3 699张含麻黄的中药饮片处方用药合理性分析Δ

范 峥,刘 洋,李璐瑒,国 琦,常馨予,韩丽娟,吴剑坤(首都医科大学附属北京中医医院药学部,北京 100010)

为提高中药饮片处方质量,促进中药饮片合理应用,各医疗机构均不同程度地开展了中药饮片处方点评工作。由于中药饮片处方的特殊性,点评内容存在差异性,部分点评内容操作困难,阻碍了中药饮片处方点评工作的进一步开展[1-2]。目前,我院中药饮片处方点评的绝大部分内容为规范性点评,而针对中药饮片处方适宜性的点评,多年来难于推进与突破。分析原因可能为:目前行业内无相关的标准与要求,不好掌握适宜性点评的内容与尺度;点评人员以药师为主,不能很好地理解医师遣方用药的思路而难于评价;中药饮片处方药味多,涉及方剂发散,要求的知识面过广等[3-4]。针对上述情况,本研究对含麻黄的中药饮片处方进行合理用药分析,探讨中药饮片处方适宜性点评的内容与尺度,推动中药饮片处方点评工作的进一步开展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2020年1月我院门诊含麻黄的中药饮片处方信息,具体包括就诊日期、科室,患者登记号、姓名、性别、年龄,处方诊断、药物、剂量、剂数和用法等。通过医院信息系统调取,导入Excel软件中。

1.2 方法

对中药饮片处方中麻黄使用的合理性进行逐张分析,主要包括麻黄的用法与用量、炮制品选择、处方主要方剂组成、处方诊断辨证与用药的一致性、中药饮片与中成药是否重复用药等,最后对结果进行综合汇总,得出含麻黄的中药饮片处方合理用药分析情况。(1)麻黄常用方剂:对含麻黄的中药饮片处方的用药合理性进行分析,重点与难点是评价中药与处方诊断、辨证的一致性,而做出评价的前提是能否识别处方所含麻黄的基本方剂,能否看懂中药处方的遣方用药思路,因此,在开始分析前与临床医师进行沟通,并对麻黄常用方剂进行全面整理,见表1[5-9]。对于药味≤4味的方剂,处方需要全部包含则识别该方剂;对于药味>4味的方剂,处方需要包含50%以上的药味则识别该方剂。(2)麻黄的给药途径:麻黄有发汗解表、平喘止咳、祛风止痒、通鼻窍、利水退肿和散寒通滞的功效,一般内服给药[5]。(3)麻黄的使用剂量:麻黄入汤剂内服剂量一般为2～10 g[10]。(4)麻黄炮制品:麻黄炮制品有炙麻黄、麻黄绒和炙麻黄绒。生麻黄发汗解表和利水消肿力强,炙麻黄辛散发汗作用缓和,增强了宣肺平喘之功,而麻黄绒、炙麻黄绒的作用更缓和[11]。我院目前有生麻黄、炙麻黄2个炮制品种。

表1 麻黄常用方剂Tab 1 Common prescriptions for ephedrae herba

2 结果

2.1 麻黄的给药途径及其合理性评价

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,麻黄内服处方3 622张;麻黄外用处方77张,主要是利用麻黄散寒通滞的作用,局部泡洗或热敷,治疗风湿痹症、乳腺炎等。所有处方的给药途径均适宜。

2.2 麻黄的使用剂量及其合理性评价

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,≥12岁患者处方共3 611张,麻黄使用剂量分布见表2。其中,麻黄用量为2～10 g的处方共3 362张,占93.10%;有16张处方(占0.44%)的麻黄用量仅为1 g,且患者为成年人,无肝肾功能异常等诊断,考虑麻黄的剂量过小,不适宜。

表2 ≥12岁患者3 611张处方中麻黄使用剂量分布Tab 2 Dose distribution of ephedrae herba in 3 611 prescriptions for patients ≥12 years old

2.3 麻黄炮制品选择及其合理性评价

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,使用生麻黄的处方1 177张,使用炙麻黄的处方2 522张,没有处方因麻黄炮制品的选择而被评价为不适宜。

2.4 处方基本方剂识别

对3 699张含麻黄的中药饮片处方中的基本方剂进行统计,结果显示,自拟方694张,占18.76%;其余3 005张处方中识别出了麻黄的基本方剂,治疗外感风寒引起咳嗽的三坳汤使用最多,有825张处方,其次分别为治疗肺热咳喘的麻杏甘石汤(439张处方),治疗湿邪郁表的麻杏薏甘汤(402张处方),治疗外寒里饮的小青龙汤(165张处方),治疗风寒袭肺引起咳喘的华盖散(151张处方),治疗阳虚血弱、寒凝痰滞之阴疽的阳和汤(138张处方);整体而言,治疗风寒咳喘以及肺热咳喘的方剂占大部分,其他较常见的为治疗痰饮水湿、痹症和阴疽的方剂,见表3。

表3 3 699张处方中麻黄基本方剂统计Tab 3 Statistics of basic prescription of ephedrae herba in 3 699 prescriptions

2.5 处方诊断与用药一致性评价及典型处方

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,处方诊断与用药不一致的有32张,占0.87%。典型处方:某患者的西医诊断为“颈椎病、肩周炎”,中医诊断为“痛痹”,先于我院骨科就诊,然后因咳喘问题再到呼吸科就诊,处方为“厚朴麻黄汤”加减,却延续了患者前次就诊的诊断,而没有根据此次就诊的主要问题而对诊断及时做出调整,因此出现了处方诊断与用药不一致的情况。评价为诊断与用药不一致的32张处方均是类似情况,处方诊断为基础疾病或者前次就诊的诊断而没有及时更新诊断。

2.6 中医辨证与用药一致性评价及典型处方

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,中医辨证与用药不一致的有74张,占2.00%,是本次处方用药分析中发现的最主要问题。典型处方:(1)患者头痛半个月,处方为祛风散寒解表的“葛根汤”加活血止痛类中药,应是考虑风寒外感引起的头痛,而处方辨证却为“肝郁脾虚证”,处方辨证与用药不一致。(2)患者耳鸣,处方为“桂枝芍药知母汤”原方,该方有通阳行痹、祛风逐湿、和营止痛的功效,一般用于治疗风寒湿引起的关节疼痛,该患者诊断为“耳鸣”,辨证为“胆热痰扰”与用药明显存在寒热相悖。

2.7 饮片处方用药与中成药重复及典型处方

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,饮片与中成药重复用药的有11张,占0.30%。典型处方:(1)患者诊断为“感冒、鼻渊和咳嗽病”,中药饮片处方中包含麻黄、杏仁、甘草等药物,而同时处方开具三坳片和鼻渊通窍颗粒。三坳片由麻黄、苦杏仁、甘草和生姜组成,用于治疗风寒咳嗽;鼻渊通窍颗粒也含有麻黄,用于治疗鼻炎、急鼻渊(急性鼻窦炎)属外邪犯肺证。中药汤剂与三坳片成分重复,且患者同时服用含有麻黄的汤药以及2个含有麻黄的中成药,用药风险较大,用药不适宜。(2)患者中药饮片处方为麻杏甘石汤、半夏厚朴汤加减,且同时处方开具中成药金花清感颗粒。金花清感颗粒由麻杏甘石汤、银翘散加减化裁而来,治疗流感风热犯肺证,中药汤剂与中成药中均含有麻杏甘石汤,中药饮片与中成药重复用药,用药不适宜。

2.8 禁忌证用药

本研究中,对于失眠、高血压及尿潴留患者,合并咳喘、表证、痹症、水肿等情况,不评价为不适宜;而处方诊断只有失眠或高血压,处方开具了麻黄,则认为不适宜,该情况处方共16张。

2.9 含麻黄的中药饮片处方用药合理性分析汇总

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,使用麻黄不适宜处方共149张(占4.03%),不适宜用药类型分布见表4。

表4 含麻黄的中药饮片处方不适宜用药类型分布Tab 4 Distribution of inappropriate drug types in traditional Chinese medicine decoction pieces prescriptions containing ephedrae herba

3 讨论

为了探讨中药饮片处方适宜性点评的内容与尺度,推动中药饮片处方点评工作的进一步深入开展,本研究对含麻黄的中药饮片处方进行合理用药分析。共纳入含麻黄的中药饮片处方3 699张,分析内容包括麻黄的用法与用量、炮制品选择、诊断与用药的一致性、辨证与用药的一致性、饮片是否与成药重复和禁忌证用药7个方面,共分析出不适宜处方149张(占4.03%)。

3 699张含麻黄的中药饮片处方中,有7张处方(占0.19%)的麻黄用量为30 g,68张处方(占1.88%)的麻黄用量为20 g。这些大剂量使用麻黄的处方中,西医诊断为“膜性肾病”,且处方医师高度集中。在经方中,麻黄使用剂量最大的是治疗“浮肿、无汗”的越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤,用量均为“六两”[12]。“膜性肾病”临床主要表现为高度水肿[13],中医主要用麻黄附子汤合肾着汤加减治疗[14-15]。对于该类患者,根据辨证,密切观察用药反应,逐渐增加麻黄剂量,“以知为度”,而达到较好的利水消肿作用,也未尝不可,因此,大剂量使用麻黄的处方暂不评价为不适宜。

炮制品选择方面,表证、水肿患者使用生麻黄的处方居多,咳喘患者使用炙麻黄的处方居多。但生麻黄、炙麻黄二者功效没有截然的区别,仅从处方信息出发分析,难以判别孰优孰劣,因此,没有处方因麻黄炮制品的选择而被评价为不适宜。

分析判断处方诊断、辨证与用药是否一致,首先要识别中药处方的基本方剂,实际上就是要理解医师遣方用药。通过处方的方药,反推对应的“中医理法”,再与处方的诊断、辨证去印证,判断是否存在明显的相悖,这个过程对药师的药学知识储备以及中医思维要求高;并且,目前参与中药饮片处方点评的大部分药师未参加规范化的中药临床药学培训,点评标准亦不统一,导致中药饮片处方点评难度较大[16-17]。识别出处方中使用麻黄的基本方剂后,根据方剂的功效主治,来判断用药与处方诊断是否一致。但判断处方辨证与用药是否一致的情况则复杂多种,具体包括以下几种情况。

(1)中药处方以1个基本方剂为主,进行简单的加减,甚至是原方,则很好判断处方用药与中医辨证是否一致。如诊断为“瘾疹”,辨证为“风寒证”,处方为我院赵炳南经验方“麻黄方”加减,判断为一致。

(2)中药处方是2个及以上基本方剂加减。①如果方剂主治都类似,比较好判断处方用药与中医辨证是否一致。如诊断为“咳嗽病”,辨证为“痰浊阻肺”,处方为苍麻丸、二陈汤加减,判断辨证与用药一致。②如果一个方剂针对患者的主证进行治疗,同时配合另外一个主治不同的方剂,则需要一定的中医思维来判别。如诊断为“感冒、咳嗽”,辨证为“风寒闭肺证”,处方使用祛风散寒除湿的九味羌活汤是适宜的,但同时配伍辛凉宣肺的麻杏甘石汤,与处方辨证不一致,考虑感冒初起表现为风寒侵袭肺卫,后期可能会外邪郁而化热出现肺热而咳黄痰,给予九味羌活汤合并麻杏甘石汤是合乎情理的治疗,因此,判定该处方的用药与辨证是一致的。③如果2个基本方剂寒热各异,且没有明显的主次,如诊断为“风瘙痒”,用药为清里热的葛根芩连汤和祛风散寒的葛根汤,而处方辨证为“风湿热证”,此时则不好单纯根据处方来分析判断,因此暂不评价为不一致。

(3)中药处方中的用药,能模糊识别出基本方剂,但大部分是以医师经验加减用药。①如果加减用药与基本方剂的功效类似,则好判断。如诊断为“喘病”,处方中有白果、麻黄、桑白皮、苏子和杏仁,有“定喘汤”的基本用药,同时加清热化痰的贝母、瓜蒌、天竺黄、葶苈子和枇杷叶等,考虑与处方辨证“痰热壅肺证”一致。②如果能模糊识别出基本方剂,但大部分是以医师经验加减用药,加减用药与基本方剂的功效不一致,则不好判别。如诊断为“咳嗽”,用药为治疗风寒袭肺的华盖散,同时加清热的板蓝根、北豆根、玄参和蒲公英等,暂不评价为不一致。

(4)处方中能见到如三坳汤、麻杏甘石汤、麻黄附子甘草汤等组成简单的基本方剂,但整体处方是医师经验加减组方;未能识别出处方中的基本方剂,但用于咳喘、表证、水肿、痹症等疾病的治疗。上述2种情况占处方用药大部分情况,如果整体处方用药的寒热与处方辨证的寒热没有明显相悖,均判断为一致。

(5)中医处方辨证为万能的证型,如寒热错杂、风邪证、虚实夹杂、表寒里热和阴阳失调,这种情况暂不予评价。

本次分析出中医辨证与用药不一致的74张处方,都属于上述(1)、(2)2种情况。中医辨证与用药一致性评价是中药处方合理用药评价重要的一方面,也是难度最大的部分,先从相对简单、明确的处方入手,对于上述(3)、(4)、(5)等较为复杂的情况暂时不评价为不适宜。

目前西药联合应用、中西药联合应用的合理性研究越来越受到重视[18]。但中成药与中药饮片联合应用中发生组分重复的相关研究较少,主要是中成药与中药饮片分开处方,在点评过程中一般不能综合分析点评,因此,评价中药饮片处方用药与中成药是否重复是以后点评的重点。关于禁忌证用药,麻黄具有兴奋中枢神经、升高血压以及兴奋膀胱内括约肌的作用,失眠、高血压及尿潴留患者忌用[19-20]。因此,诊断只有失眠或高血压,而处方开具了麻黄,认为不适宜。

综上所述,本研究以含麻黄的中药饮片处方为例,进行了中药饮片处方用药合理性分析,初步提出中药饮片处方适宜性点评的7个方面,以及具体点评的尺度。后续将安排中药专家和中医专家对其进行论证,形成含麻黄的中药饮片处方合理用药分析的内容及尺度,并由此推广开展附子、大黄、干姜等常用中药饮片的使用分析,最终从“点”到“线”及“面”,形成中药饮片处方适宜性点评规则,推进中药饮片处方点评工作的深入开展。