持续血糖监测在糖尿病患者中应用的系统评价再评价

王窈，管玉香，郑静，许娟，王超

（1.安徽中医药大学 护理学院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院 护理部，安徽 合肥 230031；3.合江县人民医院，四川 泸州 646200；4.安庆医药高等专科学校 护理学院，安徽 安庆 246052）

糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]。随着经济水平的提高， 患病人数与日俱增， 根据第10 版国际糖尿病联盟报告结果显示，在20～79 岁的成年人中，患有糖尿病的人数已高达5.37 亿，占全球总人口数10.5%[2-3]。 在糖尿病的治疗和管理中，自我监测在其中占有十分重要的地位， 患者及医生需要以自我监测的结果为依据进行饮食、 运动以及用药方案的调整和优化。 但由于自我血糖监测受文化程度、经济因素、生理疼痛感等多方面影响，患者依从性不高。 而随着科技的不断进步，全天候的持续血糖监测系统在临床问世， 为糖尿病患者的血糖监测提供了可靠依据[4]。 持续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）也称为动态血糖监测，通过提供患者一天内血糖动态波动的分析报告了解患者的血糖趋势，操作简便、结果可靠[5]。 为了了解持续血糖监测临床应用的价值， 大量关于持续血糖监测系统评价的研究涌现出来， 但目前尚缺乏该领域系统评价的方法学质量和证据质量研究。 系统评价再评价是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗、病因、诊断、预后等方面的系统评价并进行综合研究的方法[6]。 因此，本研究对国内外发表的持续血糖监测应用于糖尿病患者的系统评价进行再评价， 以期为持续血糖监测系统在糖尿病患者中的应用提供高质量的证据综合。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 （1）研究类型：中英文系统评价和Meta 分析；（2）研究对象：符合《2022 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》[7]的1 型糖尿病患者（type 1 diabetes mellitus, T1DM）和2 型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus, T2DM）；（3）干预组措施： 使用持续血糖监测观察血糖值波动； 对照组措施：自我血糖监测；（4）结局指标:血糖指标；血糖波动性；不良事件发生；心理状况；生理指标。

1.1.2 文献排除标准 （1）无法获取文献全文；（2）重复发表的文献；（3）会议摘要；（4）传统综述；（5）系统评价计划书；（6）中英文以外文献。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL 数据库，检索时限为建库至2023 年4 月1 日。 采用主题词加自由词的方法。中文检索词：（动态血糖监测OR 连续血糖监测OR持续血糖监测）AND （糖尿病）AND （系统评价OR Meta 分析OR 荟萃分析）；英文检索策略以PubMed为例，见图1。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者阅读文献，并摘录所选文献的各个条目。在文献筛选与纳入时，如遇分歧由双方共同讨论解决，必要时，邀请第3 方共同商讨。 摘录信息包括作者、研究类型、研究量、研究对象、质量评价工具和结局指标等。

1.4 文献质量和证据等级评价 由2 名研究者基于多维系统评价评估工具 （Assessment of Multiple Systematic Reviews, AMSTAR）[8]和推荐分级的评价、制定与评估标准（Grade of Recommendation，Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）[9]独立对纳入文献分别进行方法学评价、质量评价。如遇分歧，由第3 方进入共同商量讨论结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初次检索共获得508 篇文献，去除不符文献后，最终纳入14 篇[10-23]系统评价。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的14 篇系统评价中，1 篇[10]为中文，13 篇[11-23]为英文。 发表年限为2008—2023 年。 其中有11 篇[10-16，18-21]文献均纳入以随机对照试验为基础的原始研究。 所有文献均报告了纳入研究数量，但有1 篇[22]文献未报告具体样本量。 纳入研究中有8 篇[10，12-13，15-16，18，20，23]研究对象是1型糖尿病患者，3 篇[11，14，17]研究对象是2 型糖尿病患者，其余3 篇[19，21，22]则既包括1 型糖尿病患者又包括2 型糖尿病患者。 所有文献均对文献质量进行了评价，详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学评价结果 依据AMSTAR量表评分规则[24]，评价结果显示，有5 篇[11，15-16，20-21]文献为高质量，9 篇[10，12-14，17-19，22-23]文献为中等质量。 见表2。

表2 纳入文献的方法学评价结果

2.4 结局指标及证据质量分级（表3）

表3 纳入文献的结局指标证据质量分级

2.4.1 血糖指标 14 篇文献均分析了持续血糖监测对糖尿病患者血糖指标的影响, 结局指标为糖化血红蛋白，有8 篇文献研究对象为1 型糖尿病患者，其 中7 篇[10，12-13，15-16，20，23]文 献 的 研 究 结 果 显 示 持 续 血糖监测能够有效降低1 型糖尿病患者的糖化血红蛋白，且其中4 篇[10，12-13，16]文献对于持续血糖监测的种类和胰岛素使用方案进行了亚组分析，结果显示，实时血糖监测以及与胰岛素泵入系统联合使用对糖尿病患者糖化血红蛋白水平下降更为显著（证据质量分别为中等、极低、低等、低等）。 而其他1 篇[18]文献研究结果显示持续血糖监测与自我血糖监测在改善糖化血红蛋白方面差异无统计学意义， 可能与其研究对象为1 型糖尿病患儿， 疾病知识储备较少且自控力较差有关（证据质量低等）。 有3 篇[11，14，17]文献以2 型糖尿病患者为研究对象， 研究结果表明与对照组相比，2 型糖尿病患者的血糖指标改善有统计学意义（证据质量分别为低等、极低、中等），且其中1篇[11]文献表明效果持续时间能够持续到停用设备的第40 周。 其他3 篇[19，21-22]文献则以1 型糖尿病患者和2 型糖尿病患者为研究对象，研究结果均显示，与对照组相比， 持续血糖监测应用组能有效改善糖尿病患者的糖化血红蛋白（证据质量均为中等），其中1 项研究[22]对持续血糖监测应用时间进行了整合分析，结果表明，在持续血糖监测应用时间＜3 个月，3～6 个月和＞6 个月的组别中， 其改善糖化血红蛋白的效果与对照组相比均有统计学差异。

2.4.2 血糖波动性

2.4.2.1 血糖变异性 仅有1 篇[16]文献以血糖变异性为结局指标进行了整合分析，但研究结果显示，尚不可认为持续血糖监测的使用对患者血糖变异性有影响，其与对照组相比差异无统计学意义（证据质量极低）。

2.4.2.2 目标血糖范围内时间（time in range,TIR）有2 篇[16，22]文献对TIR 进行了分析，结果均表明持续血糖监测的使用与TIR 的增加有关。 其中1 篇[16]文献结果显示，与对照组相比，持续血糖监测干预的总体绝对TIR 增加了5.4%（证据质量低等）。 另1项[22]研究结果表明，持续血糖监测的使用增加了TIR[MD=5.59%，95%CI（0.12～11.06），P=0.05]，差 异具有统计学意义（证据质量低等）。

2.4.2.3 高于血糖范围时间（time above range,TAR）3 篇[16，18，20]文献分析了TAR，有1 篇[16]文献的研究结果表明持续血糖监测的使用可以降低TAR （MD=-4.6%，95%CI[-7.8～-1.3]），与对照组相比差异具有统计学意义，但是其仅对成人糖尿病患者有效，对于糖尿病患儿的应用并未显著降低TAR（证据质量为低等）。 其他2 项[18，20]研究表明，与对照组相比，使用持续血糖监测患者的试验组每日血糖＞9.99 mmol/L 的时间并无显著差异（证据质量为极低，极低）。

2.4.2.4 低于血糖范围时间（time below range,TBR）有4 篇[16，18，20，22]文 献 报 道 了TBR 并 对 其 进 行 了 整 合分析，有2 项[16，20]研究的结果表明持续血糖监测的应用可显著减少了患者的TBR （证据质量为低等、极低），其中1 篇[16]文献分析结果显示可使糖尿病患者的TBR 平均下降1.8%。有1 篇[18]文献显示持续血糖监测每日低于血糖范围时间比对照组长， 但两者比较其差异不具有统计学意义（证据质量极低），其余1 篇[22]文献表明持续血糖监测组与对照组相比，其TBR下降不具有统计学差异（证据质量中等）。

2.4.3 不良事件发生

2.4.3.1 低血糖事件发生 有8 篇文献对低血糖事件发生进行了整合分析，其中有4 篇[10，13-14，23]文献研究结果表明持续血糖监测的应用能够有效降低患者低血糖事件发生的概率 （证据质量分别为中等、低等、低等、中等）。 1 篇文献[13]对低血糖事件发生的不同评价指标进行了分析，研究结果表明，与对照组相比， 持续血糖监测的使用能够显著显著减少低血糖事件的发生，差异具有统计学意义。但以每日发生严重低血糖的患者比例为最终结局进行分析时， 差异不具有统计学意义。 其他4 篇[12，18-20]文献结果显示，持续血糖监测的应用并未减少低血糖事件的发生，与对照组相比无统计学差异 （证据质量为低等、极低、低等、低等）。

2.4.3.2 酮症酸中毒发生 有3 篇[12-13，20]文献分析了酮症酸中毒的发生， 结果显示持续血糖监测的应用并未显著降低患者发生酮症酸中毒， 与对照组相比差异不具有统计学意义（证据质量为低等、极低、极低）。 其中有1 篇[13]文献显示与对照组相比，持续血糖监测的使用使患者酮症酸中毒的发生率由1%下降到0.3%，但两者之间比较不具有统计学差异。

2.4.3.3 皮肤不良反应 有3 篇[13，17-18]文献对患者应用持续血糖监测过程中出现的不良皮肤反应进行了叙述性整合（证据质量均极低）。 其研究结果显示持续血糖监测的应用可能导致局部皮肤的轻度副作用，如发红、瘙痒和疼痛等，但其均表明发生人群比例较小，其中1 篇[17]文献纳入的2 篇有关研究结果显示，局部发生皮肤反应的患者分别为0%和5.8%，且该皮肤部位不良反应可自行缓解。

2.4.4 心理状况

2.4.4.1 患者满意度 有2 篇[14-15]文献分析了患者满意度，有1 篇[14]文献纳入的研究中分别使用糖尿病治疗满意度问卷 （Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, DTSQ）、 糖尿病生活质量（Diabetes Quality of Life, DQoL）、 糖尿病窘迫量表（Diabetes Distress Scale, DDS）和CGM 满意度量表对患者满意度进行分析，但因使用的量表各不相同，因此放弃对其行Meta 分析， 但使用DTSQ、DQoL 和CGM 满意度量表的试验显示， 持续血糖监测组的治疗满意度高于自我血糖监测组（证据质量为低等）。 另1 篇[15]文献使用DTSQ 量表进行评估，结果显示，与对照组相比， 持续血糖监测的使用对患者满意度的提高不具有统计学差异（证据质量低等）。

2.4.4.2 低血糖恐惧感 1 篇[15]文献使用修订版HFS（Hypoglycemic Fear Scale, HFS-Ⅱ）对糖尿病患者的低血糖恐惧感进行评估分析， 并使用其子量表HFS Worry（HFS-W）和HFS Behavior（HFS-B）量表进行亚组分析。 对HFS-Ⅱ量表的分析结果表明，持续血糖监测的使用能够显著降低患者的低血糖恐惧感，与对照组相比差异具有统计学意义。对HFS-B 的分析结果表明持续血糖监测的使用将低血糖恐惧水平降低了约3%（95%CI（-5.48～-0.82，P=0.008））（证据质量中等）。

2.4.5 生理指标 有1 篇[14]分别对体质量和血压进行了整合分析， 研究结果表明持续血糖监测的使用对体质量改善与对照组相比差异不具有统计学意义（证据质量低等）。对血压的分析结果表明，持续血糖监测对于患者收缩压和舒张压的影响与对照组相比无统计学差异（证据质量极低）。

3 讨论

3.1 持续血糖监测有利于糖尿病患者血糖指标的改善但其应用存在一定局限性 本研究对纳入的14 篇文献进行整合分析，结果显示，相对于自我血糖监测而言， 持续血糖监测有利于1 型糖尿病患者和2 型糖尿病患者糖化血红蛋白的改善， 增加血糖处于目标范围内的时间， 减少高于和低于血糖范围的时间，从而提高血糖的稳定性，降低低血糖事件和酮症酸中毒不良事件的发生率， 削弱患者低血糖恐惧感，提高其治疗满意度。以持续血糖监测不同类型进行亚组分析， 实时血糖监测对于血糖指标的改善效果最为显著， 可能与其能够对一天内患者的血糖波动实时更新，能够对异常血糖值及时识别，使患者和医务人员更加清晰地观察患者血糖情况， 从而以此为依据进行药物和生活方式的调整， 并对异常情况及时处理有关[25]，在临床应用中建议血糖控制不良型患者可使用实时血糖监测设备。其次，研究结果表明， 持续血糖监测与胰岛素泵入系统联合使用能够增加血糖的稳定性，原因可能是，当异常血糖值出现时，该闭环系统能够快速、精准地泵入胰岛素达到血糖控制的目标， 从而增加血糖处于目标范围内的时间，减少血糖处于异常值的时间。 提示在临床中，对于有使用胰岛素需求且需要监测血糖值的患者，可以增加持续血糖监测与胰岛素泵联合使用的频率，以达到更好地控制患者血糖的目标。由于持续血糖监测使患者更加直观地了解自身的血糖波动，因此能够减少患者对血糖未知的担忧和低血糖发生的恐惧感。而患者血糖指标的改善、血糖稳定性的提高和不良事件的减少提高患者对疾病治疗的满意度。但是，本研究对纳入文献的整合分析发现，持续血糖监测改善成人和患儿血糖指标的效果仍存在一定的异质性，可能与患儿年龄尚小，其管理疾病能力和控制力较弱有关， 未来仍需加大对不同年龄人群应用效果的研究。 其次，持续血糖监测与对照组相比，其对血糖变异性、体质量和血压无明显改善，可能与干预时间过短有关， 未来仍需增加持续血糖监测对于长期结局指标的影响研究。 且设备长时间佩戴仍有一定概率导致患者出现发红、瘙痒等皮肤不良反应，临床使用的安全性仍需进一步提高。 而监测设备的报警设置会引起患者出现焦虑等不良情绪， 因此亟需重视患者的不良使用体验。 最后，相关研究表明[26]，在动态监测过程中，血糖变化存在延迟现象，在不同代谢状态时的监测结果存在误差。 由于其监测结果为组织间液中葡萄糖水平的反映， 与静脉血糖值相比，其精确性仍待考究。

3.2 持续血糖监测应用于糖尿病患者的相关系统评价的研究质量有待提高 应用AMSTAR 量表对纳入的14 篇文献进行方法学质量评价， 结果显示，有5 篇[10，14-15，19-20]文献为高质量，其他均为中等质量。主要缺陷为未提供前期设计方案， 灰色文献未考虑作为纳入标准、 结论未考虑对纳入研究的方法学质量进一步分析以及未说明作者相关利益冲突。 系统评价可以检验干预方法的有效性和科学性，以上方法学质量的欠缺会对其结果的科学性和严谨性产生削弱，从而影响结论的临床应用和推广。提示未来在进行相关研究时，需要严格按照遵照2020 版系统评价制作规范[27]（the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis，PRISMA）进行研究设计，以为临床应用提供高质量循证支撑。 以GRADE 系统为依托,对本研究设计到的44 条证据进行质量评价，结果显示，仅有10 证据等级为中等，低等证据和极低证据分别有20 条和14 条。 对于造成证据等级降低的原因进行分析，主要由于研究的偏倚风险、不一致性、 不精确性和发表偏倚削弱了文献的证据质量等级。因此，系统评价的证据质量有待于进一步提升，为临床实施提供科学性更高的证据综合。

3.3 本研究的局限性 （1）本研究检索的中英文数据库数量有限， 文献检索可能存在不全面的风险；（2）文献语种仅限于中、英文语言且未对灰色文献进行检索，可能存在发表偏倚的可能性；（3）本研究纳入研究间存在较大的异质性， 无法对其进行定量整合，可能对研究结果造成一定的偏倚；（4）纳入文献数量尚且较小。

3.4 对未来研究的启示 （1）目前研究的样本量较小，方法学和证据质量不高，未来需要进行更多数量的高质量研究；（2）目前，对于持续血糖监测的研究主要集中于其应用效果探索和验证， 现有研究表明其对于1 型和2 型糖尿病患者血糖指标均有改善效果， 但尚未有关于持续血糖监测系统使用对不同年龄糖尿病患者使用效果的对比研究。 且对于设备置入皮肤深度和应用时间对使用效果的影响研究甚少，未来需要开展更多关于此方面的研究；（3）目前持续血糖监测仍会给患者带来生活不便和皮肤不良反应，且报警设置会诱发患者产生不良情绪，因此，未来仍需在设计和技术层面进一步突破创新， 以为患者创造更优质的使用体验；（4）临床医护人员需要加强持续血糖监测相关知识的培训， 掌握规范的操作技术，提高监测结果的准确性。 （5）虽然持续血糖监测的应用效果已基本得到研究证实， 临床应用尚未普及，国家有关部门需要完善相关政策，以推广其在糖尿病患者中的使用。

[致谢] 感谢于东东老师对本文的修改指导！