DRG模式下临床药师在神经内科开展按病种分组用药医嘱点评的探讨Δ

张 磊,李 浩(1.宜宾市第一人民医院药学部,四川 宜宾 644000; .宜宾市第一人民医院神经内科,四川 宜宾 644000)

2021年6月,四川省医疗保障局联合省财政厅、省卫生健康委员会共同发布了对于推广按疾病诊断相关分组(diagnosis ralated groups,DRG)结合点数法付费的实施意见,提出可以参照攀枝花市的方法,因地制宜,分类推进DRG点数付费模式[1]。按照上述政策的具体要求,2022年1月上述细则开始在我院试运行,我院立即成立了DRG管理小组,由医院医保办牵头,药学部具体负责对药品的控费管理。本研究中,临床药师对神经内科收治的前3种疾病进行分类医嘱点评,目的在于控制医疗费用的无效支出,协助神经内科顺应新支付模式进行高质量的学科发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2022年1—6月我院神经内科住院患者累计42 315条长期医嘱。

1.2 方法

通过医院购买临床药学管理系统,每月定期对上个月的神经内科住院医嘱按病种分类的方法进行医嘱点评。根据药品说明书、《中华人民共和国药典》(2020年版)、《中华人民共和国药典:临床用药须知》(2020年版)、《新编药物学》(第18版)、《306种注射剂临床应用检索表》等参考资料及医院购买的合理用药软件系统,对于不合理的医嘱进行分析统计。运用公式计算所开医嘱的不合理率,不合理率(%)=不合理医嘱数/总医嘱数×100%;统计临床药师干预后成功修改的医嘱数及干预成功率,干预成功率(%)=干预后成功修改的医嘱数/不合理医嘱数×100%。将计算后的数据及6个月后的变化趋势进行统计分析,并归纳分析不合理医嘱产生的原因和存在的问题。临床药师干预观察指标:观察脑梗死、脑出血、脑动脉供血不足3个疾病组在2022年1—6月的用药品种数、平均住院时间、药品均次费用变化情况。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2022年1—6月3个疾病组患者医嘱点评的不合理医嘱情况

2022年1—6月,医嘱点评中最常见的不合理用药情况主要分为用法与用量不适宜、遴选药物不适宜、溶剂选择不适宜、配伍禁忌和联合用药不适宜等。临床药师干预后,临床医师开始重视不合理医嘱,并对临床药师提出的不合理医嘱进行积极修改,2022年1—6月每月点评的不合理医嘱成逐月下降趋势,其中脑梗死组医嘱不合理率由1月的7.00%(113/1 615)降至6月的1.79%(32/1 783);脑出血组医嘱不合理率由1月的6.00%(147/2 450)降至6月的1.58%(40/2 533);脑动脉供血不足组医嘱不合理率由1月的6.26%(187/2 986)降至6月的1.81%(55/3 035)。2022年1—6月3个疾病组患者医嘱点评的不合理医嘱情况比较见图1—3。

图1 2022年1—6月脑梗死患者医嘱点评的不合理医嘱情况比较Fig 1 Comparison of irrational medical orders in cerebral infarction group from Jan. to Jun. 2022

图2 2022年1—6月脑出血患者医嘱点评的不合理医嘱情况比较Fig 2 Comparison of irrational medical orders in cerebral hemorrhage group from Jan. to Jun. 2022

图3 2022年1—6月脑动脉供血不足患者医嘱点评的不合理医嘱情况比较Fig 3 Comparison of irrational medical orders in cerebral artery insufficiency group from Jan. to Jun. 2022

2.2 3个疾病组用药情况

神经内科3个疾病组用药总金额排序居前5位的辅助药品品种见表1;2022年1—6月3个疾病组患者前5种常用药品的用药总金额变化情况见图4—6。

图4 2022年1—6月脑梗死患者前5种常用药品的用药总金额变化情况Fig 4 Consumption sum of top 5 commonly used drugs in cerebral infarction group from Jan. to Jun. 2022

图5 2022年1—6月脑出血患者前5种常用药品的用药总金额变化情况Fig 5 Consumption sum of top 5 commonly used drugs in cerebral hemorrhage group from Jan. to Jun. 2022

图6 2022年1—6月脑动脉供血不足患者前5种常用药品的用药总金额变化情况Fig 6 Consumption sum of top 5 commonly used drugs in cerebral artery insufficiency group from Jan. to Jun. 2022

2.3 临床药师干预观察指标比较

2022年1—6月,3个疾病组的患者住院药品次均费用均有所下降,其中脑梗死组降低了9.31%,脑出血组降低了26.50%,脑动脉供血不足组降低了30.30%,见表2。

表2 2022年1月与6月3个疾病组的临床药师干预观察指标比较Tab 2 Comparison of observational indicators in the three kinds of diseases before and after intervention by clinical pharmacists from Jan. to Jun. 2022

3 讨论

3.1 神经内科用药存在的主要问题及干预效果分析

由图1—3可见,实施按病种进行医嘱点评的新模式,并经过临床药师干预,3个疾病组中脑动脉供血不足的不合理医嘱率改善最为显著,降幅达71.09%。由表1可见,神经内科常用的辅助用药主要为活血化瘀类药物。该类药物的药理活性成分不同,但均能起到疏通部分血管、改善血流动力学,进而促进血液循环的作用[2]。神经内科在3个疾病组中都使用了较多的活血化瘀药,存在不适宜的联合用药情况;部分药品应用指征不明确;同一活性成分药物存在静脉滴注和口服同时使用的情况[3]。

由图4、6可见,注射用烟酸的用药总金额降幅比较明显。特别是在脑动脉供血不足组中,通过持续6个月的医嘱点评干预后,其用药总金额排序由第1位降至第3位。注射用烟酸主要用于预防和治疗烟酸缺乏症[4]。改善微循环、缓解血管痉挛并不是其主要适应证,对于脑梗死和脑动脉供血不足的患者,可以使用其他改善微循环且性价比更高的药品来代替。其次,该药本身还有降血脂作用。但在临床工作中,医师更多地关注该药的扩血管作用,忽视了其降血脂作用,容易与其他口服调节血脂药联合应用,增加患者发生药物性肝损伤的风险[5]。

由表1可见,神经内科3个疾病组用药总金额排序居前5位的药品中均有尼麦角林注射液。尼麦角林是一种半合成麦角生物碱衍生物,自20世纪60年代研发成功以来,其已在50多个国家注册使用[6]。在我国,尼麦角林也已被广泛应用于脑血管病、痴呆以及头晕等多种疾患,但这并不是其用药总金额大的理由。在医嘱点评中发现,很多缺血性脑卒中患者从入院到出院都在输注尼麦角林注射液,这才是其药品总金额较大的原因。尼麦角林在改善急慢性脑卒中患者的认知障碍、偏瘫、脑卒中后抑郁、失眠、意志缺失等方面,长期使用可有助于巩固疗效。其针对不同亚型脑血管疾病,用药疗程范围为2周至6个月[7]。但是,尼麦角林也有片剂,片剂与注射剂的生物利用度并没有显著差异。因此,临床药师发挥本专业知识优势,建议医师在患者病情稳定后从静脉输注改为口服制剂,大大降低了患者的经济负担。

由表2可见,经过持续按病种进行医嘱点评干预,3个疾病组的用药品种数指标得到了明显改善,这是由于在点评中临床药师加强了对于同一作用机制的药品减少联合使用频次的管控。随着患者用药品种数的减少,必然会对患者药品次均费用的降低起到协同作用,并且平均住院时间在医嘱点评干预期间也并未增长。说明干预措施不仅能有效地控制药品费用,也进一步优化了临床治疗方案,有利于患者更早地康复出院。

3.2 按疾病分组进行医嘱点评的优势

我国正在将规范各级医院诊疗行为与DRG协同推进,但很多医院尚未完全适应这种付费方式,导致在该模式下医院的运行处于亏损状态[8-10]。从医院长久发展来看,需要医院内部进行整改,实现新模式下的扭亏为盈,其中控制无效收入尤为重要。传统的医嘱点评只能看出用药是否合理,但对于同病种的用药经济性不能很好地判断。例如,在脑动脉供血不足组中,氢溴酸山莨菪碱注射液单价为50.16元/支,而同为解痉药的盐酸消旋山莨菪碱注射液单价仅2.38元/支。从经济学角度而言,选择最优性价比的药物可以更好地控制药品次均费用增幅[11]。通过按病种分组开展医嘱点评,可以使药品费用这一指标在同病种中得到横向比较,便于临床医师找到自己在药品费用指数管理方面的不足,更好地适应DRG支付,平衡好医疗控费和具有临床价值的昂贵创新药使用之间的矛盾[12-13]。同病种的轻症患者与重症患者之间应该有明显的费用区别,因为DRG的支付模式与病例组合指数(CMI)有紧密联系。CMI的高低,能反映医院综合技术难度和质量水平,以及学科综合能力与建设水平。对于临床药师而言,这种点评模式也更能体现精准用药服务,为建设药学服务数据库提供充分依据[14]。

3.3 药学部开展按病种分组进行医嘱点评的措施

药学部安排专职临床药师负责对应科室常见病种的处方点评工作,将不合理用药的点评结果与对应科室负责人或主管医师进行沟通,纠正临床不合理用药习惯。对于存在争议的用药问题,由其他医师和临床药师根据用药指南或者其他循证材料开展双点评模式,必要时进行多学科协商模式,形成最终点评意见[15-16]。在重点药品的管控过程中,根据管控效果和临床医师需求,可对管控措施进行适当增减。处方点评及沟通是根据不同科室进行事后或实时干预;“科室月份处方点评沟通单”在月末整理并交予科室负责人;对于用药不合理情况较严重的科室,进行针对性的合理用药讲座;对于重点监控药品持续不改进的情况,进行暂停供应及采取其他行政干预。研究结果表明,将点评结果与医师沟通这一管控措施对重点药品的管控是积极有效的[17]。

3.4 药学部开展按病种分组进行医嘱点评的目标

随着DRG支付方式改革的逐步推进,医疗服务成本管控已经成为提高医疗机构经济效益的重要手段之一,临床药师在管控药品费用不合理增长的过程中有着不可替代的作用[18-19]。管控药品节省下来的药品费用一方面可为政府节省医保支出,同时也可为医院创收。DRG医保支付制度改革,倒逼合理用药考核必然替代药占比考核[20]。药学部通过开展按病种分组进行医嘱点评,也能更好地使药品使用合理性得到进一步改善,减轻患者的经济负担,提高医院整体用药水平。