经皮微创股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高龄股骨转子间骨折的手术室护理

孙 涛 王丽楠(通信作者)

( 大连市中心医院, 辽宁 大连 116033 )

对于股骨转子间骨折患者来说,手术治疗是常见且有效的治疗方式,能够得到理想的治疗效果,帮助患者恢复相关功能。 经皮微创股骨近端防旋髓内钉内固定操作简单、出血量少,但是高龄患者会因为对疾病知识的不了解,出现焦虑和恐惧等负性情绪,降低依从性,不利于手术开展[1]。 此时将护理的重要性凸显出来,能够改善患者的不良情绪,让患者保持积极乐观的态度面对治疗,提升治疗效果[2]。 基于此,本院对手术室护理配合对行经皮微创股骨近端防旋髓内钉内固定治疗的高龄股骨转子间骨折患者的效果进行了研究。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将本院2019 年11 月—2021 年3 月收治的92 例高龄股骨转子间骨折患者作为研究对象,根据抓小球方式将其分为2 组,每组各46 例。 对照组男性和女性患者分别为26 例和20 例;年龄60 ～83 岁,平均年龄为(69.53 ±6.54)岁。 观察组男性和女性患者分别为24 例和22 例;年龄61 ～84 岁,平均年龄为(70.48 ±6.42)岁。 所有患者具有完整的临床资料,签署了知情同意书,没有出现中途转院和退出研究的情况。 2 组患者临床资料没有明显的差别(P＞0.05),可以进行对比。

1.2 方法

所有患者均需接受经皮微创股骨近端防旋髓内钉内固定治疗。 给予患者全身麻醉,指导患者保持仰卧位体位,骨折端复位,在大腿内外侧、髌骨处作约2 cm 的纵行切口。 使用X 线机观察,在X 线机引导下实施开骨窗操作,部位为骺板上侧,切口长度约1 ～2 cm,经外侧骨窗置入弹性髓内钉,使用X 线机观察,在髓内钉到骨折线下侧以后,给予复位,继续推进弹性髓内钉,控制大粗隆骨骺间和外侧弹性髓内钉的距离约1 cm;若患者髓内钉是经大腿置入时,操作方法与上述一样,控制近端骨骺下侧和外侧弹性髓内钉的距离约1 cm。 取X 线机明确钢板与骨折线位置,效果满意以后,清洗伤口,缝合。 在此基础上,给予对照组常规护理。 包括叮嘱手术的注意事项,并进行生活等方面的指导,做好术前检查和医疗器械的准备工作。 给予观察组手术室护理配合。 方法为:(1)手术之前。 ①需要为患者进行心理护理,观察患者的情绪变化。 因为高龄患者在骨折之后身体功能会受到限制,对于手术和疾病的不了解,导致不良情绪的出现,此时使用合理的方式开导和安慰患者,积极的沟通,并让他们对疾病有更多地了解,消除错误认知,提升配合度。 还需要讲解手术的步骤以及可能出现的不良症状,提供成功案例,增强治疗信心。 ②检查手术所需要的器械是否可以正常使用,并核对所需要的药品。 在手术开始前做好消毒工作,确保符合手术要求。 给予患者术前指导,预防术中血液凝结现象。 根据快速康复理念调整禁食禁饮时间,减少传统因禁食水带来的不利状态。 完善麻醉风险、营养状态、虚弱指数等各类评分,有内科合并症积极请相关科室会诊,及时治疗原发病。 积极进行院内麻醉科、营养科及康复科等相关科室的专科医疗会诊,患者病情需要时请相关专科护理会诊或MDT 护理会诊。 (2)患者在入手术室以后。 ①在护理人员的指导与协助下做好术前准备:通过言语沟通、肢体接触,给予患者鼓励与支持,监测患者的生命体征指标,包括心率、血压、呼吸、脉搏等,积极与手术医师配合,完成手术,辅助患者调整体位,充分暴露手术视野,取合适体位垫安置,注意放置支撑物位置,确保局部压力缓解,检查受压部位,在安全以后实施手术治疗。 ②保温护理:手术前30 分钟手术室温度调至24 ℃～26 ℃,保持手术室温度在25℃左右;采用充气型保温毯覆盖患者未消毒区域进行保暖,该保温毯由充气保温装置及双层薄膜样保温纸组成,具有隔离保温和主动加热的叠加保温作用,调节装置温度36 ℃～40 ℃。 术中使用的消毒液、输注液体、血液、要求规定血液进行加温,冲洗液放置于恒温水箱保持37 ℃恒温。 利用体温表测量患者腋下温度3 次,分别为插管后、手术开始1 小时及术毕,取平均值,根据体温调节充气型保温毯温度。使用加温毯、输液加温器、保温被等,覆盖四肢,并使用棉裤、棉被覆盖,消毒动作应当尽快完成,促进机体的大面积暴露时间最大程度减少。 ③加强并发症预防管理:a 压疮预防。 保持正确的体位状况,及时更换体位,观察患者受压部位是否存在异常,护理过程中需要注意确保骨骼突出部位交替受压,半卧及侧卧位时抬高床头分别在30 °以下、30 °左右,确保其稳定性,引导患者进行翻身运动,最佳间隔时间为2 小时左右。 b 血栓预防。 患者进行适当被动运动,如肢体远端向近端逐渐靠近,被动按摩患者的腓肠肌、股四头肌。 麻醉药物的药效消除以后,护理人员辅助患者有效翻身,2 小时翻身1 次。 患者在意识清醒以后,鼓励患者进行适量主动运动。 在患者进入到手术室之前需要将温度和湿度调整到合适的范围中,并坚持无菌操作,配合医生做好静脉穿刺工作,避免出现静脉留置针渗漏的情况。 积极地和医生沟通,帮助患者改变体位,并做好生命体征监测工作,发现异常时及时通知医生,第1 时间作出处理。 (3)手术之后。 若术后病情需要,术后入监护室监测,采取平卧位体位,头向一侧偏置,床头抬高约15 °,缓解头部充血。 取合适体位垫安置,注意放置支撑物位置,确保局部压力缓解,检查受压部位。 做好体征监测,使用Aldrete PACU 量表评估,结合患者循环、呼吸、神志、肌力综合评估,共0 ～10 分,结合评分结果确定关注程度。 加强呼吸道护理:吸引器性能需保持良好,在拔管前应当充分吸氧,及时吸净口腔、咽喉血块。 在拔管以后,实施面罩吸氧,关注呼吸频率、氧饱和度、呼吸深度等,观察喉头水肿、舌根后坠等先兆反应,及时采取措施干预。 加强循环系统护理:患者在术后应用局部肾上腺素治疗,结合患者实际情况选择控制性降压术,麻醉加深,微泵静注硝酸甘油。 关注血压情况,对输液速度合理调整,在必要时应用升压药治疗。 积极实施镇痛、镇静治疗,预防吸痰刺激,在吸痰时动作轻柔,且吸引时间不可过长,若患者气管导管不耐受,需尽早将气管导管拔除。 (4)待病情稳定转入普通病房。 术后予加强生命体征监护,注意心、肺功能变化。 加强术后护理。加强并发症预防管理,对于跌倒预防,患者的物品摆放情况,床边放置床头柜,摆放水杯、纸巾等物品,方便患者取用。 整理患者用品,避免出现摔倒现象。对于压疮预防,保持正确的体位状况,并定期更换患者的体位,密切关注受压部位,在发现异常时应当及时采取措施进行干预。 对于血栓预防,患者进行适当被动运动,需要注意的是,在按摩过程中,手法娴熟,且动作尽可能轻柔,避免对组织皮肤产生损伤;在脚后跟垫置一软枕,脚后跟与床面间夹角为20 °～30 °,指导患者进行双侧足踝运动、膝关节屈伸活动。 需要重视疼痛护理工作,此种症状是手术最常见并发症,也会对疗效和预后产生影响。 使用转移注意力和按摩等方式缓解疼痛,并遵循医嘱使用镇痛药物,在护理人员的指导下,锻炼患者的呼吸功能,并加强呼吸道护理,预防并发症,促使机体体能增加。 其次,做好饮食护理。 确保患者营养均衡,饮食清淡,并且补充足够的蛋白;叮嘱患者合理运动,确保尽快地恢复相关功能。

1.3 观察指标及评定标准

观察和对比2 组情绪评分、临床指标以及并发症发生、术后恢复情况。 (1)评估患者情绪的时候使用的是SAS 和SDS 评分表,分数越高说明患者的情绪越差[3]。 (2)临床指标包括患者的手术时间和住院时间。 (3)详细统计临床愈合时间、骨折愈合时间与固定物取出时间。 (4)使用Harris 评估治疗前、治疗后3 个月髋关节功能。 满分100 分,分数越低表示功能越差。 (5)详细统计患者治疗前、治疗后的步长、步速,对比分析。

1.4 统计学分析

使用SPSS21.0 软件将研究的数据进行分析,计量资料用()表示,计数资料用(n,%)表示,并分别用t和χ2进行检验,当P＜0.05 时具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者情绪评分对比

护理前,2 组患者情绪评分对比无统计学意义(P＞0.05),护理后,观察组患者情绪评分明显比对照组低(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者情绪评分对比(,分,n=46)

表1 2 组患者情绪评分对比(,分,n=46)

组别SASSDS护理前护理后护理前护理后对照组64.45 ±5.67 40.12 ±2.13 63.79 ±5.42 41.78 ±1.42观察组64.12 ±5.89 36.23 ±2.04 63.89 ±5.31 34.71 ±1.46 χ20.8958.9460.75625.258 P0.4310.0000.4310.000

2.2 2 组患者临床指标对比

观察组各项指标明显优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者临床指标对比(,n=46)

表2 2 组患者临床指标对比(,n=46)

组别手术时间(h)住院时间(d)对照组65.98 ±2.4815.69 ±1.23观察组55.21 ±2.7411.24 ±1.06 χ219.76518.588 P 0.0000.000

2.3 2 组患者并发症发生率对比

观察组并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者并发症发生率对比(n,%,n=46)

2.4 2 组骨折愈合时间对比

观察组临床愈合时间、骨折愈合时间与固定物取出时间均低于对照组,差异(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组骨折愈合时间对比(,m,n=46)

表4 2 组骨折愈合时间对比(,m,n=46)

组别临床愈合时间 骨折愈合时间 固定物取出时间对照组2.79 ±0.455.17 ±0.5411.23 ±1.23观察组2.09 ±0.363.46 ±0.475.76 ±1.09 t4.096 75.146 35.789 6 P0.000 00.000 00.000 0

2.5 2 组髋关节功能评分对比

观察组患者治疗后髋关节功能评分高于对照组,P＜0.05。 见表5。

表5 2 组髋关节功能评分对比(,分,n=46)

表5 2 组髋关节功能评分对比(,分,n=46)

组别治疗前治疗后对照组62.45 ±6.1669.84 ±4.17观察组62.67 ±6.0975.79 ±4.25 t 0.835 16.734 6 P 0.427 40.000 0

2.6 2 组步长、步速对比

观察组治疗后步长、步速优于对照组,P＜0.05。见表6。

表6 2 组步长、步速对比(,n=46)

表6 2 组步长、步速对比(,n=46)

组对照.04观察.07 t6 P0.894 50.000 00.534 10.000 0

3 讨论

近几年,医疗技术的提升,促使多种新型技术广泛使用在临床治疗当中,其中就包含微创技术。 股骨转子间骨折是一种常见骨折类型,一般会经皮微创股骨近端防旋髓内钉内固定治疗,可以得到理想的治疗效果,手术时间短,对患者影响比较小,利于患者术后恢复[4]。

3.1 髓内钉内固定治疗的优势

第1 代髓内钉采用Rush 棒状钉进行固定,无法牢固固定骨折,且不能有效对抗旋转,在棒的近端极易发生撞击[5]。 对于第2 代髓内钉,其代表为Polarus 钉,尽管有近端锁定,但其位置为近端骨折疏松处,复位丢失发生率较高,极易出现螺钉退钉,对于年轻人而言,术后效果良好,对于老年人而言,膝关节功能差,若患者为3 部分骨折,极易发生骨折不愈合[6]。 第3 代髓内钉为直型股骨近端髓内钉、弯型股骨近端髓内钉。 弯型股骨髓内钉具有一定外翻角(4 ° ～6 °),进针点靠外,可暴露,且不会对关节软骨产生干扰。 然而,手术治疗时,髓腔开口可引起冈上肌肌腱损伤、大结节骨缺损,继而出现活动受限、疼痛等症状,且弯钉操作可造成大骨节块分离,继而出现关节外展[7]。 股骨防旋髓内钉具有较多优点,如切口小、创伤小、术中出血量少、手术时间短、操作简单等,可有效保护骨折区生物环境,对骨折愈合十分有利。 股骨旋转髓内钉。 股骨防旋髓内钉直径型号有2 种,即直径9.5 mm、直径8.0 mm。 股骨髓内钉在打入以后,髓腔中心与远端中心重合,与股骨骨折特点相符,进针点内移可有效预防插钉造成大结节骨段分离。 对于近端锁定螺钉,且缝合孔较多,具有缝合固定结节作用,近端可选择多角度固定螺钉,在螺钉头部取3.5 mm 锁定螺钉置入,提供了股骨头后内侧高密度区支持[8]。 对于股骨骨折手术治疗患者,手术失败的主要原因之一为内侧无支撑,髓内钉集中应力比侧方固定钢板较小,和股骨近端解剖轴线的方向保持一致,因此,髓内钉断裂发生率较低。相比于锁定钢板,髓内钉具有更强的力学强度,股骨螺距钉斜行置入,内侧骨质的稳定性明显提高,且轴向稳定、旋转稳定进一步提高。 当股骨近端骨折患者的骨折至股骨干,可采用加长版髓内钉,使用短板髓内钉时能够动态或静态锁定远端锁定结构[9]。 以生物力学角度进行分析,股骨近端防旋髓内钉优点如下所示,进钉点直、角度固定稳定、远端多平面锁定螺钉、斜行股骨距螺钉。 有学者[10]提出,股骨头的顶点骨折较好,在此处进钉以后,固定稳定性增加。 股骨近端防旋髓内钉与生物力学特点相符,所提供的抗拔出力、锚合力更佳,且与股骨头骨重量的分布特点相符合。

3.2 手术室护理配合的应用价值

由于骨折患者年龄比较大,发病突然,疼痛感较为强烈,会导致患者无法正常的生活,降低生活质量,影响身心健康,导致患者一时无法接受。 再加上患者对疾病并不了解,会担心手术治疗效果,产生恐惧等负性情绪,从而手术配合度降低,不利于手术治疗,此时需要使用合理的方式进行护理,提升依从性,与此同时改善患者的预后效果,缩短住院时间。常规护理是一种传统的护理方式,重视的是治疗效果,轻视所出现的不良情绪,针对性较差,并不利于患者治疗和康复,也无法将护理优势发挥出来。 手术室护理配合是一种新型的护理方式,将患者当做护理中心,能够为患者提供全面且优质的护理服务。实际护理当中,会评估患者对疾病的认知以及不良情绪,讲解疾病和手术相关知识,开导并安慰患者,提供成功案例,增强患者的治疗信心,消除恐惧和紧张等情绪,让患者保持最佳状态接受治疗。 在手术中,会为患者提供良好的护理环境,并且器械护士和巡回护士能够密切的配合,提升手术操作的安全性和准确性。 密切观察患者的生命体征,减少异常情况的出现,让手术进程加快。 并且还会注意术中低体温等情况的出现,避免手术对患者产生影响,提升疗效。 手术之后,通过早期的疼痛和生活方面的干预,让患者可以加快术后恢复各项功能的速度,早日康复出院。 在本次研究当中,观察组患者各项评分明显优于对照组(P＜0.05),说明手术室护理配合能够有效地改善患者所出现的负性情绪,减少情绪对手术的影响,让患者得到更为有效的治疗;本次研究还对临床指标和并发症发生情况进行了研究,观察组各项临床指标明显优于对照组(P＜0.05);观察组并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05),说明此种护理方式能够有效地降低术后并发症的发生,缩短手术和住院时间,让患者早日康复。 本研究中,观察组临床愈合时间、骨折愈合时间与固定物取出时间均低于对照组(P＜0.05)。 观察组患者治疗后髋关节功能评分高于对照组(P＜0.05)。 观察组治疗后步长、步速优于对照组(P＜0.05)。 提示手术室护理配合能够加速恢复,改善髋关节功能,对疾病的治疗十分有利。

综上所述,使用手术治疗的高龄股骨转子间骨折患者能够在手术室护理配合中逐渐改善自身所出现的不良情绪,降低并发症的发生,安全性更高,利于术后恢复,值得临床推广和应用。