补充微量元素对胃切除术后禁食患者营养状况的影响

郑 艺,王春春(福建省汀州医院药剂科,福建 龙岩 366300)

微量元素是无机微量营养素,锌、铜、硒、铁、钼、铬、锰、碘和氟是9种维持机体生理功能所必需的微量元素,其在人体中的含量非常少,但却是体内激素、维生素和酶等活性物质的核心组成成分,在细胞代谢、生物合成及维持身体健康中发挥重要的作用[1]。现代医学证明,微量元素与人体的恶性肿瘤、心血管疾病、免疫功能以及衰老问题等各种疾病都有着密切的关系[2]。肠外营养的应用也越来越广泛,社会高度发展,压力不断增加,胃癌等胃肠道疾病发生率大大升高,胃癌的治疗手段虽不限于手术,但外科手术仍是最主要的治疗方法。对于胃部术后不能进食的患者,术后分解代谢旺盛以及摄入不足,常出现负氮平衡和营养状况的恶化,于是肠外营养成为重要的营养支持手段[3]。对于肠外营养的配方,明确要求需添加脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等,对微量元素却没有很严格的限定。有研究认为,全肠外营养(TPN)中添加微量元素可以补充人体每日必需的物质,有利于术后恢复、减少并发症甚至疾病的预后[4]。有研究则认为,肠外营养中添加微量元素、维生素等物质会促进脂肪乳的过氧化,不利于患者[5]。目前,对于肠外营养中添加微量元素的研究较少,关于微量元素的研究大多停留在动物、植物实验[6-7]。指南对于肠外营养中微量元素添加与否也没有很严格的定义。因此,为探讨肠外营养中添加微量元素是否对患者有益,本研究采用回顾性研究,对两组术后禁食的患者行TPN,区别为添加微量元素与否,观察患者术后最高体温、心率、呼吸、血常规及生理生化指标等。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2014年1月至2017年4月我院因胃癌接受胃部切除术,术后禁食,采用TPN支持治疗的患者60例。纳入标准:年龄≤60岁的成年人;术前未放化疗,自身未合并严重消耗性疾病;胃部手术后禁食行TPN≥7 d;术后TPN期间未使用转化糖、混合糖和钠钾镁钙葡萄糖注射液等电解质。排除标准:年龄>60岁或<18岁者;术前放化疗或一般情况极差,合并严重感染、代谢紊乱等患者;禁食不足7 d者;合并糖尿病需口服降糖药或注射胰岛素治疗者;妊娠期或哺乳期患者。根据肠外营养中是否添加微量元素,分为观察组(30例)和对照组(30例)。两组患者一般情况相似,具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

患者因胃癌接受胃部切除术,术后禁食,采用TPN支持。观察组患者使用含多种微量元素注射液(Ⅱ)(规格:10 mL)的肠外营养液,对照组患者的肠外营养液中不含多种微量元素注射液(Ⅱ)。两组患者肠外营养液配方参数具有可比性,见表2。

表2 两组患者肠外营养液配方参数Tab 2 Parameters of parenteral nutritional formulations of two groups

1.3 观察指标

观察指标包括基础体格检查指标(体温、呼吸频率和心率)、生化指标(总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血糖、肌酐、尿素氮和三酰甘油)、电解质(钾、钠、氯、钙、镁、磷)和血常规(白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白和血小板计数)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基础体格检查指标

两组患者平均住院时间约22 d,第1、4及7日平均体温、呼吸频率均在正常范围,且差异无统计学意义(P>0.05);第7日,观察组患者平均心率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者基础体格检查指标比较Tab 3 Comparison of basic physical examination indicators

2.2 生理生化指标

两组患者第1、4及7日的血钾、血氯、血磷、总蛋白、三酰甘油、尿素氮和肌酐水平的差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者第4、7日的血钠水平高于对照组,第4日的血钙水平高于对照组,血镁水平在第4、7日低于对照组,上述差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者血糖水平总体较对照组低,第7日对照组患者血糖水平高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白水平和血小板计数在第1、4及7日的差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者的生理生化指标比较Tab 4 Comparison of physiological and biochemical indicators between two groups

3 讨论

微量元素是近年来国内外讨论的热点之一,因为越来越多的文献提出体内微量元素水平极大地影响了疾病的发生,如心脑血管疾病、糖尿病和高脂血症等,而且通过动物实验证实了上述理论,甚至有部分临床观察也反映了微量元素与人体的健康关系密切。因此,笔者设计了有关微量元素的回顾性研究,设置了对照组和观察组,各包含符合条件的30例患者,对照组患者术后使用不含微量元素的肠外营养,观察组患者肠外营养中添加微量元素。

关于微量元素对人体的影响,相关文献都提到了血糖[8-9]。通过不同地区人体微量元素水平的研究,发现人体中微量元素水平受地域影响且与糖尿病的发生、发展息息相关,研究结果证实糖尿病患者体内微量元素水平与正常人不同[10],且在动物实验中发现了部分影响机制。但极少有研究将对象设定为临床需要肠外营养支持的患者,探讨微量元素对人体血糖的影响。因此,本研究将血糖定为主要观察指标,探讨微量元素在临床条件下是否能影响血糖。

次要观察目标包括患者的营养状况和部分应激指标。普外科患者术后营养状况是预后的相关因素之一。研究结果表明,胃肠外科营养不良发生率相当高[11]。胃肠外科患者消化系统功能常受到疾病的影响,加之围手术期禁食、术后应激反应和体内内分泌代谢改变导致患者能量消耗增加而摄入不足,影响患者的预后。

Serón-Arbeloa等[12]的研究结果表明,当机体发生营养不良时,首先表现为机体营养素的贮存减少,达到一定程度后出现生化改变,进一步发展可出现临床症状,最后才有客观体征和结构变化。Parrott等[11]的研究通过观察普外科患者微量元素水平的变化,说明了微量元素与机体营养代谢之间具有相关性,得出结论,可以利用微量元素的变化反映机体的营养状况,给临床观察患者营养状况添加了一项可能的指标。因此,本研究同时观察了患者的营养指标,希望能找出或进一步证明微量元素与营养状况的关系。本研究采用的营养指标为血浆中总蛋白、白蛋白和前白蛋白水平,其为目前临床上最常用的营养评定指标之一。

不少研究结果表明,微量元素与机体的感染相关。耿芳等[13]发现,反复上呼吸道感染的儿童有明显的部分微量元素缺乏,而且由于微量元素的缺乏,导致免疫功能低下。Tussupkaliev等[14]的研究结果显示,低体重婴儿的血清微量元素水平较低,疱疹病毒感染率较正常微量元素水平的婴儿更高,表明微量元素与感染相关。临床常用的感染指标包括血清降钙素原、C反应蛋白和白细胞计数等。由于病例资料限制,本研究只观察了患者的白细胞计数、淋巴细胞计数,以及体温、心率和呼吸频率,由此来判定患者的基础情况、是否感染等。

本研究纳入的60例患者,营养风险筛查2002(NRS 2002)评分均≥3分,具有营养风险,需要制定个体化的营养方案。营养支持方式有口服肠内营养、肠内营养(EN)和肠外营养(PN)3种。《成人围手术期营养支持指南》[15]推荐术后营养支持首选EN,其原因为EN相比PN能降低术后并发症发生率,并且能缩短住院时间。但是,EN的耐受性差,使用具有一定限制。该指南还提出,对于具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN的患者,应及早给予PN;如果EN摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量,应联合应用PN[15]。60例患者中,少部分患者基础情况较差,需要PN改善营养状况,大部分可以使用EN进行营养的补充支持。然而,60例患者的营养支持方式均为PN,其中大部分不符合PN的适应证或EN的禁忌证,临床医师选取的营养支持方式不合理,不利于患者的恢复。

关于患者胃肠道术后营养支持的配方,《2015肠外营养临床药学共识》提到,TPN的营养物质须完整包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素。该共识指出,需要营养支持的患者由于有疾病的消耗,而且机体内的微量元素已经耗尽,在初期就应充分补充必需微量元素,但是共识关于这方面的解释比较简单,参考的文献证据也较少,因此,是否必须添加微量元素仍值得商榷。本研究中,两组患者的肠外营养配方中除微量元素外,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、总能量、热氮比、糖脂比等各项参数的差异均无统计学意义(P>0.05),且均能满足患者1日的需求量,具有可比性。

有学者认为,微量元素中锌、硒、铬、铜与血糖的相关性较大[16]。锌原子是胰岛素分子结构中的重要组成部分,直接影响胰岛素的合成、贮存、分泌以及结构的完整性与胰岛素本身的活性,而且锌本身就具有胰岛素样作用,在锌的量足够的情况下,机体对胰岛素的需要量会减少[17]。因此,一旦体内锌水平过低,胰岛素的合成以及糖类的分解代谢都将受到影响,进而导致血糖水平的波动。硒能直接作用于胰岛素受体以发挥其降血糖的作用[18];还具有抗氧化作用,通过减轻氧化应激反应和氧自由基过度生成对胰岛细胞的损伤,以达到保护胰岛β细胞的目的。机体缺硒时,会造成胰腺腺体萎缩、抗氧化物质谷胱甘肽过氧化物酶及超氧化物歧化酶水平降低,进而引起体内氧自由基清除障碍,损伤胰岛细胞。

本次回顾性研究中所使用的多种微量元素注射液中含有铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘,两组患者对于营养的摄取唯一的区别是上述微量元素的添加与否,即两组患者体内微量元素水平有差异。两组患者的血糖水平在第7日出现了有统计学意义的差异,观察组患者血糖水平为(6.47±1.86) mmol/L,明显低于对照组的(7.66±2.84) mmol/L,观察组血糖波动的幅度也更小,且两组患者血糖水平的差异有统计学意义(P<0.05)。说明在肠外营养中添加微量元素可以有效地抑制血糖升高,帮助控制血糖。

另外,本研究还发现了一些难以解释的指标变化。例如,第7日观察组患者的心率低于对照组,血钠水平高于对照组;第4日,观察组、对照组患者的白蛋白分别为(36.07±3.19)、(33.27±3.22) g/L,前白蛋白分别为(130.39±23.62)、(114.72±30.98) g/L,两组差异较大,且差异有统计学意义(P<0.05)。但发生上述变化的原因尚未研究透彻,机制未能阐明,也可能是样本量小所致,因此需要更加完善、精确的研究。

本研究属于回顾性研究,由于是单中心研究,纳入与排除标准较为苛刻,导致样本量较小,不能宏观地观察分析结果,可能影响到结论的准确性。为解决这一局限性,有必要更进一步充分研究,扩大样本量,以得到更准确的数据。

综上所述,肠外营养中添加微量元素对外科术后禁食行TPN的患者生理指标的影响不大,但与生化指标中的电解质、血浆蛋白具有一定的联系,具体机制尚未研究透彻;能抑制血糖水平升高,有利于血糖的控制。