Zero-P 与传统钛板固定融合对术后相邻节段退变的影响对比

刘懿锋

( 朝阳市中心医院骨三科, 辽宁 朝阳 122000 )

颈椎病属于临床上较为常见的一种退变性疾病,随着近年来人们生活方式的日益转变以及人口老龄化问题的逐渐凸显,该病发病率正呈逐年攀升趋势,已受到临床医务工作者的广泛关注,如何有效治疗该病更是临床亟待解决的难题之一。 颈椎前路椎间盘切除融合术(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是目前临床上公认的治疗颈椎病变的金标准,存在创伤较小、可充分减压、重构椎间隙和椎间孔高度以及促进颈椎生理曲度恢复等优势[1-2]。 传统钛板固定融合可有效减少颈椎的微活动,改善颈椎的矢状面平衡与稳定性,然而该术式可能引起螺钉松动以及钛板松动,甚至增加了软组织损伤以及吞咽功能障碍等多种并发症的发生风险[3]。 为了在最大程度上降低并发症发生风险,颈前路零切迹椎间融合器(Anterior cervical zero notch interbody fusion apparatus,Zero-P)被开发应用,其实基于生物力学理念设计而来,且总结了前路钛板的不足,具备融合、支撑以及固定等功能,应用于颈椎病变的治疗中可获得较为理想的临床疗效和影像学结果[4]。 迄今为止,关于Zero-P 对术后相邻节段退变的影响相关研究并不多见。 鉴于此,本文通过研究对比Zero-P 与传统钛板固定融合对术后相邻节段退变的影响,以期为临床颈椎病变的治疗提供有效的手术方案。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将医院2017 年1 月—2020 年1 月收治的144 例脊髓型颈椎病患者纳入研究。 将其按照治疗方式的差异分作观察组80 例及对照组64 例。 观察组男女人数分别为47 例、33 例;年龄28 ～77 岁,平均年龄为(52.32 ±10.73)岁;体质量指数(Body mass index,BMI)18 ～30 kg/m2,平均为(23.51 ±1.72)kg/m2;接受文化教育年限6 ～16 年,平均为(9.32 ±1.20)年;手术节段:单节段51 例,双节段29 例;手术节段:C3/4、C4/5、C5/6、C6/7节段分别为14 例、20 例、37 例、9 例。 对照组男女人数分别为40 例、24 例;年龄26 ～78 岁, 平均为(52.40 ± 10.79) 岁; BMI 18 ～30 kg/m2,平均为(23.44 ±1.68)kg/m2;接受文化教育年限6 ～16 年,平均为(9.21 ±1.23)年;手术节段:单节段42 例,双节段22 例;手术节段:C3/4、C4/5、C5/6、C6/7节段分别为8 例、17 例、32 例、7 例。 2 组上述资料差异较小(P＞0.05),可比性较高。 入组人员均于同意书上签字,本研究经医院医学伦理委员会获悉并核准。 (1)纳入标准[5]:所有入组对象均经相关影像学及临床检查确诊为脊髓型颈椎病;均经3 个月保守治疗无效;均为成年人;均择期行ACDF治疗。 (2)排除标准:合并强直性脊柱炎、脊柱结核以及脊柱肿瘤等疾病者;合并严重代谢性疾病或(和)内分泌疾病;合并颈椎畸形者;意识模糊或无法完成随访者;伴有重要脏器功能不全;合并重大感染、免疫性疾病或恶性肿瘤;同期参与其他研究。

1.2 方法

所有受试者均实施全麻处理。 取仰卧位,保持颈部稍稍后仰,常规消毒、铺巾处理。 选择右侧颈前作横切口,依次切开皮肤、皮下组织以及肌肉,选择颈动脉鞘和食管间隙入路,充分暴露目标椎间隙。借助C 型臂X 线机完成透视定位之后,以撑开器对椎间隙实施撑开,借助刮匙以及髓核钳完成椎间盘,骨赘以及后纵韧带的切除,切除程度以减压充分为宜。 观察组完成椎间隙高、宽度的试模测量,之后选用大小合理的Zero -P 系统(购买强生公司产品),取减压骨质置入融合器并将其置入椎间隙,保证融合器前缘以及椎体前缘的水平,最后以固定钉实施固定。 对照组则在充分减压之后选择Cage 模具进行试模,将充填完善的足量自体骨或异体骨Cage(购自强生公司)置入目标椎间隙,并选用合适钛板完成内固定。 待上述操作完成之后,于C 型臂X 线机的直视条件下,明确内固定位置满意后拧紧所有螺钉,常规留置引流管,关闭切口,并逐层缝合,常规抗感染干预。 术后3 天根据病情恢复情况可通过佩戴颈托开始下床活动,术后7 天左右出院,出院后持续佩戴颈托6—8 天。 对所有受试者均开展为期3 年的随访观察,随访方式包括电话随访以及上门随访,随访频率为3 个月1 次。

1.3 评价指标

分析2 组相关手术指标,日本骨科学会(Japanese orthopaedic society,JOA) 及视觉模拟评分法(Visual analog scoring,VAS)评分变化情况,上、下相邻椎间隙高度,相邻节段椎间盘退变情况等方面的差异。 (1)JOA 量表核心内容有下述4 个方面[6]:①上肢运动功能;②下肢运动功能;③感觉功能;④膀胱功能。 总分0 ～17 分,得分越高预示颈椎功能障碍情况越轻。 (2)VAS 评分:0 ～10 分,得分越高预示疼痛越剧烈[7]。 (3)对比2 组患者末次随访时相邻椎体骨化发生情况(包括上相邻椎体骨化及下相邻椎体骨化):其中相邻椎体骨化分级评价,见图1。所有影像学资料均由医院2 名脊柱骨科医师通过双盲法进行评估,针对有争议的结果由2 名医师讨论确定最终结果。

图1 相邻椎体骨化分级及相邻椎间隙高度测量

无相邻椎体骨化即为0 级;相邻椎体骨化范围＜相邻椎间隙的1/2 即为1 级;相邻椎体骨化范围＞相邻椎间隙的1/2 即为2 级;形成相邻节段骨桥即为3 级;a 即相邻椎间隙高度测量,融合节段上椎体上终板前后角连线的中点A 与相邻椎体对角线交点(C 点)连线,此线和相邻椎体下终板前后下角连线相较于B 点,AB 表示上相邻椎间隙高度,其中下相邻椎间隙高度测量的方式一致。

1.4 统计学分析

数据处理工具选择SPSS 22.0 软件,对计数及计量数据的表示借助(%)和()实现,并分别开展χ2/t检验。 差异有统计学判定标准即P＜0.05。

2 结果

2.1 2 组相关手术指标对比

观察组单节段、双节段手术时长分别为(70.32±8.39)分钟、(122.73 ±12.69)分钟,均低于对照组的(81.06 ±8.44)分钟、(143.45 ±14.74)分钟,差异有统计学意义(均P＜0.05)。 2 组单节段、双节段术中失血量比较,差异均不显著(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组相关手术指标对比()

表1 2 组相关手术指标对比()

注:与同时间点对照组单节段、双节段相比,*P ＜0.05。

组别手术时长(min) 术中失血量(mL)单节段观察组(n=51)70.32±8.39* 41.68±11.06对照组(n=38)81.06±8.4442.35±11.74双节段观察组(n=29)122.73±12.69* 80.49±14.59对照组(n=26)143.45±14.7481.26±15.12

2.2 2 组JOA 及VAS 评分对比

2 组末次随访JOA 评分均高于术前,而VAS 评分均低于术前,差异有统计学意义(均P＜0.05);2组术前、末次随访的JOA 及VAS 评分对比均不明显(均P＞0.05)。 见表2。

表2 2 组JOA 及VAS 评分对比(,分)

表2 2 组JOA 及VAS 评分对比(,分)

注:与术前相比,*P ＜0.05。

组别JOA 评分VAS 评分术前末次随访术前末次随访单节段观察组(n=51)9.72 ±0.7316.12 ±0.69*6.21 ±0.610.79 ±0.12*对照组(n=38)9.80 ±0.7616.44 ±0.74*6.19 ±0.630.75 ±0.14*双节段观察组(n=29)10.04 ±0.7215.84 ±1.32*6.33 ±0.471.05 ±0.25*对照组(n=26)10.06 ±0.7416.02 ±1.27*6.40 ±0.501.07 ±0.27*

2.3 2 组上、下相邻椎间隙高度对比

观察组末次随访双节段上、下相邻椎间隙高度为(5.12 ±1.03)mm、(4.90 ±1.17)mm,均高于同时间点对照组双节段的(3.94 ± 0.83)mm、(3.92 ±0.89)mm,差异有统计学意义(均P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组上、下相邻椎间隙高度对比(,mm)

表3 2 组上、下相邻椎间隙高度对比(,mm)

注:与同时间点对照组双节段相比,*P ＜0.05。

组别上相邻椎间隙高度下相邻椎间隙高度术前末次随访术前末次随访单节段观察组(n=51)4.95 ±1.035.02 ±1.054.91 ±1.205.12 ±1.13对照组(n=38)4.96 ±0.975.04 ±1.024.93 ±1.145.07 ±1.16双节段观察组(n=29)4.72 ±1.055.12 ±1.03*4.72 ±1.204.90 ±1.17*对照组(n=26)4.69 ±1.073.94 ±0.834.70 ±1.183.92 ±0.89

2.4 2 组相邻节段椎间盘退变情况对比

观察组双节段相邻椎间盘退变总发生率为3.45%,低于对照组双节段的23.08%,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组相邻节段椎间盘退变情况对比(n,%)

2.5 2 组患者末次随访时相邻椎体骨化情况对比

观察组单节段患者末次随访时相邻椎体骨化总发生率为3.92% (2/51),低于对照组的26.32%(10/38),且观察组双节段患者末次随访时相邻椎体骨化总发生率为3.45% (1/29),低于对照组的30.77%(8/26),差异有统计学意义(χ2值=9.361、7.477,P值=0.002、0.006)。 见表5。

表5 2 组患者末次随访时相邻椎体骨化情况对比(n,%)

2.6 典型病例分析

典型病例分析。 见图2。

图2 患者男性,年龄为42 岁,手术节段C5/6,术中选用Zero-P

3 讨论

迄今为止,国内外关于ACDF 术后相邻节段退变的危险因素尚未得到统一,可能和年龄,钛板两端至相邻椎间盘距离,融合节段数量和位置,颈椎后凸畸形等密切相关[8-10]。 关于相邻节段退变发生的具体发病机制亦存在不少的争议,其中椎间盘自然退变以及术后相邻节段生物力学改变可能在此过程中发挥着至关重要的作用[11]。 李云峰[12]等人的研究发现,ACDF 术后出现的生物力学环境变化以及各节段所承受应力的重新分配可能是引起相邻节段退变的关键性因素。 相邻节段退变轻则会导致患者颈椎活动度出现一定程度的下降,重则会对脊髓以及神经造成压迫,继而导致一系列症状的发生,增加了2 次手术的风险。 因此,如何有效降低ACDF 术后相邻节段退变发生概率显得尤为重要,亦是目前临床广大医务工作者共同关注的热点。 目前,临床上广泛用于ACDF 的融合器包括传统颈前路钛板以及Zero-P,前者可能会对颈前软组织产生牵拉以及对食道产生刺激,进而引发一系列并发症。 而Zero -P作为新型椎间融合器,相较于传统颈前路钛板具有暴露范围较小、手术操作较为简便以及易于2 次手术翻修等特点,目前已受到国内外的广泛关注。

本研究结果发现,观察组单节段、双节段手术时长均低于对照组。 这提示了Zero -P 固定融合术式的手术时长较短。 分析原因,可能与该术式的操作步骤相对较少以及Zero-P 植入难度相对较低有关。此外,相邻节段椎间盘的退变属于ACDF 患者术后较为常见的一种并发症,主要类型涵盖椎间隙高度降低、椎间稳定性较差以及椎间盘突出等,可能会对患者预后转归产生负面影响。 本研究结果显示,观察组双节段相邻椎间盘退变总发生率低于对照组双节段(P＜0.05)。 这在彭建城[13]等人的研究报道中得以佐证,Zero -P 可显著减少术后相邻节段退变,尤其是在双节段中的优势特别明显。 原因可能是因为Zero-P 的应用可有效减少前纵韧带剥离,术中仅需暴露手术节段椎间隙,加之Zero-P 固定融合的螺钉主要是经由椎间隙斜向终板置钉,从而在最大程度上降低了对相邻节段的影响,与此同时,Zero -P可获得和传统钛板内固定相当的生物力学稳定性。此外,传统钛板固定融合术式中,双节段相较于单节段更易发生相邻椎间隙高度丢失以及椎间盘退变,而Zero-P 的应用可在最大程度上减少上述方面的影响。 另有相关研究报道认为[14],于传统钛板固定融合术中,需注意钛板放置部位,且应选取适当长度钛板,合理控制钛板到相邻椎间盘距离,特别是钛板头端与相邻椎间盘距离,而Zero-P 的设置可有效避免上述方面所造成的影响。 另有研究表明[15],相较于单节段融合而言,双节段融合可促使相邻节段压力明显增加,而局部压力差异会导致相邻节段应力不同,从而使得ACDF 术后相邻节段退变发生风险存在明显差异。 然而,本研究结果发现,相同术式中的单、双节段异位骨化差异并无明显差异,其中主要原因可能和研究样本量不足以及随访时间较短有关。 笔者认为,ACDF 术中应尽量选取合理长度的钛板,严格控制钛板到相邻椎间盘的距离,特别是要注意钛板头端到相邻椎间盘的距离,而Zero-P 的设计可有效避免上述传统钛板固定融合手术的问题。 另有研究报道显示,相邻椎体骨化属于ACDF 术后较为严重的一种并发症,病情较轻者可能会出现颈椎活动度的降低,病情严重者则可能会出现脊髓、神经的明显压迫,进而导致一系列相关症状的发生,具有较高的2 次手术风险。 而本文结果展示,观察组单节段患者末次随访时相邻椎体骨化总发生率为3.92%,低于对照组的26.32%,且观察组双节段患者末次随访时相邻椎体骨化总发生率为3.45%,低于对照组的30.77%。 这充分证实了Zero -P 应用于接受ACDF 术治疗的脊髓型颈椎病患者中,可显著降低相邻椎体骨化发生风险。 推敲原因,可能是Zero -P 的应用可在一定程度上减少术中对前纵韧带的剥离,仅需暴露手术节段椎间隙,加之Zero -P固定融合器螺钉主要是通过椎间隙斜向终板置顶,从而有效减少其对相邻节段造成的不利影响。

综上所述,相较于传统钛板固定融合手术而言,Zero -P 应用于脊髓型颈椎病患者可显著减少术后相邻节段退变的发生,尤其是在双节段比较中优势更甚。 然而,本研究仍存在一定的不足之处:如相邻节段椎间盘退变的影响因素较多,故而Zero-P 对相邻节段椎间盘退变的影响仍需后续研究验证。