单边双通道内镜下单侧入路双侧减压治疗退变性腰椎管狭窄症的早期疗效观察

吴天亮,夏太宝,严 政,薛双桃,桂召柳,赵广超

(华东师范大学附属芜湖医院 芜湖市第二人民医院 脊柱外科,安徽 芜湖 241000)

退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar canal stenosis,DLCS)是老年患者需通过手术治疗的一种较常见脊柱疾病。椎板切除减压伴或不伴有椎间融合是近20多年来被认为的标准手术方法,然而,脊柱开放性手术需广泛的软组织剥离,导致患者术后腰背痛。对于一些高龄脊柱继发稳定患者来说,单纯减压也可获得满意临床疗效,且无需过度干扰脊柱的正常结构[1]。

随着通道显微镜、内镜技术和器械的快速发展,脊柱微创(minimally invasive,MI)技术在脊柱退变性疾病中已广泛成熟开展,单边双通道内镜(unilateral biportal endoscopy,UBE)辅助技术在脊柱退变性疾病治疗中已普遍报道[2]。国内针对双下肢症状的腰椎管狭窄患者,采用单侧入路双侧减压技术(unilateral laminotomy with bilateral decompression,ULBD)的报道较少。本研究针对DLCS患者,探讨UBE辅助下ULBD技术应用的临床疗效和安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析芜湖市第二人民医院2020年6月～2022年1月经UBE辅助下ULBD技术治疗的DLCS患者35例,男21例,女14例,年龄39～92(70.2±10.8)岁。纳入本研究的35例患者中,单节段减压25例次,双节段减压10例次,病椎节段:L3～45例次,L4～525例次,L5～S115例次;所有患者签署知情同意书,手术均由同一组高级职称医师施行。

1.2 手术适应证 所有患者为腰椎单节段或双节段病变、均行椎间盘CT平扫、腰椎MRI显示为中央管狭窄或侧隐窝狭窄、神经源性间歇性跛行,Schizas分级为B～D级中度至重度椎管狭窄且保守治疗至少6个月以上无效者。排除标准:已存在的Cobb角>20°的退行性脊柱侧凸或退行性脊柱滑脱Ⅱ度以上、腰椎不稳伴有腰痛症状为主、腰椎感染、肿瘤病史和不能配合治疗患者。

1.3 手术方法 全麻诱导后,患者俯卧位,保持腹部悬空,调整手术床,减少腰骶角,使目标间隙与地面垂直。以L4～5间隙左侧为例:C型臂透视定位于L4棘突与椎板交界与L4～5椎弓根内侧缘作为标记线,克氏针标记通道方向,交点头尾相距3 cm分别作长约5、10 mm横行切口,尾侧切口作为操作通道,头侧切口作为观察通道(图1),十字切开深筋膜,逐层放置皮肤扩展管,交汇于L4棘突与椎板交接处,观察通道放置插入关节镜鞘,拔除穿刺内芯置入关节镜头,打开阀门放注灌洗液,内镜下交替使用射频、刨削器处理L4～5左侧椎板间隙表面软组织,显露L4椎板下缘、棘突中线、L5椎板上缘,L4～5左侧下关节突及椎板间黄韧带。骨刀、磨钻磨除L4下位部分椎板、棘突基底部骨质、L5上位部分椎板、下关节突内侧部分,枪钳咬除深层骨质,头尾侧及外侧显露黄韧带止点,中线显露至黄韧带裂隙处,钝性分离黄韧带,先去除同侧黄韧带,保留对侧深层黄韧带,继续使用磨钻磨除对侧L4椎板腹侧骨质至对侧关节突关节,磨除L5上关节突内侧皮质,扩大侧隐窝,咬除对侧黄韧带,完整减压整个椎管,探查见双侧神经根及硬膜减压彻底,无骨性及软组织卡压,探查椎间盘有无压迫神经根,硬膜搏动,镜下使用射频仔细止血后,退出内镜,缝合切口。

A.术前克氏针透视通道方向;B.克氏针标记透视椎间隙与地面垂直;C.手术切口。

1.4 观察指标 记录患者住院时间、手术时间、术中出血量,观察并记录并发症发生情况,如术中硬膜撕裂、神经根损伤,术后有无硬膜外血肿、感染、再次手术等,评估患者术前、术后3 d和末次随访时腰背部和下肢视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)变化。采用改良Macnab评分评估患者满意度。典型病例见图2、3。

A.术前磁共振横断位;B.术后磁共振横断位;C.术后CT扫描横断位;D.术后三维重建示减压范围。

A.术中内镜减压松解后硬膜囊和神经根;B.同侧神经根管减压;C.对侧神经根管减压。

1.5 术后处理 常规预防性使用头孢呋辛钠抗生素,不超过24 h,术后给予甲钴胺、甘露醇及地塞米松药物等对症治疗,术后第2天佩戴腰围辅助下适当行走活动,术后早期开展双下肢直腿抬高及踝泵运动锻炼,术后1周腰背肌功能锻炼。术后复查腰椎CT三维及腰椎MRI检查。

2 结果

2.1 患者术中及术后一般情况 所有患者均顺利完成手术,手术时间60～140(94.6±21.2)min;术中出血量40～60(50.1±10.1)mL;住院时间4～9(5.5±1.2)d。随访时间12～30(18.6±3.5)月。

2.2 患者手术前后ODI指数和VAS评分对比 患者术后3 d和末次随访腰、腿VAS评分及ODI均较术前改善(P<0.05);患者末次随访ODI指数和腿VAS评分较术后3 d也明显改善(P<0.05)。详见表1。

表1 手术前后ODI指数和VAS评分对比

2.3 术后随访 术后随访期间复查腰椎摄片、CT三维重建和腰椎MRI提示椎管扩大明显,脊髓及神经根压迫明显好转。根据改良用Macnab评分标准评估手术优良率为91.43%,其中优25例,良7例,可3例。术中1例硬脊膜撕裂,术后颅内高压症状,对症处理后好转,术后1例下肢肌力稍减弱,给予神经营养药物治疗后术后1个月完全恢复;3例术后腰骶部疼痛放射至下肢,局部压痛点明显,给予封闭治疗后症状缓解,术后无硬膜外血肿、感染和伤口相关并发症。

3 讨论

对于DLCS的外科手术治疗,减压充分是术后疗效满意的最关键因素。早期学者通过尸体生物力学研究,比较几种脊柱后路减压方式,认为微创单侧入路双侧减压手术与传统的内侧关节突切除术不同,微创双侧减压术尽可能地保留了棘突和关节突关节,减少了术后脊柱不稳定性[3]。为了促进患者术后更快恢复,各种脊柱微创方法,如:显微镜、扩张通道、内窥镜或全内窥镜辅助技术,可减少手术对脊柱椎旁肌的损伤[4-6],近几年,UBE技术国内学者已广泛成熟开展腰椎退变性疾病治疗,获得满意疗效,进一步扩大在颈椎及胸椎疾病中的治疗[7-9]。

然而,小切口并不代表微创,术中必须要有清晰的视野、灵活的操作空间,安全且有效的技术为首先。针对双下肢症状的患者,为了避免过度破坏脊柱结构的稳定性,单侧入路双侧减压是最有效的手术方法[10]。早期就有关节镜应用于脊柱手术报道,治疗腰椎间盘突出及椎管狭窄,然而,由于缺乏诸如用于止血的射频消融电极和高效操作的磨钻等仪器,因而发展较慢,近年来,单孔镜技术得到快速发展,但在椎管狭窄及椎间融合技术方面受到一定限制,2017年Heo等[11]正式报道UBE应用于腰椎融合手术。详细介绍了全内窥镜腰椎体间融合术(LIF)的UBE技术,结合临床随访分析,认为UBE技术的全内窥镜LIF技术是治疗退变性腰椎疾病的另一种微创融合手术的选择。近年来,随着内窥镜技术和外科器械的快速发展,UBE技术已成功应用于涉及颈椎、胸椎和腰椎的各种疾病中[12-13]。通过观察通道所形成的静水压和水流,术中可以获得清晰的手术视野,操作通道可完成开放手术一致的操作,从而获得更精确的减压,对神经根和硬膜侵犯做到最小。Pao等[14]对81例椎管狭窄患者行UBE手术治疗,术后随访中,患者腰痛的平均VAS从(4.3±3.0)分改善至(1.2±1.0)分,下肢症状的VAS从(7.3±2.2)分改善至(0.9±0.7)分。平均JOA评分由(13.3±7.9)分改善至(25.3±5.0)分,ODI由(54.6±16.9)分改善至(14.6±12.6)分。改良Macnab标准优47例(58.0%),良29例(35.8%),一般5例(6.2%)。平均住院时间(3.6±2.4)d。术前、术后MRI显示硬膜截面积(CSDA)由(71.4±36.5)mm2增加至(177.3±59.2)mm2,增加(201.9%±188.0)%。入路侧小关节保存率为84.2%,对侧为92.9%。并发症包括4例硬膜撕裂,1例短暂性运动无力,1例减压不充分,1例硬膜外血肿。

Heo等[11]对比3种微创减压技术,认为UBE对于神经根、硬膜的减压最彻底,更好地保护了小关节突,维持了脊柱的稳定性;内镜技术替代了传统开放性技术,是治疗腰椎退变性狭窄的安全有效方法。国内学者对45例患者UBE内镜下行ULBD手术,术后效果满意,术后腰部及腿部VAS评分、ODI均有改善。术后随访影像学显示椎管较术前扩大明显,神经根及脊髓无明显压迫,无继发性脊柱不稳表现,无严重并发症发生,认为UBE内镜下ULBD治疗DLSS,具有安全、有效、创伤小、恢复快、可最大程度保护脊柱稳定性、学习曲线相对较短等优点[15]。本研究患者手术后优良率为91.43%,手术时间及住院时间短,术中保护好关节突,术后第2天均佩戴腰围下地活动,术后腰、腿VAS评分和ODI较术前明显改善,术后复查腰椎磁共振硬膜面积较术前明显扩大。UBE切口较小,纵行切开肌筋膜,首先显露棘突基底部与椎板交界处,此处多裂肌附着较少易显露,逐层显露上椎板下缘、关节突内侧及下椎板上缘,通过观察通道持续生理盐水冲洗形成静水压,获得清晰手术视野,对于活动性出血,则可以通过操作通道电凝止血、骨蜡、明胶海绵加压等多种方式达到止血效果。UBE可更好保护小关节突,术前影像学评估减压范围,可获得精准减压,最大程度保护关节突,甚至可以CIA入路保护关节突[16]。

小关节复合体是脊柱后柱中最重要的结构,关节突破坏超过50%,可导致腰椎节段不稳定,本研究随访患者未见继发腰椎不稳表现患者。对于需双侧减压严重DLCS的患者,棘突和小关节肥大增生,之间的空间非常狭窄。开放手术需双侧切口或借助显微镜,单孔镜操作则可能对侧减压不充分,而UBE则术中可通过不同角度椎板钳、动力磨钻、骨刀等对棘突根部、对侧根管充分减压,显露神经根。笔者经验认为,UBE内镜下ULBD技术,首先显露充分,减压至黄韧带止点,棘突根部需充分减压则更好过顶操作,黄韧带附着处钝性分离后,在黄韧带背侧充分利用磨钻及骨刀操作优势减压对侧,阻碍视野情况下先去除浅层黄韧带,最后再完整去除黄韧带。硬脊膜撕裂是UBE较易发生的并发症,去除黄韧带前需充分游离,利用水压形成潜在安全间隙操作,早期1例发生硬脊膜撕裂,与经验不足有关,及时降低水压和快速处理结束手术,术后对症处理即可;1例术后神经症状,与术中止血不彻底,操作失误有关,腰椎内镜和开放性手术均可发生术后臀上皮神经炎症状,局部对症处理或封闭治疗逐渐好转。

与其他微创减压技术相比,UBE减压技术的学习曲线相对较浅,对于高年资的脊柱外科医生来说,UBE的学习曲线约30例,对于有内镜操作经验的外科医师来说,学习曲线更浅。早期开展UBE内镜手术并发症较多,间隙错误、神经根、硬膜损失风险较大,术者应严格掌握手术适应证,熟悉镜下操作手感及脊柱三维立体思维,多思考、多总结,逐渐掌握UBE技术要领。随着UBE技术及器械的不断发展和完善,ULBD技术治疗老年腰椎管狭窄将会成为一种更有效的手术方式。