探讨瑞芬太尼联合右美托咪定在椎体压缩骨折经皮椎体成形术中的麻醉效果

庄莉辉

( 大石桥市中心医院麻醉科, 辽宁 大石桥 115000 )

椎体压缩骨折是骨科比较常见疾病,按照病因分为良性和恶性椎体压缩性骨折[1],其中良性骨折主要包括骨质疏松症和各种良性病变(结核、骨病等)所致的压缩性椎体骨折,恶性骨折包括原发性肿瘤或转移性肿瘤所致的压缩性椎体骨折。 该病不仅疼痛感受明显,且患者活动受限,应及时治疗。 经皮椎体成形术是治疗该病常用的手术方法[2],效果理想,可有效减轻患者疼痛感受,保持椎骨高度。 但手术治疗风险较大,对身体创伤明显,患者在穿刺和骨水泥注射期间疼痛感受较强[3],且易出现相关术后并发症。 因此,对手术麻醉要求更高,需合理选择麻醉药物,提升麻醉效果。 瑞芬太尼是常用的麻醉药物,镇痛效果比较好,在外科、妇科得到广泛应用。但单一麻醉效果并不明显,需要联合其它辅助药物提升效果[4]。 右美托咪定是新一代肾上腺素受体激动剂,具有明显的去甲肾上腺素分泌调节作用,可对交感神经反射和应激反应发挥抑制作用。 本次研究分析PVP 术中瑞芬太尼联合右美托咪定麻醉效果。详情报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择本院2019 年1 月-2020 年6 月收治的椎体压缩骨折患者70 例作为研究对象,所有患者均行PVP 治疗,根据麻醉方法将其均分为2 组。 对照组:男女比例为20 ∶15;年龄45 ～76 岁,平均年龄为(56.8 ±4.2)岁;体质量40 ～76 kg,平均体质量为(66.8 ±11.2)kg;骨折部位:腰椎16 例,胸椎19 例。观察组:男女比例为21∶14;年龄47 ～77 岁,平均年龄为(57.6 ±4.3)岁;体质量41 ～77 kg,平均体质量为(67.2 ± 11.6)kg;骨折部位:腰椎15 例,胸椎20 例。 基本资料对比无较大差异(P＞0.05),符合比较标准。 (1)纳入标准:所有患者符合椎体压缩骨折判断标准,且经影像学检查可见新发的椎体压缩性骨折;单发椎体骨折;符合经皮椎体成形术手术指征;患者和家属对于本次研究知情。 (2)排除标准:重要器官功能损伤;资料缺失;合并恶性肿瘤;慢性基础疾病比较严重。

1.2 方法

本次参与研究患者均经PVP 治疗。 患者进入手术室后,开展相应监测,仰卧位,在C 臂机辅助下确定骨折部位,并做出相应标记,对椎弓根进行穿刺,常规放置消毒巾,2 组患者的麻醉方式相同,在术前5 分钟均静脉滴注丙泊酚(厂家:广东嘉博制药有限公司,批号:H20051843),剂量为2 mg/kg。 对照组患者采用瑞芬太尼麻醉(厂家:宜昌人福药业有限责任公司,批号:H20030199),剂量0.8 mg/kg,在术中进行维持麻醉。 观察组在对照组基础上联合右美托咪定药物麻醉(厂家:江苏恩华药业股份有限公司,批号:H20110085),剂量1 μg/kg,维持麻醉与对照组同。 麻醉产生作用后,进行手术。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)对比2 组患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)波动情况。 时间点分为术前(T0)、局麻时(T1)、球囊扩张时(T2)、骨水泥应用时(T3)、术后(T4)。 (2)记录2 组患者的苏醒时间、拔管时间。 依据镇静评分量表(Ramsay)对患者评价,分析麻醉效果。 其中＜2 分镇静不充分,2 ～4 分镇静效果理想,5 ～6 分镇静效果过深。 (3)对比2 组患者凝血功能。 取清晨空腹的静脉血液3 mL,对其进行常规离心(转速1 000 r/min,时间15 分钟),将血清分离后,使用全自动血液分析仪检查,包括:凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)。(4)观察2 组患者出现不良反应的情况。 包括呼吸抑制、低血压、躁动,计算发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0 软件对数据分析,心率、收缩压、舒张压、麻醉效果和凝血指标用均数± 标准差()表示,t检验。 不良反应用百分率(%)表示,χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者心率和血压指标比较

心率指标:2 组患者T0时刻HR 水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);T1、T2、T3、T4时刻2 组患者的HR 水平均显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05);且观察组HR 水平降低幅度高于对照组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 收缩压指标:2 组患者T0时刻SBP 水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);T1、T2、T3、T4时刻,2 组患者的SBP水平均显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05)。 且观察组SBP 水平降低幅度高于对照组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 舒张压指标:2 组患者T0时刻DBP 水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);T1、T2、T3、T4时刻2 组患者的DBP 水平均显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05);且观察组DBP 水平降低幅度高于对照组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者心率和血压指标比较(,n=35)

表1 2 组患者心率和血压指标比较(,n=35)

注:组内比较,a 表示相对于T0时刻,差异有统计学意义,P ＜0.05;组间比较,b 表示同一时刻,差异有统计学意义,P ＜0.05。

指标组别T0T1T2T3T4 HR(次/min)SBP(mmHg)观察组75.27 ±7.8166.81 ±6.13ab65.94 ±6.35ab64.82 ±6.37ab65.39 ±7.05ab对照组75.14 ±7.8870.16 ±6.97a71.15 ±6.97a70.22 ±6.17a71.57 ±7.97a观察组108.32 ±6.1195.23 ±7.64ab93.86 ±8.48ab94.08 ±8.87ab93.12 ±7.85ab对照组106.24 ±5.78101.64 ±6.81a100.27 ±7.27a101.42 ±8.47a99.57 ±6.97a DBP(mmHg)观察组67.58 ±6.2462.85 ±5.98ab61.87 ±5.79ab62.07 ±5.74ab61.86 ±5.87ab对照组68.82 ±6.2465.78 ±6.0263.11 ±6.11a64.05 ±5.81a65.74 ±5.47a

2.2 2 组患者麻醉效果比较

观察组苏醒时间、拔管时间短于对照组,镇静评分高于对照组,有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者麻醉效果比较(,分,n=35)

表2 2 组患者麻醉效果比较(,分,n=35)

组别苏醒时间(min)拔管时间(min)镇静评分观察组5.21 ±0.827.42 ±0.903.82 ±0.41对照组6.10 ±0.918.53 ±1.113.21 ±0.32 t 3.9304.5797.099 P 0.0000.0000.000

2.3 2 组患者凝血功能比较

术前,2 组患者凝血功能指标对比无较大差异(P＞0.05);术后,观察组患者PT、APTT 长于对照组,FIB、PLT 指标低于对照组, 有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者凝血功能指标比较(,n=35)

表3 2 组患者凝血功能指标比较(,n=35)

组别PT(s)APTT(s)FIB(g/L)血小板( ×109/L)术前术后术前术后术前术后术前术后观察组 9.61 ±0.81 11.61 ±0.89 24.31 ±0.42 29.21 ±2.11 3.41 ±0.51 2.41 ±0.51 323.51 ±23.21 157.51 ±12.62对照组 9.53 ±0.91 10.52 ±0.81 24.22 ±0.54 25.62 ±2.41 3.22 ±0.61 2.92 ±0.71 323.82 ±23.11 198.61 ±20.31 t0.4915.4040.9246.4931.5153.4390.05410.177 P0.6250.0000.3590.0000.1340.0010.9570.000

2.4 2 组患者不良反应发生情况比较

观察组发生呼吸抑制1 例,低血压2 例,躁动1 例;对照组发生呼吸抑制1 例,低血压1 例。 观察组不良反应发生率为11.43%,略高于对照组的5.71%,但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

经皮椎体成形术在椎体压缩骨折治疗中较为常用,通过特殊器械将骨水泥注入受损椎体内,手术效果明确,具有创伤小,痛苦轻等特点,可显著改善患者生活质量[5]。 虽然手术治疗优势明显,但对患者创伤依然较大,疼痛感受较强,部分患者身体应激反应大,存在一定的不良反应发生风险。 PVP 手术过程中,患者多采用俯卧体位[6],该体位胸廓受压,也一定程度导致通气量减少,增加呼吸道管理难度,患者手术过程中易出现呼吸抑制,血氧饱和度降低[7],因此对镇静深度要求更为严格。 因此,该手术麻醉要求较高,需要合理选择麻醉药物。

瑞芬太尼属于阿片类镇痛药物,具有中枢神经系统调节作用,能减轻患者疼痛感受程度,在麻醉以及维持麻醉中,效果比较明显。 研究显示[8],瑞芬太尼1 分钟左右就可达到血-脑平衡,实现有效药物浓度。 同时其主要通过非特异性酯酶水解代谢,不受肝肾功能影响,反复给药或长时间输注体内无蓄积[9]。 右美托咪定属于一种α2肾上腺素受体激动剂,对α2肾上腺素受体具有高亲和力,作用于α2肾上腺素受体产生交感阻滞,可激活血管平滑肌受体,改善心率反射性[10]。 与脑干蓝斑核中的α2肾上腺素受体结合后,可发挥出明显的镇静催眠效果,同时其具有显著的神经元抑制作用[11],具有中度镇痛效果,且可无明显呼吸抑制效果。 本次研究结果显示,T0时刻,2 组患者心率、血压水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05)。 T1、T2、T3、T4,2 组患者的心率、血压水平均显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05);且观察组降低幅度高于对照组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 提示瑞芬太尼和右美托咪定均具有降低患者心率和血压,保持血流动力学指标稳定的效果。 瑞芬太尼对于降低患者心率的作用机制目前并不明确,但普遍认为与中枢神经调节和心脏传导系统抑制有关[12]。 即通过抑制交感神经、兴奋迷走神经,导致心房肌收缩能力降低,造成心率下降。 同时,瑞芬太尼可导致血管内皮释放一氧化氮和前列环素,促进血管舒张,进而降低血压。 α2肾上腺素受体广泛存在于中枢和外周神经系统中,研究显示[13],右美托咪定对中枢神经的突触前、后膜均可发挥效果。 即通过突触前膜的α2肾上腺素受体可以抑制去甲肾上腺素释放,突触后膜的α2肾上腺素受体可造成外周血管收缩,进而降低患者心率和血压。 需要注意,相关研究显示[14],麻醉过程中,循环系统稳定性与右美托咪定的注射速度和药量呈正相关,高浓度、快速输注右美托咪定可导致患者出现血压一过性升高和心率过缓。 分析原因,这是因为右美托咪在心血管方面具有正反双向趋势。 首次给药后,由于α2肾上腺素受体作用于血管平滑肌突触后,可造成血管收缩,导致血压一过性增高。 持续给药后,随着药物对中枢交感神经抑制作用,可舒张血管,造成血压降低。 因此临床应用中,需要注意剂量和给药速度的控制。 本次研究结果显示,相对于对照组,观察组苏醒时间、拔管时间更短,镇静评分更高,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 提示在对照组基础上联用右美托咪定可以发挥更好的镇静、镇痛效果。 分析原因,右美托咪定其对α2肾上腺素受体的高选择性特点,使其具有优异的镇静效能的同时还有一定的镇痛效果。 同时,右美托咪定由于其独特的药理特性,具有“清醒镇静”特点。 即麻醉后患者处于近乎自然、舒适的非动眼睡眠状态,简单的身体接触或语音呼唤即可唤醒,有利于医护人员和患者进行交流,刺激结束后,患者可很快再次进入“睡眠”状态,因此其对于呼吸指标影响较小。 此外,右美托咪定通过受体间结合,激活交感神经反应,产生“负反馈环”,对去甲肾上腺素的分泌发挥降低作用,进而实现身体应激反应控制。 同时,该药物具有炎性细胞因子水平维持作用,可降低炎症反应程度,减轻患者疼痛感受。 凝血功能是血液流动到不流动状态的过程,椎体压缩性骨折对凝血功能要求较高。 研究显示[15],联合麻醉中,减轻对凝血功能的影响,即可降低手术治疗风险,提升患者手术耐受程度,为手术顺利进行奠定良好的基础。 此外还能减少躁动、呼吸抑制等不良反应的出现,为患者的术后康复能创造良好的条件,缩短患者的住院时间。 本次研究结果显示,术前,2 组患者凝血功能指标对比无较大差异,组间差异无统计学意义(P＞0.05);术后,观察组患者PT、APTT 长于对照组,FIB、PLT 指标低于对照组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 提示,瑞芬太尼联合右美托咪定可以实现麻醉效果提升,同时减轻对机体凝血功能影响,提升麻醉安全度。 分析原因,因为右美托咪定可实现对突触肾上腺的相应调节作用,能改善患者凝血功能,提升麻醉安全度。 本次研究结果显示,观察组不良反应发生率略高于对照组,但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。 提示右美托咪定药物安全性能理想。 但有研究报道证明[16],Ⅰ°房室传导阻滞患者应用右美托咪定后发生心搏骤停,因此对于缓慢性心律失常患者应慎重使用。

综上所述,瑞芬太尼联合右美托咪定药物在椎体压缩骨折患者PVP 治疗中,效果明显,安全度高,对凝血功能影响小,优势明显,可临床推广应用。