微型钢板与克氏针在急诊治疗闭合性近节指骨骨折患者的临床效果

付京尧 刘丽萍 王伟杰

( 平度市人民医院, 山东 平度 266700 )

近节指骨骨折是手部常见的骨折类型,亦称为节骨骨折,多因直接外力作用引导致骨折移位,主要表现为指骨局部出现肿胀、疼痛、活动痛及压痛,手指屈伸活动受限等症状。 近节指骨骨折通常会伴有指骨移位、成角或旋转的情况,这非常不利于手部的正常精细化动作,所以在开展手术治疗时临床提倡尽可能实现解剖复位。 目前,在临床中治疗近节指骨骨折主要以切开复位,采用钢板或克氏针内固定为主,使发生移位的骨折断端重新复位,骨骼的支架作用重新恢复[1]。 而该类开放手术会对患体造成创伤,在术后切口位置会留下明显的瘢痕,影响手部美观,部分注重外观的患者较难接受。 随着医学技术与材料技术的持续发展,微型钢板逐渐在临床应用,该材料的刚度、稳定性及抗压能力均具有一定的优势。 鉴于此,本文以微型钢板与克氏针的治疗方式治疗闭合性近节指骨骨折患者,观察并比较其临床疗效,为该类疾病的治疗提供参考。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2018 年8 月—2020 年5 月接受治疗的64 例闭合性近节指骨骨折患者,采用随机数字表法将其分为观察组和对照组,每组各32 例。 对照组中,男24 例,女8 例;年龄18 ～48 岁,平均年龄为(31.41 ±3.68)岁;骨折部位:11 例掌骨、近节指骨复合骨折,21 例单纯近节指骨骨折;受伤至手术时间3—8 天,平均为(6.02 ±1.30)天;致伤原因:扭伤8例,压伤10 例,夹伤3 例,摔伤5 例,撞伤6 例。 观察组中,男18 例,女14 例;年龄17 ～46 岁,平均年龄为(30.79 ±2.15)岁;骨折部位:15 例掌骨、近节指骨复合骨折,17 例单纯近节指骨骨折;受伤至手术时间3—8 天,平均为(5.94 ±1.36)天;致伤原因:扭伤7 例,压伤8 例,夹伤4 例,摔伤6 例,撞伤7 例。 在一般资料对比上,2 组患者之间差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。 (1)纳入标准:经检查后确诊闭合性近节指骨骨折患者;告知本次研究内容后签署了知情同意书的患者;发病时间≤24 小时,新鲜闭合骨折;单指骨折。 (2)排除标准:有肢体畸形或肢体功能障碍的患者;在认知上存在障碍的患者;开放性骨折者;拇指骨折;伴有类风湿、糖尿病等影响骨关节愈合的疾病;累及关节面的骨折。

1.2 方法

对照组患者采取克氏针内固定治疗。 对患者进行臂丛神经阻滞麻醉,让其保持仰卧位,向外舒张手臂,将其患肢固定好,在C 型臂X 线机的透视下,用1 枚或多枚直径为0.8 ～1.2 mm 的克氏针进行内固定,对近节骨折或指骨中节骨折采取逆行较差的穿刺方法,对指骨中节远端骨折采取顺行交叉的穿刺放大进行固定,再将穿出皮肤外的克氏针折弯,以勾型埋入皮肤下,固定完成后观察骨折对线、对位的情况,防止其脱落,最后再使用石膏进行外固定。 术后每天对针道进行乙醇护理,注意观察患者的恢复情况,根据恢复状态进行石膏拆除,一般固定4—6 周即可,再指导其进行手指功能训练。 观察组采用微型钢板治疗。 先用臂丛神经麻醉对患者患指进行麻醉,依据AO 内固定的原则,利用C 型臂X 线机对患指骨折端进行复位,完成操作后,再针对患者不同的骨折情况,选取不同的钢板。 指骨骨干骨折的患者选用直型钢板,指骨基底部或头部关节骨折的患者选用T 型或L 型钢板,将微型钢板置于近节指骨侧面或背侧面,用2 枚螺钉对骨折断端进行固定,确认操作无误后,再对神经、肌腱、筋膜等组织依次进行缝合。 术后,让患者尽量抬高患指,注意患指固定部位,对其进行消肿及常规抗炎的处理,并定期换药避免感染;在术后2—3 天,可指导患者进行患指的主动、被动功能训练;术后2 周后可以将外固定架拆除,护理人员指导患者进行适度的掌指关节训练;术后4—6 周拆除外固定架和克氏针,此时骨折断端骨已开始形成了纤维骨痂,可逐渐增加训练强度,多活动患指各关节,促进关节功能的恢复。

1.3 观察指标

比较2 组患者相关手术指标(手术时长、术中出血量、住院时间)、治疗后节指骨骨折愈合时间、患指关节功能的恢复情况、并发症发生率以及满意度。(1)愈合时间。 术后6—12 个月,定期对患者进行X线片复查,对比患者的骨折愈合时间。 (2)患指关节功能。 参照美国手外科学会推荐的TAM 量表对患者患指关节总主动活动度进行比较,其评分方法为总主动活动度(TAM) =各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和,分为优、良、中、差4 个评分标准,其中TAM≥200 °为优,130 °≤TAM ＜200 °为良,100 °≤TAM ＜130 °为可,TAM ＜100 °为差[2],记录4 个标准的患者例数,以患指关节功能优良率=(总主动活动度为优的例数+总主动活动度为良的例数)/总例数×100%为判断标准,优良率越高,表示治疗效果越好。 (3)并发症。 比较患者术后是否有骨折移位、感染、畸形愈合的并发症情况,并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。 (4)满意度。 采用科室内自制的指骨骨折治疗满意度问卷来评估患者的满意度,评估维度包含治疗舒适度、生活影响度、手部美观度、疼痛度,90 ～100 分为非常满意,80 ～89 分为满意,70 ～70 分为一般,＜70 分为不满意。 满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

使用SPSS20.0 统计学软件对本次研究数据进行分析,使用t检验计量资料(),χ2检验计数资料(%),若检验结果为P＜0.05,则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术后相关手术指标对比

观察组的手术时长、住院时间明显短于对照组,手术出血量也明显更少, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者术后相关手术指标对比(,n=32)

表1 2 组患者术后相关手术指标对比(,n=32)

组别 手术时长(min) 手术出血量(mL) 住院时间(d)对照组 31.45 ±4.5819.76 ±4.367.69 ±1.54观察组 24.08 ±2.6912.13 ±2.484.97 ±1.26 t7.8458.6057.733 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2 组患者术后骨折愈合时间对比

在术后6—12 个月对2 组患者进行随访,观察其患者的愈合情况,经过对比后可得,观察组患者的骨折愈合时间显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后骨折愈合时间对比(,d,n=32)

表2 2 组患者术后骨折愈合时间对比(,d,n=32)

组别平均愈合时间对照组38.57 ±4.12观察组26.63 ±5.74 t 2.121 P＜0.05

2.3 2 组患者术后患指关节功能的恢复情况对比

术后6—12 个月,对2 组患者患指关节总主动活动度情况进行记录、评估比较后发现,观察组患者的患指关节优良率明显优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后患指关节功能的恢复情况对比(n,%,n=32)

2.4 2 组患者术后并发症发生率对比

在术后6—12 个月,对比2 组患者并发症发生情况可得,观察组患者的并发症发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者术后并发症发生率对比(n,%,n=32)

2.5 2 组术后满意度对比

观察组的满意度明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组术后满意度对比(n,%,n=32)

3 讨论

手部是人体器官重要组成部分之一,人们日常行动都需运用到手部功能,若治疗不及时或处理不当,将会对手部功能产生严重的影响,进而影响到患者的工作和日常生活,使其生活质量降低[3]。 指骨骨折是一种可见于任何年龄与人群的常见损伤,该损伤能够累及手指乃至整个手部的正常功能,若不及时开展科学精细化的治疗,则可能会对患者的未来职业选择造成负面影响。 近节指骨骨折是一种在临床中常见的骨折类型,近年来这种病症的发病率也呈现出上升的趋势。 与其他指骨相比,近节指骨骨折对整个手掌的功能影响最深,且其功能预后远比中远节指骨骨折更重要。 这是由于近节指骨在手部功能中具有特殊地位,解剖结构更为复杂,所以当该部位骨折时,其肌腱之间的任何粘连都将对手指功能造成干扰,故这类骨折病例向来是骨科医生需要严阵以待的复杂课题。 针对稳定的骨折,临床通常使用一般的保守治疗就能得到理想的效果,但不稳定的近节指骨骨折需要手术介入才有可能尽早的恢复患者的手指功能。 手术治疗最理想的状态是以最小的软组织剥离代价来获得解剖复位与固定,同时让患者在术后尽快开展康复训练,以促进手部功能的恢复。 当前,临床针对指骨骨折手术所能使用的固定材料较多,克氏针、螺钉、钢丝、钢板还有外固定架等均为常用的材料。 其中,克氏针的历史较为悠长,70 多年前就已经在临床开展应用,其向来是手外科手术中医生惯用的内固定物。 微型钢板内固定治疗指骨骨折的应用时间虽然较短,但其在国内的铺开性良好,经过十几年的临床应用与经验总结,发现可靠性与安全性有保障,于是近年来越发获得相关医务人员的认可。 当前,骨折生物力学有了长足的进步,同时固定材料和种类也随着科技的发展而迭代更新,给近节指骨骨折治疗的创新提供了更多的可能,但目前何种方法是治疗近节指骨骨折的最优解,仍然存在争议。 针对该疾病。 本文探究微型钢板与克氏针内固定对在急诊治疗中治疗闭合性近节指骨骨折患者的临床疗效,为该讨论提供参考。

手指近节指骨区的解剖结构较为独特,其屈伸肌腱紧贴骨面走行,指骨背侧,伸肌装置可以270 °弧形来呈现,从而覆盖骨支架,其间具有充足的接触面,而指骨掌侧则与屈指肌腱的ⅡB 和ⅡC 亚区相对应。 近节指骨骨折时,血肿、骨膜撕裂还有手术时无法避免的侵入都是肌腱、骨面之间形成致密纤维粘连的重要诱因,这会促使软组织滑动能力下降,因此该部位的骨折也被临床称为“无人区”。 手指指骨骨折发生时,外部产生的直接或间接的应力会传递至指骨与软组织,造成损伤,所以指骨骨折通常会伴随有一定的软组织损伤。 骨折状态是否稳定受几个因素影响,即骨折的几何形态及软组织袖、骨膜的情况。 近节指骨的近端有约2/3 的表面被伸肌腱帽和屈肌腱鞘所覆盖,这种结构能够为骨折断端产生一定的稳定性支持。 近节指骨骨折时,骨折近端大概会呈现出屈曲位,这是由骨间肌与蚓状肌牵拉所引起的;而骨折远端受中央腱牵拉的影响,会呈现出伸直位,所以骨折部位通常会出现掌侧成角畸形,尖端朝向屈指肌腱。 近节指骨骨折的愈合也会面临一定的难题,那就是损伤部位有一定概率形成局灶性粘连,其中,肌腱- 肌腱之间、骨- 肌腱之间、侧方韧带、关节囊都有可能发生粘连和纤维化。 粘连与纤维化会阻碍相应位置的肌腱滑动,形成关节挛缩,若不进一步干预,则可能发展为继发临近关节的畸形,手部功能严重受限。 此外,近节指骨骨折后,若骨折的对线无法良好恢复,那么会引发畸形愈合,同时造成成角或旋转畸形,这不但会影响手部功能,还会大大降低手部的美观性。 在研究结果中显示,观察组的手术时长、住院时间明显短于对照组,手术出血量也明显更低(P＜0.05)。 该结果表明采用微型钢板固定的技术手术便捷,对机体造成的侵入性小,患者总体的恢复时间更短。 研究还显示,观察组患者的骨折愈合时间显著低于对照组(P＜0.05),这是因为一方面克氏针完成内固定的操作后,需要采用石膏对指间关节或掌指关节进行长时间的外固定,患者只有等到拆除石膏后才可以进行手部功能训练,由于固定时间过长容易导致关节僵硬,对关节功能的恢复有一定的难度,这不仅会对患者早期手部功能训练产生影响,也会延长骨折愈合的时间[4]。 另一方面,克氏针本身稳定性较差,针尾松动甚至克氏针脱出的情况时有发生,进而容易导致骨折移位,从而对骨折的愈合产生影响[5]。 而微型钢板体积较小,材质较轻,通常置于患指侧方,并利用螺钉缩小骨折处间隙,增强了稳定性,防止内固定松动、滑轨甚至骨折移位的情况发生,并且在侧方固定避免妨碍到手部活动,患者可以在术后第2 天进行手指功能训练,有利于缩短骨折愈合时间,促进了病情的康复[6]。 通过研究结果还发现,观察组患者的患指关节优良率明显优于对照组(P＜0.05),因为微型钢板在固定时严格依照AO 内固定的原则进行,使手指肌腱能够保持正常滑动,减少粘连,从而促进了患者骨折部位的愈合。 而克氏针利用石膏进行外固定,限制了患指关节的活动,增加了手指功能训练的难度,不利于其功能的恢复。 观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05),这是由于采用克氏针治疗时,固定完成后,埋在皮肤下的勾型针尾增加了针道感染的风险,甚至导致术后并发症的出现;而微型钢板不会暴露在皮肤外,还可适当发挥骨折处张力带的功能,促进骨折的愈合,有效避免了并发症的发生[7]。 研究结果还显示,观察组的满意度明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 这说明采用微型钢板固定能够让患者获得更好的治疗体验,继而提高其对医疗服务的满意度。 这主要是由于微型钢板的稳定性较高,不像克氏针一样限制关节活动,微型钢板能够在术后第2 天就进行手指功能锻炼,故患者的心理负担会相对较小,不必时长担心误动伤口。 同时,采用微型钢板固定的并发症风险更低,这减少了外部干扰因素对患者心态的影响,所以患者的满意度也会有所提高。 但需要注意的是,微型钢板也存在局限性。 (1)微型钢板的弹性模量与人体骨皮质相比,相对更高,所以会对指骨骨折端产生应力遮挡,这个问题可能会导致骨折难以愈合甚至不愈合。 (2)如果要使用微型钢板进行治疗,那么就要切开并剥离骨折端软组织,这样会造成较大的创面,提高患者机体的应激水平,对骨折端血运造成负面影响,但有学者认为微型钢板的紧密连接性与固定稳定的优势也在一定程度上弥补了这一缺陷[8]。 (3)人体手指的皮下空间很少,而微型钢板置入时却需要较多的占位,这难免会与周围组织接触,导致粘连面积大[9]。 (4)使用钢板固定必须要将伸肌腱进行分离,这个操作非常容易损伤肌腱,而且放置钢板后还会进一步阻碍肌腱的滑动。 (5)微型钢板材料是一种价格相对较高的技术,要经历第2 次手术来将内固定器械拆除,这无疑会增加治疗费用,瘢痕组织增生的概率也会相应增加。 (6)指骨属于一种细小的骨块,如果指骨出现粉碎性骨折,微型钢板的稳定性优势则无法发挥,如果是污染严重的开放性指骨骨折,使用微型钢板也会增加感染概率,风险高于收益[10]。 相对应的,虽然克氏针具有一定的不足,但克氏针也具有皮下占位少、剥离面积小、对血供影响小的优势,且成本较低,适合应用在严重污染的开放性骨折和粉碎性骨折。 由此可见,开展手术选择材料时需要根据患者的具体情况来进行分析。

综上所述,对于闭合性近节指骨骨折患者采取微型钢板治疗所取得的疗效要优于实施克氏针治疗的方式,该治疗的手术时长更短,术中出血量少,能够有效缩短骨折愈合时间,降低并发症发生率,促进了患者关节功能的恢复,提高患者的满意度。