零切迹颈椎融合器在颈椎间盘突出症手术中的临床应用分析

陈志军 伍志健 丁小科 黎树佳 邓征智

( 肇庆市第二人民医院骨外科, 广东 肇庆 526000 )

颈椎间盘突出症是一种椎间盘退变的病理过程,多发于颈椎病,主要指髓核退行性改变后在外力的因素下,突出后进入椎管内,此过程会导致脊髓神经根、脊髓受压,患者的主要症状为颈肩部及上肢疼痛,且伴有运动障碍、肢体感觉障碍,严重的需要接受手术治疗[1-2]。 颈椎椎间盘切除融合术(ACDF)在临床广泛应用,是颈椎病治疗的金标准,传统的ACDF 手术中会应用钛板-椎间融合器(PCC)固定,以此改善矢状位力线的同时达到重建颈椎未定型的作用,可以有效提高融合率,实际上PCC 固定可以给予椎间隙较好的支撑作用,术后不容易发生椎间融合器下沉的情况,不仅可以有效维持颈椎曲度,同时可以保持患者的椎间高度,但术后容易增加邻近节段骨化发生率,且会影响患者的正常吞咽;同时术中暴露范围较广,创伤大,会增加脊髓、血管的损伤率,引发脑脊液漏。 相关研究指出,术后吞咽障碍和钢板的厚度之间有相关性,因此较多学者开始研究各种能和PCC 有相同效果的又可以保证手术更加微创的一种椎间盘融合器。 21 世纪属于信息时代,科学技术、医疗技术均高速发展,为改善上述并发症,零切迹颈椎融合器应运而生,临床相关研究证实,零切迹颈椎融合器应用于颈椎间盘突出症手术中可以降低术后邻近节段骨化和吞咽障碍的发生率,降低术后内固定松动、食道异物感等并发症的发生,且操作简单、术中出血少,其制作材料透光性好,能很好的透过MRI、CT 等影像学检查,且影像效果较好;另外其和正常的人体骨组织弹性模量相似,术后应力遮挡小,有刺激骨骼生长的效果,同时其生物相容性、抗腐蚀性均较好,可以有效提高术后的融合率、稳定性[3]。 零切迹颈椎融合器的外周称重大,解剖形态、锯齿状外形均会增加稳定性,术中无需广泛暴露,可以有效降低损伤程度,最大程度维持原有的解剖形态,同时术中对周围软组织、食管的刺激较小,可以降低术后发生吞咽障碍的概率,加速患者的康复。本文主要探讨颈椎间盘突出症患者术中应用零切迹颈椎融合器固定的效果。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2020 年1 月—2021 年1 月收治的颈椎间盘突出症患者74 例,随机分为2 组。 对照组37 例,女17 例,男20 例;年龄48 ～72 岁,平均年龄为(59.37 ±3.33)岁;病程4—14 周,平均为(7.96 ±1.04)周;平均体质量为(64.02 ±8.21)kg;平均身高为(1.67 ± 0.08) m。 观察组37 例,女18 例,男19 例;年龄48 ～72 岁, 平均年龄为(60.03 ±3.44)岁;病程4—14 周,平均为(8.01 ±1.01)周;平均体质量为(62.84 ±9.55)kg;平均身高为(1.66 ±0.19)m。 2 组一般资料有可比性(P＞0.05)。 本研究获得院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:均为单节段颈椎间盘突出,且疾病导致患者上肢、颈肩部出现放射痛或存在四肢麻木、无力情况;临床资料完整,能配合后期的随访;签订知情同意书;保守治疗时间＞6 周没有效果;符合ACDF 治疗适应证;神经症状已经对患者的日常生活造成影响,且术前影像学检查明确单节段椎间盘突出症已经存在硬膜囊或脊髓受压。 (2)排除标准:身体重要脏器存在严重疾患;合并脊髓侧索硬化症;2 次手术者;存在精神疾患;存在其他肿瘤疾病;术前存在邻近节段骨化、吞咽困难情况;存在凝血功能障碍或严重的骨质疏松症状;存在严重的椎管狭窄、颈椎不稳等情况;存在后纵韧带骨化情况。

1.2 方法

2 组均给予ACDF,由科室中的同一主任医师进行手术,患者呈仰卧位,麻醉成功后,将横切口选择在颈前右侧,将皮肤、皮下、颈阔肌切开,分离患者的颈深筋膜,沿气管-血管鞘间隙进行分离直到椎前体前缘,手动将食管鞘、气管向左侧拉,间隙性松开将颈前筋膜纵行切开,向两侧拉颈长肌,在C 臂机下通过透视对相应椎间隙进行定位,透视无误后,将相应的椎体前缘骨赘咬除,将椎体置入撑开螺钉,通过撑开器将椎体适当撑开,切除髓核、椎间盘组织和后纵韧带,彻底减压。 将相应的场下终板处理后,对照组应用钛板-椎间融合器(PCC)固定,观察组应用零切迹颈椎融合器固定。 通过C 臂机确认融合器处于良好位置后,彻底止血,并对敷料和器械进行清点,无误后,留置负压引流管,逐层将切口缝合。 术后2 组给予相同的抗感染治疗,时间48 小时,常规给予患者神经营养药物、地塞米松以及20%甘露醇脱水,时间3 天;同时连续3 天给予患者雾化吸入,降低食道、气道的不适感,术后24 小时将引流管拔除,并指导患者术后应用颈托制动2 周,之后将其去除,并适量进行锻炼。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)观察2 组治疗前、治疗3 个月后的颈椎Cobb 角和疼痛情况。 其中通过VAS 评估患者的疼痛情况,分值0 ～10 分,分数越高疼痛越剧烈[4]。 (2)观察2 组治疗前、治疗1 个月、3 个月、半年后的脊髓神经功情况。 通过改良JOA 评分法(日本骨科学会)进行评估,其包含膀胱功能(0 ～3 分)、上肢运动功能(0 ～4 分)、下肢运动功能(0 ～4)分、躯干感觉(0 ～2 分)、上肢感觉(0 ～2 分)、下肢感觉(0 ～2 分),分数越高代表脊髓神经功能越好[5]。 (3)观察2 组的临床效果。 通过Odom 法进行评估,其中优秀代表患者术后的体征、症状均消失;良好代表术后患者的大部分的体征、症状明显缓解,可以正常进行工作;尚可代表术后患者的体征、症状有所改善,但仍会影响其正常生活;差代表术后体征、症状没有明显的改变,和术前基本相同。 (4)观察2 组的并发症发生率。 指标包含血肿形成、吞咽困难、内固定移位、声音嘶哑。 (5)观察2 组的手术相关指标变化情况。 指标包含住院时长、手术时长、术中出血量。 (6)观察2 组治疗前后的生活质量。 依据SF-36 量表自制我院的生活质量评估量表,共包含躯体疼痛、精神健康、情绪角色、肢体功能4 部分,每部分的分值均为百分制,分数越高代表生活质量越好。

1.4 统计学分析

数据应用SPSS20.0 进行分析,其中计数资料进行χ2(%)检验,计量资料进行t检测()检验,P＜0.05提示有显著差异。

2 结果

2.1 2 组颈椎Cobb 角和疼痛情况对比

观察组治疗3 个月后,VAS 评分比对照组低,颈椎Cobb 角比对照组高, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组颈椎Cobb 角和疼痛情况对比(,分,n=37)

表1 2 组颈椎Cobb 角和疼痛情况对比(,分,n=37)

组别VAS颈椎Cobb 角(°)治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后对照组 6.04 ±1.11 4.49 ±0.96 9.13 ±4.41 13.14 ±3.12观察组 7.01 ±1.03 1.39 ±0.87 9.04 ±3.96 17.77 ±8.09 t1.27615.2271.80215.087 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 2 组脊髓神经功能情况对比

观察组治疗1 个月、3 个月、半年后的JOA 评分均比对照组高,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组脊髓神经功能情况对比(,分,n=37)

表2 2 组脊髓神经功能情况对比(,分,n=37)

组别治疗前治疗1 个月后治疗3 个月后 治疗半年后对照组 9.85±2.04 14.03±1.57 15.01±1.44 15.47±2.01观察组 9.71±3.01 15.71±2.05 15.99±1.85 16.51±2.59 t1.23415.30415.31115.412 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 组临床效果对比

观察组治疗优良率为91.89%,比对照组的64.86%高,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组临床效果对比(n,%,n=37)

2.4 2 组并发症发生率对比

观察组并发症总发生率为10.82%,比对照组的27.03%低,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组并发症发生率对比(n,%,n=37)

2.5 2 组手术相关指标变化情况对比

观察组住院时长、手术时长均比对照组短,术中出血量均比对照组低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组手术相关指标变化情况对比(,n=37)

表5 2 组手术相关指标变化情况对比(,n=37)

组别住院时长(d) 手术时长(min)术中出血量(mL)对照组 15.26 ±2.61 148.61 ±10.52 108.45 ±9.41观察组8.03 ±1.61115.61 ±8.8778.32 ±7.14 t15.31215.30415.311 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.6 2 组生活质量评分对比

观察组治疗后躯体疼痛、精神健康、情绪角色、肢体功能评分均比对照组高,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组生活质量评分对比(,分,n=37)

表6 2 组生活质量评分对比(,分,n=37)

组别躯体疼痛精神健康情绪角色肢体功能治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 60.21 ±3.84 72.09 ±5.15 59.03 ±3.85 71.21 ±4.54 59.26 ±4.12 70.13 ±5.68 60.02 ±4.22 70.23 ±4.75观察组 60.34 ±3.71 88.01 ±6.08 58.03 ±3.74 89.74 ±5.52 58.51 ±4.08 86.11 ±5.74 60.08 ±3.88 87.53 ±4.68 t1.20416.0171.82115.4081.37315.8321.30915.246 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

颈椎间盘突出症多因长期劳损或外伤导致的颈部椎间盘纤维化脱出、受损压迫脊髓、神经导致[6]。如今电脑、手机等电子产品在生活中广泛应用,促使此类患者的发病率逐渐增高[7]。 上肢各部麻木、疼痛,四肢无力、失衡是此类患者的主要症状,严重的会导致高位截瘫,危急患者的生命[8]。 虽然针对神经放射性疼痛或颈部轴性疼痛较轻的部分患者可以通过保守治疗缓解其疾病症状,但针对存在严重的神经根受压,其已经出现肌肉萎缩、肌力下降的患者,必须尽快给予手术治疗,解除神经压迫情况。

颈椎病患者的常用治疗方式就是ACDF,其是颈椎前路融合术中的一种,能有效减压,通过撑开椎间隙,有效恢复患者的颈椎生理曲度,重建病变处的稳定性,治疗效果较好[9]。 其作为一项经典的治疗术式,疗效已经得到广泛证实,但临床中需要严格明确其适应证。 以往术中多通过PCC 进行固定,其可以增加患者的颈椎稳定性,减少融合器松动的同时有利于椎间融合率的提高[10]。 但相对来讲钛板的应用会增加损失神经、食管和气管的概率,增加患者发生吞咽困难的概率,同时也存在颈椎生理曲度恢复效果不佳,植骨块塌陷等问题[11]。 零切迹颈椎融合器是近几年出现的新型颈椎融合器,其上方弧形依据患者的自然解剖形态,前缘比后缘高,因此骨和置入物之间能紧密接触;另外其横截面积相对较大,因此外周的承重面大,可以增加上下椎体和植骨的接触面积[12]。 相较于一般的材料,零切迹颈椎融合器中的材料强度更高,具有较好的耐压性和耐磨性,同时具有较强的抗腐蚀能力,和人体生物力学要求相符[13]。 相关研究指出,零切迹颈椎融合器置入后基本不会占据椎体前方软组织的空间,因此有利于降低发生各种并发症的概率[14]。 其具有以下特点:(1)其表面的锁定嵌片、锯齿状设计方便固定,因此可以降低操作难度,缩短手术时间,对患者的术后恢复有利;(2)在组织结构方面其和颈椎间盘的前高后低的特点相符,因此术后可以有效帮助患者创建颈椎曲度,固定的时候两侧的弹性倒刺可以将嵌片锤击到上下围椎体,以此达到即刻固定的效果,无需钢板固定,可以有效降低术后发生椎间融合器下沉、移位情况;(3)其设计相对特殊,因此固定时无需将患者的上下椎骨完全暴露,可以有效降低手术操作对周围邻近节段的影响;(4)零切迹椎间融合器上部存在弧形设计,可以更好的吻合于患者的上下椎体终板。 相关学者通过研究指出,针对脊髓型颈椎病患者应用颈前路手术治疗时给予零切迹颈椎融合器进行固定,操作简单的同时可以降低术中损伤,有效重建患者的椎间隙高度,恢复其颈椎生理曲度。 另有学者指出,在脊髓型颈椎病患者的治疗中,相较于传统的颈椎前路椎间融合器,零切迹椎间融合器效果更佳,可以有效缩短透视时间、手术时间,操作简单的同时可以降低术中出血量;另外还可以降低发生吞咽困难的概率。 本结果显示,观察组治疗3 个月后,VAS 评分比对照组低,颈椎Cobb 角比对照组高,差异有统计学意义(P＜0.05),表明颈椎间盘突出症患者手术中应用零切迹颈椎融合器效果较好,可以有效降低患者的术后疼痛情况。 结果显示,观察组治疗1 个月、3 个月、半年后的JOA 评分均比对照组高,且治疗后的生活质量高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 分析原因是零切迹颈椎融合器具有较好的生物相容性和较高的稳定性,且操作方便,有利于治疗效果的提高,因此患者的生活质量更高[15]。 结果显示,观察组住院时长、手术时长均比对照组短,术中出血量均比对照组低,差异有统计学意义(P＜0.05),表明颈椎间盘突出症患者术中应用零切迹椎间融合器固定可以有效缩短其手术及住院时长,降低术中出血量。 分析原因是,零切迹颈椎融合器自带有双嵌片固定,因此术中置入融合器后,可以直接在上下位椎体中打入嵌片,省略了拧入螺钉、置入锁定钢板等步骤,因此术中可以降低剥离椎前筋膜的情况,降低出血量的同时缩短手术时间,加速患者的恢复。 颈椎间盘突出症患者术后常见的一种并发症就是吞咽困难,而导致其发生的原因可能和术中过度牵拉食管或术中损伤食管、神经等有关。结果显示,观察组治疗优良率比对照组高、并发症总发生率比对照组低,差异有统计学意义(P＜0.05),表明零切迹颈椎融合器的应用可以降低颈椎间盘突出症患者的并发症发生率,提高治疗效果。 所有可以通过ACDF 进行治疗的颈椎病患者均可以在术中应用零切迹颈椎融合器进行固定,其适应有以下几点:(1)明确诊断为颈椎病患者,且保守治疗没有效果者;(2)椎间隙水平压迫导致的颈椎间盘突出;(3)患者的神经功能、脊髓功能损害情况进行性加重。 在实际操作中需要注意以下几点:(1)术中需要有效、彻底的为脊髓神经减压,以此保证治疗效果,减压时应先对软性突出进行处理,如果存在明显的椎间隙狭窄情况,可以先通过动力磨钻系统对其后缘骨赘进行处理,之后通过小号枪式咬骨钳逐渐对后纵韧带切除的范围进行扩大,之后通过小号髓核钳将后方的突出髓核去除;(2)需要重视软骨终板处理的工作,如果未充分处理会对融合效果造成影响,但过度处理会引发终板破裂,因此实际处理时需要最大程度将其表明软骨刮除的同时避免对其形成破坏,通常最理想的状态就是通过刮勺对其进行处理,直到其微微渗血。 在对融合器进行选择的时候,需要保证其大小合适,以免对椎间隙高度的恢复以及颈椎生理曲度造成影响,且术中对融合器进行打入操作时,也需要避免其对脊髓神经造成损伤。 零切迹颈椎融合器打入之后,需要最大程度保证其和上下位的椎体终板平行,避免暴力操作导致软骨终板损伤。

综上所述,颈椎间盘突出症患者手术中应用零切迹颈椎融合器效果较好,可以有效提高患者的脊髓神经功能,降低其疼痛情况,改善颈椎Cobb 角;同时可以降低并发症发生率和术中出血量,提高治疗效果的同时缩短手术时长和住院时长,有利于患者生活质量的提高,值得推广应用。