从“木气下陷”病机角度论治桥本甲状腺炎*

傅 妤 毛盛程 寻 英 王应旻

浙江省立同德医院 浙江杭州 310012

清代名医黄元御的代表作《四圣心源》总结出“一气周流”的学术观点，即以中气（脾胃）为轴，推动四象（肝、肺、心、肾）升降的圆运动[1]。木郁不疏，不升反陷是桥本甲状腺炎重要的致病环节。桥本甲状腺炎的临床症状多样，甲状腺功能可表现为正常、亢进或减退3个状态。笔者试以黄氏“木气下陷”之说[2]为核心，浅谈桥本甲状腺炎的病因病机、分期辨证和治法，兹述如下，以飨同道。

1 木气下陷的病机学说

木气下陷，是基于黄氏“一气周流，土枢四象”的学术思想，指肝木因病难升反陷，胆火不降，中轴失转，相火移位，破坏了“圆运动”平衡的病机理论。可导致土湿木陷、胆火上逆、水寒血瘀3个状态，三者能互相转化。

1.1 土湿木陷：黄氏重视脾胃中气的枢纽作用[3]，指出“阴阳升降，气水循环，究其枢转，全在中气”。《素问·宝命全形论》有云“土得木而达”[4]，可知肝木调达有助于中土运化；《四圣心源》则言“己土湿陷，抑遏乙木发达之气”，中轴脾土湿困，阻碍肝木升发，是谓木土二者互为影响。若长期饮食不节、外感寒湿，中焦土虚，酿湿成痰，阻滞气机，可致木郁而陷；或情志久郁，肝木失疏，中轴旋动受遏，四象升降失调，亦可致肝气下陷。

1.2 胆火上逆：所谓“胆火”，即“胆木化气于相火”[5]。黄氏认为，肝为乙木左升，胆为甲木右降，两者不仅共司疏泄，也是调节全身阳气升降运行的重要环节。元阳随肝木之气升扬上交于心，相火随肺金胆木之气降敛下蛰于肾。若素体土虚水寒，肝木被遏，胆气不降反逆，挟相火上炎；升降失衡，则肝气下陷，郁而化热。此上下俱热之象，为肝胆失调、标热本寒所致。

1.3 水寒血瘀：肝肾者，乙癸同源，精血同生，互为影响；且肝主藏血，“血以温升为性”，肝木得元阳温蒸而发，助血升散周循全身。若先天不足，或久病及肾，影响相火蒸腾，乙木难升，凝血成瘀。阳虚内生阴寒，加重气血滞涩。另外，《四圣心源》有言“土湿之由，原于水寒之旺”“肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升”，指出肾虚水寒阻碍脾土运化，中轴升降受困，可加重木气下陷。

2 桥本甲状腺炎中医病因及分期辨证

桥本甲状腺炎，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，表现为甲状腺抗体升高和腺体弥漫性改变，属于常见的自身免疫性疾病。临床症状可因甲状腺抗体滴度波动而随之转化，多数患者甲状腺功能正常或减退，也有少部分出现短期功能亢进（甲状腺毒症期）。本病在中医学典籍中并无确切记载；历代医家多将其统称为“瘿病”，重度甲减期或归为“虚劳”范畴，并提出病因有情志内伤、饮食不节、先天肾精不足等。气滞血瘀，痰凝颈前，遂渐成瘿肿，病位在肝、脾、肾三脏[6]。基于黄氏“一气周流”的学术思想，“木气下陷”所致土湿木郁、胆火上逆、水寒血瘀的病因病机理论，可解释桥本甲状腺炎甲状腺功能正常、亢进、减退的表现多样性的本质。故临证时宜动态评估，分期辨证。

桥本甲状腺炎的甲状腺功能正常期，证候多与“土湿木郁”的病机相关，是为起居无常，饮食无度，或因情志久郁所致。症见颈前不适，喉间有痰，咽部异物感随情绪波动而变化。木郁偏重则烦躁易怒，太息连连，胸胁胀满，舌边点刺，脉弦；土湿偏重则乏力懒动，纳少不香，吐痰白黏，舌淡胖、多齿痕，脉细或滑。此阶段可长期存在，因木气下陷之势尚轻，证候无明显阴阳失调之象。

桥本甲状腺炎的甲亢期常见于胆火上逆者。病者体质素虚，肝木疏泄之力薄弱，若突然受到情志刺激，乙木暴遏不升，甲木横逆而上。常症见口苦心烦，失眠多梦，若相火外浮则汗多难止、骨蒸劳热。此期若肝木陷于中焦，则病痞胀便溏；肝气陷于下焦，则病遗精尿浊，女子月事不济[7]。舌边尖红或点刺，脉弦数或细数而沉取无力。此时期外见阳亢之象为标，实则“水寒土湿”里虚为本，故可由内在情绪、外界压力等诱因反复出现，最终多归为甲减状态。

甲减期常见于久病桥本甲状腺炎患者，早期功能正常，或有短期甲亢病史。多由先天肾水不足，后天土木失调；或年老体衰，肾精亏虚为病因。所谓“久病必瘀”，该期病机与“水寒血瘀”有关。患者自觉畏寒肢冷，咽中异物感持续不减，望之眼周发青，面色㿠白或晦黯，舌紫黯，脉弦缓或迟。此阶段因肾阳亏空，温蒸无力，木气久陷下焦，相火外泄，虚寒内生，症见腹痛便秘，或月事淋漓；若寒湿过重，阴翳弥漫，可有下肢浮肿，甚则水气凌心而发惊悸。

3 结合病机，治法新探

桥本甲状腺炎的经典辨证思路是脏腑辨证与气血津液辨证相结合，以疏肝、健脾、补肾为纲，联合消痰、散气、化瘀之法。脏腑功能及气血津液之间互为影响，互成因果，临证须立足全局，整体中反映局部。

纵观黄氏论著，并无针对瘿病的专门方剂。基于“一气周流”的学术理论，围绕桥本甲状腺炎“木气下陷”所致“水寒土湿木郁”的核心病机，在经典辨证基础上，其治法强调对“肝木”的开郁和升举，合以培土建中、调和四象，恢复气机升降出入[8]。根据分期辨证，通过健脾化湿、降（胆）火敛金、温肾消瘀的治疗方法，促进肝（阳）气升发，使中土枢轴正常运转，继而阴平阳秘，瘿肿得瘥。

3.1 健脾疏肝，升阳达郁：脾土为后天之本，气血生化之源，中气枢轴之关键。“土湿木陷”所对应桥本甲状腺炎甲状腺功能正常的长期状态，当治以健脾化湿，疏肝开郁，导引木气升发。黄氏认为，桂枝“最调木气，升清阳脱陷”，茯苓“泄水燥土，冲和淡荡，百病皆宜”，故喜用苓桂剂[9]，代表方如桂枝乌苓汤、桂枝牡丹皮首乌汤、桂枝苓胶汤等。类方中除苓桂二者燥湿升阳之外，用芍药、当归、阿胶养血柔肝，荣养肝体；甘草、生姜、大枣、龙眼肉培土益气，助脾生血；湿重者加以砂仁、陈皮；血郁者参以牡丹皮、郁金；痰多者益以半夏、白术；虚寒者增以干姜、肉桂。中土健运，气血充实，肝木得以左升。临证实践中，以苓桂剂为底方，情志抑郁者须添香附、柴胡、玫瑰花之品，加强疏肝开郁之效，以促木气升达。

3.2 降胆肃肺，升阳散火：桥本甲状腺炎“胆火上逆”的病机是肝胆失调，金火反逆生上热，肝木郁陷生下热，应治以降（胆）火敛金，透热升阳。黄氏所创苓桂柴胡汤，方中柴胡清宣少阳郁热，与茯苓淡渗燥土、桂枝升阳达表之物相伍，提升下陷木气；牡丹皮、芍药凉血清热，助柴胡、桂枝二药疏肝降胆；半夏、甘草化痰降浊，合茯苓调和中轴，使升降有序，四象归位。该方原是治疗骨蒸夜热，故药入少阳之力薄；在针对桥本甲状腺炎的辨治中，宜加用黄芩、郁金、夏枯草加强清泄胆热，山药培土益金；木陷中焦者，气机不畅，可加用青皮、佛手行气开郁；木陷下焦者，肾失封藏，宜加萸肉、五味子敛阳固精。此期外见上下俱热之象，然病者以“水寒土湿”为本[10]，清胆化热之力太过易伤及脾肾阳气，甚则影响肝木升发，因此辨治应当重视顾护阳气，中病即止[11]。

3.3 温肾消瘀，升阳通脉：《四圣心源》有云：“坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀。”针对桥本甲状腺炎甲减期“水寒血瘀”的病机，当拟温阳散寒，化瘀通脉，助肝木疏郁升达为治法。黄氏喜用天魂汤、玉池汤、桂枝姜附阿胶汤等方补火暖水，以消阴翳；用破瘀汤、苓桂丹参汤等方活血散瘀，宣阳通脉。是以两者相合，茯苓、桂枝燥湿升阳，干姜、附子温肾驱寒，补下焦龙雷之火，助肝脾阳气升发；人参、甘草培土益气；牡丹皮、丹参、桃仁化瘀通脉；为防姜、附、参之品性热浮散，加用龙骨、牡蛎潜阳入阴，镇心安神；益以芍药、萸肉酸收敛阳，且酸味入肝，能和养肝体[12]。临证时，若遇肢肿惊悸者，倍茯苓、龙骨，加泽泻、猪苓；女子月事紊乱者，应随其周期调治，以防药物性热动血。

4 验案举隅

来某，女，39岁。因“反复乏力14年，加重伴颈前不适3月”于2021年8月至我科初诊。既往桥本甲状腺炎合并甲减病史多年，规律口服优甲乐50μg qd。自诉反复乏力，口苦，大便溏，夜寐不安，曾自服疏肝理气类中药，症状缓解不显。3 个月前因家庭矛盾，出现颈前不适，如鲠在喉，伴乏力加重，心悸多梦，时烦躁欲哭。复查甲状腺功能全套示：促甲状腺激素14.25mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）＞1000IU/mL，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）856.54IU/mL，其余甲状腺功能指标无殊。甲状腺彩超提示弥漫性改变。实验室结果提示亚临床甲减状态，遂建议患者优甲乐加量至75μg qd 口服，并联合中药汤剂内服调理。刻见：患者眼周发青，手心冷汗，舌淡紫、舌下脉络迂曲、苔黄腻，脉弦、双尺部重按无力。诊断：瘿病，水寒血瘀证。治以暖水消瘀，兼敛上焦浮火。拟黄氏苓桂丹参汤加减：茯苓、炒山药、炒党参各15g，桂枝、姜半夏、柴胡各9g，炒白芍、炒牡丹皮各12g，蒸萸肉、黄芩各10g，生龙骨、生牡蛎各24g，干姜、炙甘草各6g。7 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：患者自觉心悸乏力症状明显好转，颈前不适感稍改善，便溏，四肢仍逆冷。考虑坎阳极弱，无力生发乙木，木陷血瘀，需强化温肾散寒之力。故去姜半夏（避“十八反”），加附片5g，肉桂6g；《四圣心源》有云“泄利者，肝脾之陷下也”[13]，再加炒白术12g，炒山药加量至20g。继服5 剂。三诊：诸症好转，诉唯口苦不解，伴口干，夜寐时梦。望之舌尖偏红，予附片减量至4g，生龙骨、生牡蛎各加量至30g，余同前，继服7剂。四诊：诸症若消，患者喜不自禁。望之眼周青色亦稍有淡化，面部较前荣润。来某自诉情绪平稳，人际关系亦随之改善。

后守方微调继服3个月，复查甲状腺功能全套示药物性亚临床甲亢状态，予优甲乐调回50μg qd 口服。患者坚持中药间断调理近1年，定期随诊，根据化验结果调整优甲乐剂量。于复诊时相遇，细观患者眼周已无发青，精神状态佳，复查TPO-Ab 6.47IU/mL，TG-Ab 61.93IU/mL，现优甲乐剂量维持在12.5μg qd。