点穴筋手法配合针刺治疗老年双下肢凹陷性水肿一例

张铁军，魏禹仲，王实，宋尚晋，李楠

水肿是体内水液滞留，泛溢肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证[1]，严重者可伴有胸水、腹水等。下肢水肿多见于老年人，可由全身疾病或下肢局部病变所致，或是药物的不良反应等原因引起。而中老年患者下肢水肿的常见病因多为下肢静脉回流障碍中下肢静脉功能不全[2-3]。随着年龄的增长，静脉的纤维结缔组织逐步替代中层肌纤维。这造成静脉血管的舒张性能提升而收缩能力降低，静脉压增高，肢体组织液的回吸收率降低，导致组织代谢产物堆积而引发水肿。此外老年人日常活动量少，下肢肌肉泵能力弱化，下肢静脉易扩张出现静脉血液瘀滞，让下肢更易产生水肿[4]。笔者所述病例病程超过2年，患者无明显诱因，曾至当地多家医院就诊未见明显缓解，在我科采用点穴筋手法配合针灸治疗7 d后症状明显改善。现将病例情况报告如下。

1 病例资料

患者，男性，80岁，退休高职干部，2022年8月2日初诊。主诉：双下肢水肿2年余。患者自述于2020年6月，无明显诱因出现双下肢水肿，病情时轻时重，无颜面及眼睑水肿，下肢自觉沉重、酸乏胀痛，久坐久立后加重，食少便溏，神乏肢冷，小便短少。自述于当地医院采用方药、针刺理疗等方法治疗，症状无明显缓解，为求进一步治疗，于兴城特勤疗养中心疗养保健期间至中医科就诊。

既往：腰部疼痛僵硬25年，患者于2007年体检时，行腰椎CT检查示：L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘向后突出。后于2022年3月复查腰椎CT示：L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘向后突出(均匀向后膨出，压迫相应硬膜囊及神经根)，伴有腰椎管狭窄。

初诊：查体，双下肢水肿，足踝、足背部尤甚，皮肤紧绷发亮，按压凹陷明显且长时间不易恢复，无静脉曲张及肌萎缩，下肢散见有皮肤色素沉着，腰椎生理曲度存在，直腿抬高试验(＋)，梨状肌紧张试验(－)，“4”字试验(－)，双下肢肌力5级，双下肢肌张力0级，双小腿压痛(＋)。舌质偏淡，苔薄白，脉沉弱。测量肢体周径数值，髌骨上缘10 cm处：左47.9 cm、右48.5 cm；胫骨粗隆下缘10 cm处：左42.5 cm、右43.3 cm；胫骨内髁上缘2 cm处：左28.1 cm、右27.7 cm。自述双下肢沉重、酸乏，休息后可缓解。行下肢超声检查无明显下肢深静脉血栓。西医诊断：双下肢静脉回流障碍性水肿；中医诊断：水肿，阴水脾阳虚衰证。治疗：给予点穴筋手法配合针刺治疗。于双下肢自下而上行手法操作：指揉、指推(轻柔力)足踝部并点按涌泉、解溪、丘墟、申脉、照海、商丘、太溪穴后，自足跟至窝部施以法、揉法并拿揉小腿后侧肌群，揉小腿前外侧胫骨前肌、腓骨长肌，小腿后侧、内侧腓肠肌、比目鱼肌；常规针刺选穴：取水分、水道、关元，双侧阴陵泉、足三里、三阴交、太溪穴治疗。操作方法：取1.5寸毫针，于上述穴位处常规消毒，水分、水道直刺进针1～1.5寸，关元穴排空膀胱后直刺1～2寸，阴陵泉直刺1～1.5寸，足三里直刺1～2寸，三阴交直刺1～1.5寸，太溪直刺0.5～1寸。针刺得气后，各穴均施以补法，每10 min行针1次，留针0.5 h，1次/d，7次为1个疗程。

2诊：2022年8月3日。膝关节以下小腿及足踝部水肿明显消退，但足背部水肿仍然明显可见，自述下肢沉重、酸乏感减轻，遂沿用初诊手法操作及针刺选穴治疗。

3诊：2022年8月4日。左侧膝关节以下小腿、足踝部及右侧足背部水肿明显消退，但左侧足背部及右侧小腿、足踝部仍有轻微水肿，自述水肿及下肢沉重酸乏感明显改善，继续沿用前两日手法操作及针刺选穴治疗。

后继续沿用此治疗方法治疗4次，下肢小腿、足踝部及足背部水肿基本消退，测量肢体周径数值：髌骨上缘10 cm处：左43.1 cm、右42.7 cm；胫骨粗隆下缘10 cm处：左37.1 cm、右36.4 cm；胫骨内髁上缘2 cm处：左22.4 cm、右21.9 cm。双下肢沉重酸乏感明显改善。

经过1个疗程(7 d)的治疗，双侧下肢水肿均较治疗前明显好转，右侧下肢水肿消退最为显著，患者自信心明显增强。于1年后随访，未见复发。

2 讨论

2.1 病因分析 下肢水肿可由多种病因引起，其常见的原因主要有以下几种：下肢静脉回流障碍、心源性、肾源性、肝源性、药源性、内分泌病变、特发性下肢水肿、感染性因素、下肢淋巴回流障碍性水肿以及维生素缺乏和久坐体位因素等[8]。中老年患者常见的下肢水肿病因主要是下肢静脉回流障碍，其中下肢静脉功能不全较为常见，常表现为下肢及足踝部皮肤水肿并伴有不同程度的下肢沉重、酸乏感。基于人体的生理特点，随着身体各项机能的减弱，静脉中层肌纤维的退化和纤维结缔组织的代替，使得静脉血管的舒张能力增强，收缩能力减弱。当静脉压力升高时，导致肢体组织液的回吸收受阻，这会引起组织代谢产物的积聚，最终导致水肿的发生。此外，老年人由于日常活动减少，导致下肢肌肉泵作用减弱。这意味着下肢的肌肉无法有效地帮助血液回流至心脏，从而导致下肢静脉的扩张和静脉血液的瘀滞。这种情况可能会进一步加剧下肢水肿的发生。

经问诊了解，该患者于两年前右侧腿部摔伤住院，康复后由于体力下降，加之有腰椎间盘突出及间歇性跛行的症状，故日常活动量较之前明显减少。由于患者平时常久坐，所以体位性因素可能是影响下肢水肿症状出现的原因之一。

2.2 双下肢水肿的影响因素

2.2.1 中医方面 中医学认为水肿内因多为禀赋不足，饮食起居失调，七情过用，过度劳累和疾病康复期身体虚弱等，这些会对人体的正气造成损伤，尤其是对肺、脾、肾三脏的影响更为严重，导致阴阳失衡，进而影响脏腑的正常功能。当人体的三焦气机被阻塞、升降出入失调时，导致气无法正常转化为津液而形成水湿、痰饮[9-10]。水液在体内停滞，最终引发水肿的症状。此外感受风邪，可能同时夹杂有湿、热、寒等病邪，趁虚侵入人体，内外相互影响，阻碍气机运行，妨碍气体的正常转化，当身体内部的水分无法正常排出时，会导致水液在皮肤泛滥，引发肢体水肿。病机方面，水液的正常运行有赖于胃之传输、脾之运化、肺之宣降以及膀胱的气化功能来实现，还要与四时五脏阴阳相合，这样才能并行于五脏经脉之中。其中肾脏是负责水液代谢的主要器官，它起着调节体内水分平衡的重要作用。肾脏通过蒸腾作用来实现这一功能。由上可知，水液代谢同四时五脏阴阳皆相关，若逆其道而行则可发为水肿[11]。《金匮要略·水气病脉证并治》篇中对水肿的病因病机做了进一步的阐述，内伤方面，诸因引起的肺、脾、肾、胃、三焦功能失调是水肿病发生的主因。肺失通调，脾虚失运，肾虚水泛，三焦气化失司，皆可引起水液代谢紊乱而发为水肿。外感方面，以感受风邪为主因，正气抵御外邪，风气相搏，发为水肿。

2.2.2 西医方面 西医学认为水肿的发生可能是肾小球滤过率下降、血浆胶体渗透压降低、全身毛细血管通透性增加等因素导致，分为生理性原因或病理性原因[12]。生理性如夜间饮水过多、雌激素水平升高、妊娠及体位性因素等；病理上可由心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、结缔组织疾病、药源性、淋巴源性、内分泌功能失调、炎症或过敏反应、肢体静脉血栓、静脉回流障碍等因素引起。其中下肢深静脉血栓形成和慢性静脉功能不全是下肢水肿的最常见原因。机体出现水肿是由于体内液体在血管、淋巴和组织间隙之间的平衡紊乱，引发组织间隙液体的容量增加。血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统功能紊乱是体内液体失衡的主要原因。液体淤积后，激活肾素血管紧张素醛固酮系统和垂体后叶素，引起水钠潴留造成机体水肿[13]。

2.3 诊疗方案及思路

2.3.2 针刺治疗 本例患者针刺治疗，取穴：水分、水道、关元，双侧阴陵泉、足三里、三阴交、太溪穴。《素问·汤液醪醴论篇》中指出：“平治于权衡，去宛陈，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。”可见，针刺是治疗水肿的方法之一。针刺水分、水道为利尿行水效穴；关元为任脉与足三阴经交会穴，太溪为肾之原穴，针此二穴可交通阴阳，补益肾气；针阴陵泉、三阴交可通经活络、调畅气血，健脾利水渗湿，刺足三里可调理脾胃、扶正祛邪。《针灸大成·杂病穴法歌》载：“小便不通阴陵泉，三里泻下溺如注”。《百症赋》中记载：“阴陵水分去水肿之脐盈”。表明以上穴位在治疗水肿方面均有一定的功效。

3 总结

此次治疗显效的机制可能为：①手法治疗对双下肢进行良性刺激，以达到通经活络、活血化瘀、消肿止痛的功效。②点按脾、胃、肾、膀胱经上的穴位来畅达脏腑经气、平衡阴阳、运行气血。③手法治疗垫高患者下肢，并自下而上进行手法操作，利于下肢静脉及淋巴回流。④针灸通过选取水分、水道、关元、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪等穴，以点带线联动经络，激发并调节相应的脏腑功能，进而达到舒经通脉、化瘀利水的效果。存在的不足：由于患者既往有腰椎间盘突出和间歇性跛行病史，且在院时间过短，无法对患者进行充分跟进治疗，但患者自述下肢水肿症状已减轻90%，对于本次治疗效果予以肯定。