白细胞/胆碱酯酶、白蛋白/球蛋白对评估流感病毒性肺炎严重程度的价值

芦松 郑裕碧 褚天保 张庆

流感是目前人类已知的呼吸道感染性疾病的常见原因之一，给人类健康造成较大负担。根据世界卫生组织（WHO）的统计数据，每年有300 万～500 万人患有流感，约10%的患者因此死亡[1]。在我国，每年流感就诊人数达300 万，其中因严重急性呼吸道感染而住院者234 万，呼吸系统超额死亡人数9 万[2]，世界范围内，流感病毒感染都不容忽视。目前，我国的流感病毒主要为甲型和乙型流感病毒[2]，是我国呼吸道感染性疾病的重大负担。流感病毒性肺炎是流感相关死亡的主要原因[3]。肺炎严重程度指数（PSI）评分是经典的评估社区获得性肺炎病情严重程度的方法，对于病毒性肺炎，PSI 亦可有效评估疾病严重程度和预测早期死亡风险，但PSI 评分涉及的指标较多，临床应用复杂[4]；且不同PSI 评分的流感病毒性肺炎患者之间死亡以外的其他临床预后有无差别尚未可知，有待进一步研究。血清总蛋白由白蛋白和球蛋白组成，有研究显示白蛋白/球蛋白（AGR）在多种传染病病情严重程度及预后评价中有重要价值[5～7]。白细胞计数是传统的炎症指标，与炎症的严重程度有一定的相关性，胆碱酯酶能反映非病毒性肺炎的病情严重程度[8]。本研究探究AGR、白细胞/胆碱酯酶在反映流感病毒性肺炎的严重程度中的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集我院2020 年3 月1 日～2022 年4 月30 日收治的流感病毒性肺炎患者为研究对象。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合社区获得性肺炎诊断标准[9]；②胶体金检测法显示流感病毒阳性。排除标准：①资料不全者；②检测方法不同者；③痴呆等精神疾病者；④异物吸入者；⑤住院时间不足3 天者；⑥病毒性肝炎、肝癌、肝硬化者；⑦肺部肿瘤、活动性肺结核者；⑧年龄＜18 岁者。

1.3 数据收集数据来源于我院信息系统电子档案数据库。收集患者的一般资料（姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院诊断、基础疾病）、入院（科）首次生命体征（呼吸频率、心率、血压、意识状态）、实验室检查结果（甲、乙流感病毒抗体检测、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、白蛋白、胆碱酯酶、肌酐、尿素氮、血钠浓度、血糖、动脉血pH 值、动脉血氧分压）及肺部影像学检查结果、出院时的临床结局、住院时是否氧气治疗及氧气治疗的时间。

1.4 分组68 例流感病毒性肺炎患者，根据PSI 分级，再依据年龄、合并症、体征、实验室和影像学表现赋予不同分值。低风险：Ⅰ～Ⅲ级，评分≤90 分；中风险：Ⅳ级，评分91～130 分；高风险：Ⅴ级，评分＞130 分。将患者分为两组：低风险组40 例，中高风险组28 例。按照出院时临床结局将患者分为良好组43 例（痊愈、好转），不良组25 例（死亡、未好转）。按照住院时是否给予氧气呼吸支持治疗分为氧气治疗组39 例和无氧气治疗组29 例。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。对于计数资料，采用频数或百分比进行统计描述，组间比较分析采用卡方检验；对于计量资料，采用均数±标准差或中位数（四分位数间距）进行统计描述，依据方差和正态检验的结果，选择t检验或秩和检验；为了探究白细胞/胆碱酯酶、AGR 是否在两组中有统计学意义，进一步进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，利用ROC 曲线坐标及约登指数判定最佳诊断截断值。比较不同临床结局，不同呼吸支持患者间白细胞/胆碱酯酶、AGR 水平的差异；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较中高风险组老年患者比例高于低风险组（P＜0.05），性别、糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；实验室检查中，中高风险组白细胞、中性粒细胞计数高于低风险组（P＜0.05），而胆碱酯酶、AGR 低于低风险组（P＜0.05）；两组临床转归比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 流感病毒性肺炎患者胆碱酯酶与白细胞的Pearson 相关性分析低风险组白细胞/胆碱酯酶比值为1.25（0.95，1.87），中高风险组为3.67（2.17，5.47），两组比较差异有统计学意义（Z=4.305，P＜0.001）。Pearson 相关性分析显示，白细胞与胆碱酯酶呈负相关（r=-0.417，P＜0.001）。

2.3 发生中高风险流感病毒性肺炎的多因素Logistic 回归分析将上述有统计学意义的因素纳入二元Logistic 回归分析后得出，白细胞/胆碱酯酶、AGR 是发生中高风险流感病毒性肺炎的危险因素。见表2。

表2 中高风险流感病毒性肺炎的二元Logistic 回归分析

2.4 ROC 曲线分析绘制AGR、白细胞/胆碱酯酶诊断中高风险流感病毒性肺炎效能的ROC 曲线，结果显示，白细胞/胆碱酯酶的曲线下面积为0.838，特异性为82.5%，敏感度为78.6%，AGR 曲线下面积为0.771，特异性为85.7%，敏感度为65.0%。见图1、2，表3。

图1 白细胞/胆碱酯酶对流感病毒性肺炎病情诊断价值的ROC 曲线

图2 AGR 对流感病毒性肺炎病情诊断价值的ROC 曲线

表3 血清白细胞/胆碱酯酶、AGR 诊断中高风险流感病毒性肺炎的ROC 分析

2.5 不同临床结局患者白细胞/胆碱酯酶、AGR 水平比较出院时病情良好组AGR 高于不良组，而白细胞/胆碱酯酶低于不良组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同临床结局患者白细胞/胆碱酯酶、AGR 水平比较

2.6 有无呼吸支持患者血清白细胞/胆碱酯酶、AGR水平比较住院时无氧气治疗组的AGR 高于氧气治疗组，而白细胞/胆碱酯酶低于氧气治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 有无呼吸支持患者白细胞/胆碱酯酶、AGR 水平比较

3 讨论

流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，流感病毒性肺炎是流感相关死亡的主要原因，可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎和混合性肺炎。因此及时高效地对流感病毒性肺炎的病情严重程度及预后作出评估尤为重要。有研究提示，PSI 评分是评估病毒性肺炎预后的良好指标[4]，但仍需要进一步探究不同PSI 评分流感病毒性肺炎患者之间的非死亡临床转归的差异，如重症监护、呼吸支持、治疗效果。此外PSI 评分所需指标繁多、计算复杂，不利于临床医师及时高效地应用。因此，有必要寻求简单指标评估流感病毒性肺炎的病情严重程度。

由于免疫力下降，≥65 岁的老年人感染流感及出现相应并发症的风险增加[10]，易发生病毒性肺炎[11、12]，且流感相关死亡率在老年人群中最高[13]。本研究也证实，与低风险组相比，中高风险组老龄患者比例明显较高（P＜0.05）。

有研究指出，病情较重的肺炎患者非死亡的临床转归较差，其中包括治疗失败、需要重症监护、需要呼吸支持等[14]，重症流感患者需要的呼吸支持时间延长[15，16]。本研究通过探究不同PSI 评分的流感病毒性肺炎患者上述指标的差异，发现中高风险的流感病毒性肺炎患者临床结局良好者比例更少、更需要呼吸支持及重症监护，且呼吸支持的时间明显比低风险患者更长。进一步说明，PSI 评分可能在评估流感病毒性肺炎患者的非死亡临床预后有一定价值。

已有研究指出，AGR 在脑卒中相关肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、关节假体周围感染及入住ICU 的危重患者病情严重程度及预后评价中有一定价值[17～20]。研究发现，在新型冠状病毒肺炎、急性呼吸窘迫综合征及死亡患者中，白蛋白水平降低，而球蛋白水平升高[21]，AGR 在病情严重患者与预后较差的患者中降低[20]。白蛋白可反映营养水平及对炎症的急性期反应，且在炎症刺激下水平降低，球蛋白由各种免疫球蛋白及急性期蛋白组成，在感染和炎症时受促炎因子刺激而水平升高，因此两者比值可能是炎症状态和感染的指标，且较单一白蛋白和球蛋白水平受液体负荷的影响更小[22]。故本研究进一步探究AGR 在流感病毒性肺炎中的价值，发现AGR 水平在流感病毒性肺炎患者的中高风险组中低于低风险组，是流感病毒性肺炎患者病情严重程度的影响因素，绘制ROC 曲线后进一步证实，曲线下面积为0.771，可以作为判断流感病毒性肺炎病情严重程度的临床指标。此外，在临床结局良好及不需要呼吸支持（氧气治疗）的患者中AGR 水平更高。进一步说明了AGR 在反映流感病毒性肺炎患者病情严重程度中的价值。

血清胆碱酯酶是主要由肝脏合成的丝氨酸酯酶家族蛋白质，在脓毒症患者中，由于缺血、缺氧导致的肝损伤而水平降低[23]。需要注意的是，近来有研究报道，呼吸道病毒感染也可引起脓毒症[24]。此外，严重的病毒性肺炎影响肺换气和肺通气，引起组织缺氧性损伤，进而导致肝脏合成胆碱酯酶减低。因此有必要研究胆碱酯酶在反映流感病毒性肺炎患者病情严重程度中的价值。本研究发现，在中高危流感病毒性肺炎患者中，胆碱酯酶水平更低，白细胞水平更高。Pearson 分析显示，胆碱酯酶与白细胞呈负相关。白细胞计数是传统的炎症指标，与炎症的严重程度有一定的相关性，可在重症流感及不良预后中升高[25～27]。因此猜测白细胞/胆碱酯酶在流感病毒性肺炎患者中有一定价值。经过二元Logistic 分析提示白细胞/胆碱酯酶是中高危患者的影响因素，可以一定程度上预测中高危的流感病毒性肺炎患者。此外，在临床结局不良组及需要呼吸支持组中，白细胞/胆碱酯酶水平更高。说明在评估流感病毒性肺炎患者病情严重程度时，白细胞/胆碱酯酶水平有一定价值。

综上所述，本研究发现在流感病毒性肺炎患者中，不同PSI 评分的患者的非死亡临床预后有差异。白细胞/胆碱酯酶比值、AGR 可以较好的区分流感病毒性肺炎的低风险和中高风险，能一定程度评估流感病毒性肺炎患者的病情严重程度。且上述指标检测容易、费用低廉、可操作性强，是临床常见的实验室指标。值得注意的是，本研究为单中心回顾性研究，且样本数量偏少，因此有必要进行大样本、多中心、前瞻性研究进一步证实。