出院后12 个月对患者进行躯体、 心理及认知功能的效果评价， 结果表明， 该干预在改善重症监护出院后1 年内与健康相关的生活质量方面无效， 这可能与干预措施没有考虑到患者的疾病严重程度、 家庭照护者在康复过程中作用的复杂性以及干预的时机等有关[9]。

2.3.1.1.2 鼓励患者参与ICU 日记 ICU 日记主要记录患者进入ICU 住院期间发生的事情，包含入院原因和住院期间的日常活动的持续性叙述以及转出ICU 或出院的最后说明，主要作者为ICU 责任护士，有些重症病房也鼓励由患者自己参与[10-11]。1 项关于ICU 日记对患者及家庭照护者结局影响的系统评价和Meta 分析表明，ICU 日记可能会降低抑郁症的风险以及重症监护治疗对患者生活质量的负面影响，但对接受该干预的家庭照护者来看， 创伤后应激综合征、焦虑或抑郁的发生率没有差异[12]。这与Mcllroy等结论一致， 但他们认为ICU 日记可能会降低ICU患者家庭照护者创伤后应激障碍的发生[13]。最近的1项定性证据表明，ICU 日记是一种有希望的促进康复的叙事干预措施[40]。 基于不同的结论，目前尚未有研究证实ICU 日记是否会对患者造成伤害，尚还需要较大样本量和多中心试验来证实。

2.3.2 以医护人员为主导的服务模式 以护士为主导的ICU 后门诊随访在挪威重症监护室是十分常见形式， 包括向患者和家庭成员提供日记和咨询服务[14]。 Samuelson 等应用护士主导的重症监护延续护理方案，采用带有彩色照片的患者日记、病房访问、患者信息小册子、 重症监护出院后2～3 个月的随访咨询以及向ICU 工作人员的反馈5 个要点进行访问， 在2 个月的随访会诊后， 患者疼痛评分（visual analogue scale，VAS 评分）效果较好，具有可行性，由于需要的资源有限，患者满意度相对较高[15]。 这与Jónasdóttir等研究一致，认为以护士为主导的ICU 后门诊可能对患者的康复产生积极的影响[16]。最近的1项研究表明，以护士主导随访，患者在焦虑和抑郁方面的干预措施可能会在短期内降低这些疾病的发病率，但它们没有长期影响，应考虑多学科干预和多方面的方法[41]。 在1 项德国的问卷调查中显示，近乎一半的医疗保健受访者支持由重症监护医生担任ICU后门诊的主要负责人[42]。

2.3.3 以家庭为中心的服务模式 以家庭为中心的服务模式近年来被得到广泛关注，1 项护士主导的家庭干预改善成人重症监护环境中家庭结局的证据采用基础研究中， 混合方法系统评价对5 种类型的干预措施（教育和信息干预、家庭参与在ICU 护理中的应用、ICU 日记、与家庭成员的沟通、捆绑家庭干预）进行了分析，结果表明，在各种干预措施后，与护理相关的质量指标有所改善， 但关于该干预措施对家庭心理健康指标存在差异， 且相关研究报道较少[43]。 有研究报道，以家庭为中心的服务模式，可改善成人ICU 中以家庭为中心的结局，并可能对患者和医护人员有益[44]。 因此，有研究者们提出鼓励近亲参与到ICU 出院患者ICU 后门诊的随访活动中[33，45]。最近也有关于以家庭为中心的护理障碍的研究指出， 缺乏对实现以家庭为中心护理模式所需采取的措施的了解、与组织相关的障碍、个人障碍以及专业间的障碍是导致阻碍高质量家庭护理的因素[46]。

3 展望

随着ICU 救治率的上升，ICU 幸存者及家庭照护者对ICU 后功能康复的需求也有所增加， 虽然ICU 后门诊已开展30 余年，但发展仍然受到一些局限， 比如缺乏专业人员、ICU 后门诊理念的缺乏、患者高龄及居住距离以及缺乏资金的支持。 我国目前尚处于探索阶段， 结合我国社会发展的背景特色及人群特点，未来在ICU 后门诊的发展中可进一步研究采用中西医结合及芳香疗护方式、 构建区域性医联体多层级多学科服务模式及“互联网+”ICU 后门诊随访管理平台，为发展符合我国特色的ICU 后门诊提供参考。