单节段与双节段骨搬运治疗胫骨骨感染伴软组织缺损的疗效对比

徐明亮 伊力扎提· 伊力哈木 陈国梁 董长红 彭爱民 石荣剑(通信作者)

( 1 徐州仁慈医院, 江苏 徐州 221004 ; 2 首都医科大学附属北京康复医院)

小腿前内侧软组织薄弱,在遭受暴力打击时,常出现开放性粉碎性骨折。 在处理粉碎性骨折的同时,往往也遗留软组织缺损,增加胫骨感染的概率。经过20 多年的发展,Ilizarov 技术治疗胫骨骨感染导致的大段骨缺损,尤其是合并软组织缺损,逐渐被视为金标准[1-2]。 笔者采用回顾性队列研究分析我院2017 年1 月—2020 年1 月收治并获得完整随访的39 例胫骨骨感染伴软组织缺损患者的临床资料,比较分析单节段骨搬运与双节段骨搬运治疗胫骨骨感染伴软组织缺损的疗效。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

从我院2017 年1 月—2020 年1 月收治并获得完整随访的39 例胫骨骨感染伴软组织缺损患者的临床资料。 致伤原因:车祸伤20 例,高坠伤16 例,挤压伤3 例;按Gustilo-Anderson 分型:II 型3 例,IIIA 型7 例,IIIB 型26 例,IIIC 型3 例。39 例患者首次手术后均逐渐出现骨折端剥脱挫伤软组织坏死,经清创VSD 应用,植皮缩小创面后仍残留创面及骨外露。 创面分泌物培养:金黄色葡萄球菌15 例,大肠埃希菌8 例,铜绿假单胞菌7 例,阴沟肠杆菌5 例,溶血性葡萄球菌4 例。 根据骨搬运节段数,分成单节段骨搬运(单节段组)20 例,其中男13 例,女7 例;右11 例,左9 例;年龄为(35.7 ±12.8)岁。 双节段骨搬运(双节段组)19 例,其中男12 例,女7 例;右10 例,左9 例;年龄为(35.5 ±14.7)岁。 其中胫骨骨感染病灶清理后, 骨缺损: 单节段组缺损(105 ±14.72)mm,双节段组缺损(107.22 ±19.38)mm;创面缺损面积:单节段组缺损(8.7 ±1.42)cm ×(6.40±1.07)cm,双节段组缺损(9.33 ±1.8)cm ×(6.67±1.22)cm ;胫前肌损伤缺损双节段组3 例,单节段组2 例。 2 组患者在年龄,骨搬运前骨缺损长度,创面缺损大小等方面(P＞0.05),具有可比性,见表1。患者及家属均签署手术治疗同意书,并且本研究获得我院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:①临床资料完整,随访时间≥20 个月;②胫骨骨感染,切除骨感染病灶后,胫骨骨缺损≥6 cm;③创伤后软组织(缺损)坏死,经清创VSD 应用后(或植皮缩小创面),创面缺损≥3 cm×5 cm;④无精神、心理等影响治疗与预后的疾病。 (2)排除标准:①临床资料不完整,随访时间＜20 个月;②骨感染病灶清理后,胫骨骨缺损＜6 cm,软组织(缺损)坏死清创VSD 应用后(或植皮缩小创面),创面缺损＜3 cm×5 cm;③非感染性导致的骨缺损;④长期服用激素药物者。

表1 2 组患者术前资料()

表1 2 组患者术前资料()

组别骨缺损长(mm)创面大小(长)(cm)创面大小(宽)(cm)单节段组(n=20) 105.00±14.72 8.7±1.426.40±1.07双节段组(n=19) 107.22±19.38 9.33±1.86.67±1.22 t/Z/χ2-0.283-0.856-0.506 P 0.780.4040.620

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

双节段组:⑴在创面上下沿胫骨切开,从胫骨表面无渗血处向远近端剥离胫骨骨膜,在骨面渗血处截骨,去除胫骨表面无渗血骨段(取切除骨段髓腔组织做病理),去除游离骨块,内固定一并取出,刮除炎性肉芽组织。 ⑵若骨缺损位于胫骨近(远)端,则使用同向双节段搬运;若骨缺损位于胫骨中段,行双段相向骨搬运。 ⑶保持髌骨于中立位,将组装好的外固定架(北京骨外固定技术研究所生产),从足部向膝部置入,远近端在安全通道内打入2.5 mm 交叉克氏针及4.0 mm 半针。 中间2 个搬运环上分别穿2.0 mm克氏针与3.0 mm 半针,呈现三维立体固定结构,在靠近干骺端处将胫骨截断。 同向双节段第2 个截骨处与近干骺端截骨线相距超过3 cm;骨段从远端向近段搬运或有足下垂症状的患者,加装足跟部半环,防治足下垂。 C 型臂透视下见胫骨已截断。 在搬运骨段近创面2 cm 处,用2 枚2. 0 mm 克氏针平行截骨面打入胫骨髓腔,将皮肤与胫骨钉在一起,便于在骨段搬运时,皮肤软组织也同步搬运。 在创面处无菌纱布适当填塞包扎。单节段组:外固定架只有1 个搬运环,只需要在靠近干骺端处将胫骨截断1 处,其余处理与双节段组相同。

1.2.2 术后管理

根据分泌物培养药敏结果,常规使用敏感抗生素7 天,加强膝踝关节主被动功能锻炼。 术后1 周,行骨段搬运。 2 组相向骨段搬运病例以每天1 mm,分4 ～6 次进行。 双节段组同向骨段搬运病例:近骺端骨段以每天1 mm,分4 ～6 次进行,远节段以每天2 mm,分4 ～6 次进行。 术后每月复查胫腓骨正侧位片,观察再生区骨痂生长情况(见典型病例1、2)。创面处理:创面隔天换药1 次,清除创面表面分泌物,凡士林纱布覆盖创面,记录创面愈合时间。 会师端的处理:在骨段对合时,如有对合端移位,成角,皮肤挤压凹陷,则调整外固定。 清除挤压的皮肤软组织,调整骨段对合,克氏针打通上下髓腔,直接加压。对合端愈合差的患者,行“手风琴技术”,即正向搬运每天1 mm,分4 ～6 次进行10 天,停止10 天,反向搬运每天1 mm,分4 ～6 次进行10 天,停止10 天,再以同样速度频率正向搬运,循环2 ～3 个周期。 力线调整:在搬运过程中,搬运骨段上半针随着骨段移动而产生向干骺端方向的弯曲变形,导致骨段近创面端向后方的成角。 通过松开搬运环上固定半针的螺纹杆,并向干骺端方向推进半针来调整力线。 每月复查胫腓骨正侧位片,动态调整骨段力线。 拆架时间:通过在X 线片上检查骨搬运牵拉再生区域,如出现三面骨皮质化[3],并且会师端愈合良好,外固定动力化后完全负重行走2 周,肢体无变形,拆除外固定。

1.3 观察指标

每月复查1 次,观察记录创面愈合时间、会师端骨愈合时间、外固定带架时间、并发症发生情况,计算外固定指数。 应用Ilizarov 技术研究与应用学会(ASAMI)评分标准进行骨愈合及功能评价[4],并对2 组疗效进行比较。

1.4 统计学处理

使用SPSS25.0 软件进行统计学分析。 连续正态资料采用均数±标准差()描述,使用独立t检验;非正态资料使用中位数(四分位数)描述,采取Mann-Whitney 分析,分类资料使用(n,%)表示,组间差异使用Fisher 分析。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 客观数据

39 例患者均得到随访,随访时间21—46 个月,平均24 个月。 创面均封闭,对合骨端均获得骨性愈合,骨感染无复发。 双节段组与单节段组分别有5 例,4 例出现钉道感染情况,经钉道换药后好转;2 组分别有3 例在会师端出现延迟愈合,行“手风琴技术”技术后会师端骨愈合。 双节段组与单节段组出现踝关节僵硬分别为3 例,5 例,均与初次受伤时胫前肌损伤缺损有关。

2.2 2 组患者术后资料对比

单节段组会师端愈合时间为(4.5 ±0.97)个月,双节段组会师端愈合时间为(4.56 ± 1.01)个月(P＞0.05);单节段组外固定带架时间为(21.5 ±2.84)个月,双节段组外固定带架时间为(13.33 ±1.73)个月(P＜0.05);单节段创面愈合时间3.25 个月,双节段创面愈合时间1.5 个月(P＜0.05);单节段组外固定指数为(2.05 ±0.13)m/cm,双节段组外固定指数为(1.25 ±0.13)m/cm(P＜0.05);单节段组并发症8 例,双节段组并发症7 例(P＞0.05);按ASAMI 评分标准,单节段组与双节段组骨愈合:优分别是19 例与18 例,良各1 例;单节段组与双节段组功能评估为优者均18 例,良分别为2 例及1 例。 均P＞0.05。 见表2。

表2 2 组患者术后资料对比(,m)

表2 2 组患者术后资料对比(,m)

注:外固定指数(m/cm) =外固定带架时间(m)/骨缺损长度(cm)。

组别对合端愈合时间外固定指数(m/cm)创面愈合时间带架时间单节段组(n=20)4.5 ±0.972.05 ±0.133.2521.5 ±2.84双节段组(n=19)4.56 ±1.011.25 ±0.131.513.33 ±1.73 t/Z/χ2-0.12213.552-2.9597.46 P 0.9040.0010.0030.001

2.3 典型病例

典型病例1:男,53 岁,车祸致左胫腓骨开放性骨折伴血管神经肌肉损伤,皮肤剥脱,I 期复位胫腓骨,血管神经肌肉修复;皮肤剥脱坏死,经VSD 清创后植皮缩小创面,胫骨外露16 cm,创面5 cm ×18 cm,行双节段骨搬运治疗。 1a 受伤时情况,胫骨外露,血管神经肌肉损伤,皮肤剥脱;1b 左胫腓骨侧位片示胫腓骨骨折;1c 复位后左胫腓骨正位片:胫腓骨对位对线良好;1d、e 经清创VSD 应用后局部情况,创面17 cm×23 cm;1f 植皮缩小创面,胫骨外露16 cm,创面5 cm×18 cm ;1g 感染胫骨去除,胫骨缺损16 cm;1h、i 行双节段相向骨搬运,用克氏针将皮肤固定于胫骨,使皮肤软组织与胫骨同步搬运;1j、k搬运6 个月后左胫腓骨正侧位片,再生区骨痂生长良好,会师端愈合良好;1l、m 拆除外固定架14 个月左小腿局部情况;1n、o 拆架14 个月后左胫腓骨正侧位片,见再生区部分髓腔再通。 末次随访按ASAMI评分标准进行功能评估:患者胫前肌肉大部分缺损,踝关节背伸3 °,评估为良。

典型病例2:男,35 岁,车祸伤致左胫腓骨开放性骨折,伴血管神经肌肉损伤,皮肤剥脱,I 期复位胫腓骨内外固定,血管神经肌肉修复;皮肤剥脱坏死,经VSD 清创后植皮缩小创面,胫骨外露8 cm,创面8 cm×16 cm,行单节段骨搬运治疗。 2a 经内外固定,清创VSD 应用后,残留14 cm×16 cm 创面,胫骨外露8 cm,腓骨钢板外露。 2b、c 左胫腓骨正侧位片示胫骨骨缺损;2d、e 行单节段骨搬运术,胫骨骨缺损8 cm,利用皮肤牵拉技术,牵拉皮肤软组织;2f 牵拉1 个月后见创面明显缩小;2g、h 骨搬运术后3 个月,骨段力线稍偏移,给予适当调整;2g、h 拆除外固定架后15 个月左胫腓骨正侧位片,示会师端及搬运段愈合矿化良好;2k、l 拆架15 个月左小腿局部情况。 末次随访按ASAMI 评分标准进行功能评估:患者胫前肌肉大部分缺损,踝关节背伸0 °,评估为良。

3 讨论

3.1 双节段骨搬运治疗胫骨骨感染合并软组织缺损的优势

治疗胫骨骨感染伴软组织缺损的方式很多[5-6],疗效不一。 随着“张-应力法则”[7]的提出,牵张成骨技术大量应用于骨感染、骨缺损、肢体矫形等方面的治疗。 本组研究病例,在搬运骨段近创面2 cm处用2 枚2.0 mm 克氏针将皮肤软组织钉于胫骨上,骨搬运的同时,软组织也在搬运,同时在缩小创面,即使需要植皮或皮瓣覆盖创面,面积也较搬运前明显缩小。 相较于牵张后骨骼的成骨速度,皮肤软组织在牵张后生长速度更快。 有学者[8-9]利用此特点,设计出皮肤牵拉装置,用于治疗皮肤软组织缺损的病例,取得良好效果。 笔者在外固定架上安装皮肤牵拉装置,调节皮肤牵拉速度较骨搬运速度快,使创面在较短时间内闭合。 因牵拉后生长的皮肤组织与健康部位皮肤组织相同,避免了创面植皮后的瘢痕粘连,或皮瓣(植皮)修复创面导致的供区损伤,皮瓣坏死的风险。 单节段以每天1 mm 的速度搬运骨段,双节段的病例以每天2 mm 速度搬运。 对于缺损同样长度的病例,由于双节段组在搬运的速度上是单节段的2 倍,较早的实现了搬运端的对合,减少了再生区的矿化时间,缩短了带架时间。 本研究与Sala[1]等对胫骨缺损行单节段搬运与双节段搬运的对比研究结果一致,双节段组在外固定指数明显较单节段组低,缩短了带架时间。

3.2 双节段截骨位置的选择及注意事项

骨缺损的部位,选择合适的截骨位置至关重要。秦泗河[10]根据胫骨缺损的长度、部位以及成角的大小,将胫骨非感染性缺损分成V 型。 以便指导截骨部位及搬运的方向,如缺损在胫骨中上段,截骨部位在远端,骨段由远端向近端搬运;缺损部位在胫骨中段,截骨位于胫骨上下端,可行双段相向骨段搬运;缺损部位在胫骨中下段,行胫骨近端截骨,搬运方向由近向远端。 虽然是非感染性胫骨缺损分型,笔者认为,在胫骨骨感染病灶彻底清创后,导致的骨缺损依然适用此分型,对截骨部位选择及搬运方向有指导意义。 对搬运节段的选择,很多学者也有不同的建议,张彦龙[11]等在骨缺损＞6 cm 时选择双节段截骨搬运,笔者建议在骨缺损＞6 cm,两处截骨线相距超过3 cm,截骨处皮肤软组织良好,建议双节段截骨搬运。 无论骨感染在何部位,需要注意以下几点:(1)截骨尽量靠近血运丰富的干骺端,双节段组若向同方向搬运,第2 截骨处选择以搬运骨段长度不小于3 cm[10],便于穿针固定为宜。 (2)截骨处均通过小切口,骨膜下分离,用联孔截骨器“邮票样”截骨,减少对血运的破坏。 (3)截骨时用注射器向钻头处喷水,降低局部温度,减少钻头对骨髓的热损伤。 (4)清除彻底,做到“宁多勿少”原则[12],直至截到骨面渗血。

3.3 单节段与双节段骨搬运并发症的对比

骨搬运治疗胫骨骨感染,无法避免的是会师端的处理,目前主要采取会师端直接加压,以及“手风琴技术”的应用[13-14]。 有学者[15]不提倡在会师端行断端新鲜化并自体(异体)骨游离植骨术,除非患者不能耐受长期佩戴外固定架的痛苦,选择会师端植骨更换内固定。 胡居正[16]等对30 例骨搬运患者,在会师端行植骨,骨延长区微创Mippo 固定,拆除外固定,缩短了带架时间。 但在更换内固定的同时,也加重了患者的经济负担,并对会师端的软组织条件提出了更高的要求。 单节段组有11 例会师端直接加压,6 例在会师端将挤压的软组织切除,3 例在会师端行“手风琴技术”技术;双节段组有12 例会师端直接加压,5 例在会师端将挤压的软组织切除,3 例在会师端行“手风琴技术”技术。 在会师端骨愈合上2 组比较无统计学意义。 钉道感染,是使用外固定架不可回避的话题[17],双节段组与单节段组分别有5 例,4 例出现钉道感染情况,给予钉道换药后好转。发生钉道感染,主要与术者操作,带架时间长短及搬运过程中克氏针对于皮肤的切割有关,笔者在部分病例中利用斜拉针搬运骨段,减轻钉道切割(病例1),另外钉道护理质量好坏也与钉道感染密切相关。过早拆除外固定架后负重行走,容易引起矿化区畸形,会师端骨折,39 例患者在拆架前均将部分环上螺丝松开(或者简化外固定架),完全负重1 个月后,拍摄双下肢力线位片,观察无畸形、骨折后拆除外固定架。 外固定架动力化(或简化外固定架)使原经外固定架的下肢力量传导,转变成经骨的力量传导,同时有外固定架的保护,避免畸形或骨折的发生。 踝关节僵硬也是环形外固定架常见的并发症,笔者在踝上穿针固定外固定架时,先将足处于背伸位置,此时踝穴处于最大位,便于术后患者踝关节功能锻炼。其次,对伴有足下垂患者,在足跟部安装带弹簧的半环,术后通过调节弹簧来防止跟腱挛缩。 双节段组与单节段组出现踝关节僵硬分别为5 例,3 例,均与初次受伤时,胫前肌肉损伤缺损有关,笔者对胫前肌缺损,无功能重建条件者,利用足跟部半环将踝关节固定于0 °位置,使踝关节僵硬,减少后期关节融合。

通过本研究发现,对于治疗胫骨骨感染合并软组织缺损,采用双节段骨搬运在外固定指数、外固定带架时间上较单节段有更大的优势,缩短了带架时间,降低了患者的痛苦。 但在会师端愈合及并发症方面比较,无差异。 本研究不足之处为回顾性研究,并且样本量较少,影响结论的客观性。