慢性病健康管理模式的构建

宋启哲，吴立红

慢性病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源、危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。慢性病健康管理是指运用健康管理学的理论、技术和手段，对慢性病及其危险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预管理的医疗行为及过程，其目的是以最小的投入获取最大的慢性病防治效果[1]。据统计，我国慢性病防治占医疗费用的80%，每年1 030万例死亡者中超过80%由慢性病造成，而且呈现患者数量增加、年轻化的趋势[2]。研究显示，我国军事飞行员的疾病谱主要集中在高脂血症、脂肪肝、高尿酸、腰椎病等慢性病[3]，严重影响飞行人员的身心健康和健康在位率。将慢性病健康管理技术引入航空卫生保障，构建“特勤疗养中心- 飞行部队航医室-飞行人员”三级慢性病健康管理模式，为飞行人员提供全维、全程、全方位健康管理服务，是维护飞行人员身心健康，巩固和提高部队战斗力的有益尝试。

1 对飞行人员实施慢性病健康管理的必要性

1.1 实施慢性病健康管理是维护飞行人员身心健康的客观需要 现代人群体健康状况与职业岗位、社会流行疾病、个人生活饮食习惯密切相关。国内外部分学者针对慢性病的影响因素做了一些探索性研究，认为生活方式和体育锻炼是影响慢性病发生的重要影响因素[4-5]。对飞行人员来说，高脂、高能量摄食，吸烟、饮酒等不良生活习惯，随年龄增长体育锻炼的强度和时间减少等情况不同程度存在，加之在军事航空工作环境下，飞行人员不可避免地遭受着低气压、低温、缺氧、辐射、噪音、震动等健康危险因素的刺激，严重消耗、透支了他们的健康资源。杭州某疗养机构收集了2018—2019年在该院疗养与体检的飞行员2 040例，患有慢性代谢性相关疾病者711例，患病率为34.85%[6]。实施慢性病健康管理可以使慢性病危险因素得到有效的遏制，对降低飞行人员慢性病的发病率、推迟慢性病的发生时间、提高飞行人员的健康在位率具有积极作用。

1.2 实施慢性病健康管理是保证飞行安全的现实需求 飞行事故发生的原因大致可分为人的因素、机械故障和环境因素三大类，其中人的因素占大部分，而人的因素主要包括生理、心理、病理等方面[7]。随着飞机智能化设计和科学维护手段的普遍应用，因飞机本身故障导致的飞行事故呈下降趋势，而飞行人员认知、判断和处置等危及飞行安全的“人的因素”问题日益突出，对飞行人员生理功能、认知功能和心理素质的要求成倍增长，要求飞行员必须具备良好的身心素质适应这种高风险高强度的飞行活动。高血压、糖尿病、腰肌劳损等慢性病对飞行人员的功能状态可产生明显不良影响，可导致其头脑昏沉、反应迟钝、注意力不集中、工作效率下降等，从而造成判断失误，影响飞行安全[8]。大连某疗养机构回顾性分析了2018年6月至2020年12月某部队110名战斗机飞行员颈肩腰腿痛情况，有35人出现颈肩腰腿部疼痛，占比为31.82%，对飞行训练、任务完成均造成了较大影响，降低了飞行员生活质量[9]。实施慢性病健康管理，可对慢性病早期预警、早期介入、早期干预，对保证飞行安全具有重要作用。

1.3 实施慢性病健康管理是提高航卫保障水平的有效途径 航空卫生保障贯穿军事飞行人员职业全过程、全领域和全要素[10]。对飞行部队来说，谁的飞行人员更健康，能更好地融入“人- 机- 环境”系统，谁的航卫保障就更有战斗力。慢性病防控是航空卫生保障的重要内容，是延长飞行人员有效飞行寿命、确保飞行安全的关键环节，只要采取行之有效的慢病防控措施，就可以使慢性病的危险因子得到有效的遏制，特别是通过单纯的行为干预就可获得显著效果。众所周知，抗荷耐力是飞行能力构成的关键要素，而运动干预影响着抗荷耐力，如运动不当还会降低抗荷耐力。杭州某疗养机构的研究显示，高强度、高频率和较长时间的有氧运动联合高强度、中频率和较长时间无氧运动可能是歼击机飞行员防治高血压病并保护抗荷耐力的最佳运动处方[11]。把慢性病健康管理理念引入航空卫生工作，构建“特勤疗养中心-飞行部队航医室-飞行人员”三级慢性病健康管理模式，既是对航空卫生保障内容的拓展，也是对航空卫生保障体系的完善，更是提高航空卫生保障水平的有效途径，对促进飞行员的身心健康，提高部队战斗力具有重要意义。

2 飞行人员慢性病健康管理模式构建

2.1 慢性病健康管理的组织体系建设 健康不仅是一种权力，更是一种责任，飞行人员是慢性病健康管理的第一责任人，守牢自己的健康防线，是拥有健康的最有效途径；飞行部队航医室负责飞行人员的飞行卫生保障和日常卫生保障，负责飞行人员健康档案的管理，负责组织飞行人员的健康体检和疗养，是实施飞行人员慢性病健康管理的一线卫勤机构；特勤疗养中心负责飞行人员的年度疗养、航空医学训练和健康大体检，根据体检和训练结果做出医学鉴定，并在健康检测、健康评估的基础上对慢性病实施健康干预和健康促进，是飞行员疗养期间慢性病健康管理的具体实施者和日常健康教育、干预的指导者。构建“特勤疗养中心-飞行部队航医室-飞行人员”三级慢性病健康管理组织体系，可对飞行人员的慢性病实施全职业寿命的无缝式健康管理。

2.2 慢性病健康管理的制度体系建设 实施循证医学可有效避免无效措施进入医疗实践，在最优化医疗卫生服务质量与效率的同时，实现医疗相关费用的最小化[12]。通过“临床诊疗指南”指导医生的诊治工作是当前循证医学的基本模式，据统计我国医学界已经发布了近700个临床指南，其中不乏慢性病管理指南，如《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》《中国血脂管理指南》等[13]。在实施飞行人员慢性病健康管理过程中，应以这类“临床管理指南”为蓝本，制定符合飞行人员身心特点和现实要求的慢性病健康管理程序、防治指南、实施细则、部门职责、工作制度等。重点是明确特勤疗养中心、飞行部队航医室和飞行人员在慢性病健康管理过程中的职能定位、工作内容、协作机制及保障措施，分工行使健康管理职能，形成无缝式健康管理的模式框架；同时，还应对慢性病的病因及影响因素、诊断标准、用药原则、生活方式改进方法、体育锻炼实施方法、健康教育内容、围飞行期注意事项等提出指导性意见。

2.3 慢性病健康管理的评估干预体系建设 健康干预是对单个个体或整个群体的健康指标进行全面详细的指标监测、原因分析、健康评估，提供健康咨询并用以指导以及对健康危险因素进行干预管理的全过程。飞行人员每年均需在特勤疗养中心进行健康大体检，可通过查阅飞行人员健康登记本和在疗养机构进行特勤疗养时的疗案，了解其历年的健康检查数据，利用健康管理系统对相关数据进行分析比对、综合研判，评估其罹患慢性病情况以及相关健康风险，制定个体化的健康干预方案。对于目前没有被确诊为慢性病，亦无慢性病相关危险因素的健康或亚健康飞行人员，加强健康教育、提高健康素养，控制健康危险因素的发生发展；对于慢性病高风险飞行人员，加强早期风险筛查，不断调整生活方式干预力度和强度，防止和延缓慢性病发生；对于当前已被明确诊断为慢性病飞行人员，实施疗养康复、延缓病情进展，防止并发症的发生，延长飞行职业寿命。3 飞行人员慢性病健康管理路径

3.1 建立健康档案 居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[14]。根据国家基本公共卫生服务规范(第三版)，我国居民健康档案的内容应包括个人基本情况、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等[15]。对飞行人员来说，健康登记本、在疗养机构疗养期间的疗案、在医院诊疗时的门诊及住院等记录应作为其健康档案的重要内容。这些信息能够帮助疗养机构和部队卫生机构的医务人员快速了解飞行员的身体状况，了解慢性病的发生原因，使病情诊断更加精准，节省治疗时间和基础的检查时间，提高诊疗质量。

3.2 实施健康干预 慢性病健康管理的核心是制定和实施合理的健康干预计划和措施。可依据健康档案中的诊疗信息，对飞行人员进行健康评估及慢性病的危险分层、分型或分类，制定针对性的个性化健康干预方案，实施健康干预。在疗养机构和飞行部队实施的健康干预，以航空医学知识教育、卫生职业防护及健康教育、康复训练、药物治疗和运动、营养和心理干预为主，使飞行人员了解慢性病相关知识、相信伤病治疗程度、改变自身健康行为。飞行人员是慢性病健康管理的第一责任人，调动飞行人员的自我管理意识是实施慢性病健康管理的关键，飞行人员的自我健康管理主要以生活行为方式的自我调整为主，对慢性病的相关指标进行自我检测，对临床治疗计划依从性执行。

3.3 评估干预效果 在完成健康干预后，要对是否达到预期效果进行评估。评估内容既要包括精神、睡眠、饮食等主观感觉，也要包括生理生化、B超、CT、心电图等客观指标。近期效果评估主要是健康知识获取情况，生活态度变化情况，血压、血糖、体质量等生理指标控制情况；中期效果评估主要是低盐低脂饮食、戒烟限酒、适量运动等行为习惯改变情况；远期效果评估主要是慢性病的治愈率、显效率、好转率、无效率及并发症的发生率等情况。同时，还要通过健康干预所取得的效果来进一步指导和改进干预方法和措施，最终达到促进飞行人员健康、延长有效飞行寿命的目的。

3.4 加强跟踪随访 慢性病并发症多、病程长，有效的随访工作对于慢性病健康管理至关重要。目前我国医疗机构慢性病随访方式主要包括面对面随访、电话随访、网络随访等[16]。疗养机构可采取电话、信函、微信、深入部队等方式每季度完成一次对飞行人员的随访工作，重点随访医学鉴定结论为“暂时飞行不合格”的飞行人员；航空军医每天同飞行人员工作在一起，可随时进行面对面随访，发现异常情况可迅速反馈给疗养机构或医院，及时进行健康再次评估，并根据再评估结果重新制定或调整干预方案。