老年髋部骨折营养治疗研究进展

徐红，冯星星，杨城，于金玲

由于老年人生理机能退化，身体协调能力下降，以及外部环境因素影响，导致跌倒发生骨折的概率直线上升。李兴国等[1]研究发现，65～80岁老年人中1/3会有跌倒情况出现，而80岁老年人中会有一半发生类似的状况，跌倒人群中超过30%出现严重髋部骨折。随着老龄化社会进程逐步加快，老年髋部骨折发生率也逐步增加，达到每过10年上升30%，人数也急剧增加[2]。老年髋部骨折的问题变得越发突出，也越发紧迫。治疗老年髋部骨折首选是手术治疗，研究发现老年髋部骨折患者近一半在入院时存在营养不良[3]，对患者手术和术后恢复造成不良影响，延缓伤口愈合，住院时间延长。因此，营养治疗已成为老年髋部骨折患者恢复健康不可缺少的重要部分。

1 营养不良危险因素分析

1.1 术前营养不良危险因素 李响等[4]研究发现，老年髋部骨折合并脑卒中、慢性胃炎、癌症是此类患者术前发生营养不良风险的危险因素。其中合并脑卒中引发的吞咽功能障碍造成进食量减少，导致营养不良；而合并慢性胃炎会引发消化不良，从而影响营养素消化吸收；患有癌症的老年患者本身就会存在营养不良的问题，其发生骨折后，创伤、疼痛使其能量消耗增加，更加重了营养不良程度。年龄是术前发生营养不良的又一个重要因素。鲁攀攀等[5]研究对比发现，老年人的营养指标会随着年龄增长而下降，老年人组织器官退化，吸收利用营养素能力下降而使得营养状况越来越差。

1.2 术后营养不良危险因素 老年髋部骨折患者由于受到创伤和应激双重打击，术后需长时间卧床休息，无法下床活动，肺部感染发病率较其他患者明显上升，甚至引发其他部位感染，增加能量消耗，且患者容易消化不良，导致营养摄入减少，易引起营养不良，不利于疾病转归[6]。老年髋部骨折合并糖尿病患者，其手术治疗耐受性比较低，手术后容易伴随多种并发症，引发营养不良，延长治疗时间，增加患者负担[7]。Mazzola等人[8]发现老年髋部骨折术后发生谵妄患者中，营养不良是营养状态正常患者的3倍。术后谵妄是患者经历外科手术后出现的以认知功能障碍及其他相关症状为主要表现的急性精神病理性综合征[9]，谵妄患者开始慢慢改变其饮食习惯，使其饮食结构发生变化，导致营养素摄入不足，致使认知功能进一步退化，循环往复导致患者营养状况不断下降[10]。因此，要及早筛选出有营养风险的患者，进行营养支持治疗。

2 营养风险筛查

对老年髋部骨折患者进行营养风险筛查，首先要选择适合的工具量表。邓春花[11]对因髋部骨折入院的149 例老年患者，采取了MNA-SF 和NRS2002两种营养筛查工具，MNA-SF对于具有营养风险的患者有更好的预测价值，而NRS2002营养筛查表在老年髋部骨折患者预后的预测方面更具有优势，因此，对老年髋部骨折入院患者来说，可以根据需要选择适合的量表进行营养风险筛查。MNA-SF营养筛查表包括近3个月进食量以及体质量下降情况、活动能力、近3个月心理创伤或者急性疾病、精神心理问题、BMI指数6个方面，总评分12～14分为正常营养状况，8～11分为营养不良风险，≤7分为营养不良。NRS2002营养风险筛查量表主要分为3部分，包括年龄、营养受损状况（饮食状况、体质量、身高）和疾病严重程度，总评分≥3分即为有营养风险，通过营养风险筛查量表对患者进行动态筛查后，有营养风险的患者需经过营养科专业人员进行评估，再根据不同阶段需求，给予个性化的治疗，帮助患者改善营养状态[12]。

3 营养不良评估

对于经过营养风险筛查具有营养风险患者，结合饮食情况、临床症状，通过实验室检查、人体测量进行营养不良评估。

3.1 实验室指标 白蛋白、总胆固醇水平和淋巴细胞计数是准确且临床易获得的评估营养状态的指标[13]。白蛋白低于35 g/L，淋巴细胞计数小于1 500 cells/mL，总胆固醇水平下降均提示患者为营养不良[14]。

3.2 营养预测指标 关于营养评估有一些简单可靠的预后预测指标，如预后营养指数(PNI)和血清转铁蛋白(TRF)，二者结合预测更加准确[15]。

3.3 人体测量指标 在营养支持过程中，可以通过评估营养指标(身高、体质量、BMI、皮褶厚度、握力、上臂围及小腿围)的变化了解营养支持效果，还可以使用仪器设备如人体成分分析仪，测量各项营养参数，以便动态观察指标变化，及时调整营养干预方案。

4 营养支持治疗

刘佩珍等[16]研究发现，个体化营养支持后患者的首次下床时间、住院时间明显缩短，愈合情况良好，血清白蛋白水平得到显著提升，有利于患者早日康复出院，因此，掌握以下老年髋部骨折患者的个体化营养治疗原则并熟练应用于临床，有助于改善预后。

4.1 能量蛋白质供给推荐 现有文献中尚未提出关于老年髋部骨折患者的营养指南，因此，可以从现有研究成果中汇集科学、合理、成熟的营养治疗方案，推荐将其指导实践应用，张瑞英等[17]通过德尔菲专家咨询法构建出老年髋部骨折患者营养风险管理的临床方案为参考，关于能量推荐量的建议为20～30 kcal/(kg·d)，低体质量老年人按实际体质量的1.2 倍计算，蛋白质目标量为1.0～1.5 g/(kg·d)，要求优质蛋白占50%以上。

4.2 营养支持途径 石汉平教授等[18]提出营养支持途径遵循“营养不良5阶梯”原则：饮食和营养教育；饮食和口服营养补充(ONS)；全胃肠内营养(TEN)；部分肠内肠外营养(PEN＋PPN)；全胃肠外营养(TPN)。当下一个阶段，如果无法达到60%的目标能量需求3 ～5 d 时，那么我们就应该考虑使用上一个阶段。张瑞英提出老年髋部骨折患者可根据以下要点进行营养支持：①可经口进食的患者，当进食量不足目标量80%时，首选ONS，喂养时间在两餐间，能量在400～600 kcal/d。②对于不可经口进食的患者(≥7 d)，可以通过管饲的途径增加营养素摄入，最终达到目标摄入量。③如果口服和管饲的摄入量相加仍不超过目标摄入量50%，考虑联合肠外营养共同进行营养支持[17]。

4.3 营养干预方案 老年髋部骨折患者入院后经过营养风险评估，对具有营养风险的患者给予营养支持，包括围手术期及出院后家庭营养支持，且每个阶段可能有不止一种方案，应根据患者耐受情况选择适合的营养干预方案。

4.3.1 手术前营养干预方案 手术前营养干预主要对有营养风险的患者提供营养干预，从而增加患者手术耐受力，并且有利于患者的术后恢复。常颖等[19]团队在患者入院后第2天给予标准化膳食的同时加入ONS，以正餐补充或加餐的方式，每次热量约235 kcal，蛋白质约15 g，3次/d，液量为250 mL/次，直至术前约10 h。而高卉等[20]团队手术前补充方案是给予患者ONS为安素肠内营养粉剂，温开水中加入6量匙粉剂制成总量为250 mL营养液，3次/d，喂养时间分别为10：00、15：00、20：00。

4.3.2 手术禁食前后营养干预方案 手术禁食前后营养干预方案主要原则为加速康复外科(ERAS)理念下营养治疗，ERAS的关键之一是快速恢复肠功能，对术前禁食水合理安排时间、术后尽早恢复进食，帮助患者尽快恢复肠道的正常运作。骨科加速康复围手术期麻醉管理专家提出营养干预方案包括：手术前2 h可给予患者5 mL/kg的清饮料，手术后4～6 h待胃肠道功能恢复可给予患者软食或普食[21]。欧洲麻醉协会的加速康复指南则建议患者需在术前2 h禁水，6 h禁固体食物[22]。毛雷音等[23]据此提出营养干预计划为：2～4 h可给予2.5%麦芽糖糊精果糖液、10%糖水、无渣果汁、牛奶，淀粉类固体食物最短禁食时间6 h，脂肪及肉食食物需要8 h。在以上干预方案应用中均发现ERAS下营养支持对于老年髋部骨折患者营养不良状况改变十分显著，在减轻患者应激反应同时改善患者髋关节功能，值得广泛应用于临床营养治疗中。

4.3.3 手术后早期营养干预方案 手术后早期肠内营养干预可及时增加蛋白质合成并减少其分解，增加抗体产生和应用，从而迅速恢复机体免疫力。早期肠内营养包括标准餐和ONS两部分，其中标准餐参照营养评估结果，制定个体化营养干预方案[24]。老年髋部骨折患者在术后可从清流食开始再转为流食、半流食、软饭，最后过渡为低盐低脂优质蛋白饮食。在制定标准餐时，要注意钙的补充，根据需要计算蛋白质摄入量，严格控制钠盐摄入量，并摄入富含维生素D的食物(瘦肉、坚果、动物内脏等)[25]。关于术后ONS的部分中杨玲[26]给予口服补充方法为：在饮食基础上联合肠内营养混悬液治疗，术后第1天口服肠内营养混悬液，100 mL/次(5 次/d)，逐 渐 增 加 为200 mL/次(5次/d)，持续2周。而常颖等[19]给予的口服补充包括2个阶段(3次/d，250 mL/次)，术后1～3 d：热量约215 kcal，蛋白质约10 g，谷氨酰胺5 g，益生菌5 g，3 d后：热量约235 kcal，蛋白质约15 g，谷氨酰胺5 g。若术后患者摄入量无法恢复至入院前平均水平，增加管饲或肠外营养。关于ONS多数文献中研究人员于术后第1天给予患者营养补充剂，及时观察患者的病情变化，直到第2～3天，根据患者的健康状况，将其剂量慢慢提高[27]。最终发现术后早期肠内营养对恢复患者营养储备、创口愈合均有促进作用。

4.3.4 出院后家庭营养干预方案 冯筱青等[28]团队采用24 h膳食回顾法，调查老年髋部骨折患者在住院期间饮食平均摄入量，依据调查结果制定个性化食谱和ONS方案，保证患者出院后能达到目标量。ONS的具体方案为：整蛋白型或短肽型全 营 养 素50 g(250 mL)/次，2 ～3 次/d；乳 清 蛋 白10 g/次，1～3次/d。出院后观察1个月(每周连续3 d做24 h膳食回顾调查)，食欲不振时适当使用增加食欲及消化功能的药物，如益生菌、多潘立酮片等。张玉梅等[29]对患者进行出院后随访和营养宣教是使用电话及手机程序(APP)来进行的，手机APP分别于手术后1个月、3个月、6个月发送自制饮食调查表来进行随访并通过电话进行营养指导。

4.3.5 特殊营养物质干预方案 根据何永琴等[30]的研究，营养干预方案中老年髋部骨折患者若加入谷氨酰胺，可以使术后早期肠内营养耐受性增加，炎症反应减轻。谷氨酰胺联合益生菌的治疗对于老年人的创伤性骨折也具有显著的疗效，它不仅能增强机体的免疫力，而且能缓解应激反应[31]。β-羟基-β-丁酸甲酯(HMB)是亮氨酸的代谢产物，它不仅可以保护细胞膜结构和维持骨细胞完整，还有维持和改善肌肉质量的作用，在保证正常营养摄入的基础上再辅以功能锻炼，就能提高髋关节置换手术后老年患者的下肢肌肉力量和平衡力，防止患者再次发生跌倒[29]。在老年髋部骨折患者营养支持过程中，加入上述研究中提到的特殊营养物质，可以帮助患者尽快恢复。

5 多学科协作下的营养干预

多学科会诊团队是由来自不同领域的专家组成，他们分别来自麻醉科、营养科、康复科、老年科及相关科室并且拥有副高级及其以上的职称，多学科协作诊治模式的目的是整合各个科室的意见[32]，将传统的单学科自行决策转变成多学科共同协作，为患者制定最佳的治疗方案，避免了单一治疗和重复治疗[33]。多学科协作团队人员在术前进行一次讨论，团队成员了解患者病情后，共同制定适合患者的个性化综合治疗方案，由骨科医师和麻醉医师制定手术方案，术后由康复科进行系统指导、恢复功能，期间营养科负责围手术期和出院后营养指导，多学科协作团队人员要及时反馈、互相沟通、根据病情调整治疗计划，更好地帮助患者尽快恢复。对于老年骨科患者来说，多学科协作诊治模式总体可以改善患者各大器官功能，缩短患者术前等待时间，减少住院时间，控制围手术期并发症的发生，降低患者死亡率[34]。

6 展望

金占萍等[35]研究数据显示，有营养风险患者围手术期感染性并发症发生率明显高于无营养风险患者，为广大临床工作者提供了老年髋部手术患者需要营养治疗确实可靠的依据，根据现有研究形成可供参考的治疗原则，但分析后发现仍有需进一步探究的问题，为此根据相关问题提出对未来发展之建议。

6.1 营养补充剂种类及效果研究 营养干预治疗方案在现有研究中涉及多种营养补充剂，如肠内营养混悬液、安素以及整蛋白型或短肽型全营养素等，并未有文献对其进行选择及列出选择的依据，在未来研究中希望进一步对常用的营养补充剂种类使用效果进行对比，并且增加特殊营养物质种类的研究，以便指导实践应用。

6.2 加速康复外科营养治疗研究 加速康复理念下的营养治疗在老年髋部骨折患者手术中具有十分重要作用，其可加速术后胃肠功能恢复，有利于尽快增加能量至目标量，从而使身体各项机能及早恢复，肠功能快速恢复是加速康复理念下的营养支持核心原则，而关于其应用在老年髋部骨折患者手术研究的样本量较少，建议加大样本总量，检验加速康复外科理念下的营养治疗在实际中的应用效果。

6.3 营养素摄入量推荐研究 关于营养素摄入的研究中，其中钙是骨骼重要组成部分，维生素D是维持骨骼正常矿化重要物质，而关于老年髋部骨折患者营养治疗研究中对此涉及内容较少，而且对其他矿物质、维生素摄入量及其补充讨论也不够充分。因此，希望未来加大对除三大营养素外其他营养素的研究，并且形成专家共识或指南指导应用。

综上所述，由于老年髋部骨折患者存在不同程度营养不良危险因素，因此，老年髋部骨折患者在入院后尽快进行营养风险筛查、营养评估，根据其评估结果进行营养支持治疗，在加速康复外科、早期肠内营养、多学科协作下形成个性化营养干预方案，加快恢复胃肠功能，尽早补充营养储备，扭转负氮平衡，并在出院后及时进行家庭营养干预，提高肠内营养耐受性，使患者能得到更加全面的治疗，最终帮助老年髋部骨折患者改善临床结局。