基于古今文献的儿科经典名方异功散考证

王家豪,薛昊,陈仁寿,2

(1.南京中医药大学中医药文献研究所,江苏 南京 210023;2.江苏省经典名方工程研究中心,江苏 南京 210023)

异功散是《古代经典名方目录(第二批儿科部分)》(下文简称《目录》)第3首,由宋代著名儿科医家钱乙所创,《小儿药证直诀》记载异功散“温中和气,治吐泻,不思乳食。凡小儿虚冷病,先与数服,以助其气”[1]。异功散现代临床常用于消化系统疾病的治疗[2]。目前异功散尚未开发转化为中成药制剂。根据国家中医药管理局2018年4月发布的《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》与2020年10月颁布的《古代经典名方关键信息考证原则》,经典名方需要明确药物基原、药用部位、炮制、剂量与功能、主治等关键信息,并在制作方法、方剂剂型、给药途径与日用饮片量等方面需要与中医古籍记载保持基本一致。目前对于异功散的研究主要集中在临床研究与药理研究方面[3-4],因此,本文广泛收集异功散的古籍与现代文献,通过文献计量学的方法对异功散的历史沿革与现代临床应用研究进行梳理总结,以期为异功散的制剂开发与临床运用提供文献支撑。

1 资料与方法

1.1 文献来源

基于现有的中医文献数据库、中医古籍数据库进行文献检索,如湖南电子音像出版社发行的《中华医典》数据库(第五版)、中国中医科学院信息研究所中医古籍数据库等。以“异功散”为关键词进行全文检索,查阅古籍通行本及相关资料对检索数据进行审校。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①1911年以前的中医古籍;②明确记载异功散的药物组成、功能主治、药物剂量、炮制方法、煎服方法等内容;③组成与《目录》异功散基本相同者;④以经典古籍优先,同一出处者以较早古籍为准,不重复录入;⑤同一种古籍的不同版本,以较早版本为准。

1.2.2 排除标准 ①仅检索到方名,无组成、功效、炮制等可用信息者不予录入;②与异功散同名而异方,即方名虽为异功散,然其组成、主治、功效完全不同者,予以排除;③与《目录》异功散组成相比,药味加减超过2味者,予以排除。

1.3 数据规范

①为保持辑录内容与古籍原文的一致性,原则上不对原文进行修改;②以完整的论述为依据分析条文,保证古籍文献的连贯性与完整性;③按照统一规范的格式录入符合纳入与排除标准的异功散古籍文献,所提取的知识字段包括方名、出处、成书年代、功效主治、组成、剂量、药物炮制、煎服方法等元素。

1.4 数据统计

以“异功散”为关键词进行全文检索,经筛选后,获取异功散相关有效古代文献数据202条,涉及各类中医古籍100部(其中包含日本古籍1部),包括内、外、妇、儿各科以及方书、杂著等,按朝代分析,宋代、元代、明代和清代古籍分别有5、1、36、58部,主要分布在明清时期,清代最多。

2 历史沿革分析

2.1 处方源流分析

异功散由钱乙首创,首次出现于其著作《小儿药证直诀》中。传至后世,为与陈文中十二味异功散区分,逐渐称为“五味异功散”“钱氏异功散”,并出现组方变化,详见表1。

表1 异功散同名异方与同方异名

“异功散”方名最早由钱乙于《小儿药证直诀》中提出,组成为人参、茯苓、白术、陈皮、甘草。“异功散”首次出现处方变化见于明代董宿《奇效良方》,记载为“治小儿吐泻,不思乳食,温中和气虚冷。人参、白术(炒)、茯苓(各一钱半)、陈皮(七分)、甘草(炙)、木香(各五分)。上作一服,用水一盅,生姜三片,枣一枚,煎至五分,食前服。”[6]其后包括《幼科类萃》《医方选要》《婴童百问》等共10部医籍记载含木香的异功散。

“五味异功散”方名首见于南宋陈文中的《小儿痘疹方论》,此后包括《景岳全书》《幼科折衷》等在内共14部古籍均记载有此方名,其组成与异功散一致。

“钱氏异功散”亦为异功散之异名,最早见于《幼科发挥》,组成与异功散一致,直至明代楼英《医学纲目》出现组方变化,其引罗谦甫论述,称含木香异功散为“钱氏异功散”,而不含木香之方于《医学纲目》中亦有记录,名为“异功散”,其后《赤水玄珠》《济阳纲目》《幼科折衷》均有“钱氏异功散”与“异功散”或“五味异功散”的记载,而“钱氏异功散”均指代含木香者,可见当“钱氏异功散”与“异功散”或“五味异功散”共同出现于同一本古籍中时,仅指代含有木香者,而当“钱氏异功散”单独出现时,两种组方均有记载。

“小异功散”方名首见于明代万全《幼科发挥》,主治“先泻后吐,脾胃虚冷”,与钱乙《小儿药证直诀》功效类似,组方为“人参、白术、橘皮、白茯苓”,较钱乙异功散少甘草一味,后世《幼科铁镜》亦有记载。

由此可见,异功散存在同方异名、同名异方情况,称呼混乱。经梳理,“五味异功散”“钱氏异功散”均可指代钱乙《小儿药证直诀》所载异功散。在特定古籍中,“钱氏异功散”则特指含木香的异功散。

2.2 处方组成分析

钱乙《小儿药证直诀》记载异功散:“人参(切去顶)、茯苓(去皮)、白术、陈皮(锉)、甘草各等分。上为细末,每服二钱,水一盏,生姜五片,枣两个,同煎至七分”,姜、枣作为药引与药物粉末共煎,后世无论煮散、汤剂亦均以姜、枣为引。对于陈皮(橘皮)一药,《普济方》《杂病源流犀烛》《顾松园医镜》等6部医籍用橘红,其余古籍均用陈皮(橘皮)。且据2020年版《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)[37],陈皮与橘红功效接近,因此异功散宜遵循钱乙原方,沿用陈皮。此外,异功散有加木香之“钱氏异功散”,去甘草之“小异功散”,然后世医籍所载异功散多沿用钱乙《小儿药证直诀》原方组成。综上所述,异功散组方为人参、茯苓、白术、陈皮、甘草五味,姜、枣为药引。

2.3 药物基原与炮制分析

2.3.1 人参 人参始载于《神农本草经》,宋代《本草图经》记载上党人参“初生小者,三四寸许,一桠五叶;四五年后生两桠五叶,末有花茎;至十年后,生三桠;年深者生四桠,各五叶。中心生一茎,俗名百尺杆。三月、四月有花,细小如粟,蕊如丝,紫白色;秋后结子,或七八枚,如大豆,生青熟红,自落。根如人形者神”[38],该描述与今之五加科人参相近。经学者考证[39],历史上人参入药,五加科人参与桔梗科党参混用,直至清代吴仪洛《本草从新》才将两者区分。据统计,《本草从新》后的医籍中,仅有清代梁廉夫《不知医必要》及梁希《疬科全书》用党参,其余诸书均用人参,且与《小儿药证直诀》同时期的《本草图经》记载人参性状与今之五加科人参接近,因此异功散中人参,建议选择五加科人参PanaxginsengC.A.Mey.的干燥根和根茎。

钱乙《小儿药证直诀》原方记载人参炮制为“切去顶”。根据表2,人参“切去顶”有2次记载,“去芦”有3次记载,“切去顶”与“去芦”均为去除人参芦头。现行《药典》人参净制未有“去芦”。经学者对人参有效成分进行含量测定,人参与人参芦头所含有效成分并无显著差别[40],临床疗效亦无差别[41]。因此异功散中人参的炮制,建议选用2020版《药典》“人参”项下炮制工艺。

表2 异功散中的药物炮制及出现频次数

2.3.2 茯苓 茯苓首载于《神农本草经》,《本草经集注》描述茯苓形态特征为“外皮色黑,有皱褶,内部色白质坚实,多种形状”[42],与现代茯苓特征一致,后世对于茯苓形态的描述亦多延续《本草经集注》的记载,并未发生改变,基原统一。因此异功散中茯苓,建议选择多孔菌科真菌茯苓Poriacocos(Schw.)Wolf的干燥菌核。

钱乙《小儿药证直诀》原方记载茯苓炮制为“去皮”。根据表2,茯苓“去皮”有8次记载,“乳蒸”有1次记载。现行《药典》茯苓净制工艺亦有“削去外皮”这一步骤。因此异功散中茯苓的炮制,建议选用2020版《药典》“茯苓”项下炮制工艺。

2.3.3 白术 白术首见于《神农本草经》,称为“术”,至南北朝陶弘景《本草经集注》才有赤、白之分。北宋《本草图经》描述术的形态为“春生苗,青色无桠。一名山蓟,以其叶似蓟也。茎作蒿秆状,青赤色,长三、二尺以来;夏开花,紫碧色,亦似刺蓟花,或有黄白花者;入伏后结子,至秋而苗枯;根似姜,而旁有细根,皮黑,心黄白色,中有膏液紫色”[38]。经学者对白术进行本草考证[43],历代本草对白术的形态描述与今之白术基原基本一致,历代医籍亦未有异功散用苍术之记载。因此异功散中白术,建议选择菊科植物白术AtractylodesmacrocephalaKoidz.的干燥根茎。

钱乙《小儿药证直诀》原方未言白术炮制。据表2,后世对白术的炮制有多种记载,其中以“炒”法为最,有21处记载(占比31.3%),其中“炒”12次,“土炒4次”,“去芦炒”“炒黄”“姜汁炒”“酒炒”“面炒”各1次。另有“水煮,切片”2次,“炙”1次,“蜜炙”2次。现行《药典》记载白术饮片规格有生白术与麸炒白术之别。《顾松园医镜》[44]记载异功散方用白术以“补五脏之母”,取其补益健脾之功;现代研究[45]发现麸炒白术较之生白术多糖含量更高,而多糖是白术健脾功能的主要基准物质。综上,异功散中白术的炮制,建议选用2020版《药典》“白术”项下麸炒白术的炮制工艺。

2.3.4 陈皮 陈皮首见于《神农本草经》,称为“橘柚”[46]。《本草经集注》[42]记载橘柚“以陈者为良”,至宋代方书逐渐出现“青皮”“陈皮”“橘红”等称呼。经学者考证[47],虽然不同时期对于陈皮药材的称谓不同,其主流基原为芸香科植物橘CitrusreticulataBlanco.及其栽培变种。因此异功散中陈皮,建议选择芸香科植物橘CitrusreticulataBlanco.及其栽培变种的干燥成熟果皮。

钱乙《小儿药证直诀》原方记载陈皮炮制为“锉”,即将陈皮锉断、锉细。根据表2,陈皮炮制另有“水煮,去白”记载1次,“去白”记载1次,说明异功散中陈皮为生品。现行《药典》记载陈皮炮制并无“去白”步骤,与钱乙及历代主流记载一致。因此异功散中陈皮的炮制,建议选用2020版《药典》“陈皮”项下炮制工艺。

2.3.5 甘草 甘草始载于《神农本草经》,为上品。经学者考证[48],古代甘草的主流基原为豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.,直至近代才将胀果甘草GlycyrrhizainflataBat.或光果甘草GlycyrrhizaglabraL.纳入基原。经现代化学成分含量分析,甘草与光果甘草的有效成分含量高于胀果甘草,且目前主流药材流通市场中鲜有胀果甘草流通[49]。因此异功散中甘草,建议选择豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.或光果甘草GlycyrrhizaglabraL.的干燥根和根茎。

钱乙《小儿药证直诀》原方未言甘草炮制。根据表2,后世甘草炮制主要为“炙”法30次(占比44.8%),“炒”法9次,炮法1次。现行《药典》记载有甘草与炙甘草。相关学者对甘草炮制源流进行考证[48],认为唐以后炙甘草宜用蜜炙甘草,唐以前炙甘草宜为清炒甘草。清代《本草从新》记载甘草“补中炙用宜大者,泻火生用宜细者”[50],说明蜜炙甘草较之生甘草补中之功更甚。异功散方用甘草,即取其补中调和之功。故结合历代文献对于甘草炮制记载与现代研究分析,异功散中甘草的炮制,建议选用2020版《药典》“炙甘草”项下炮制工艺。

2.3.6 姜、枣 经有关学者考证[51-52],姜、枣的药用基原统一,因此异功散中姜、枣,建议选择姜科植物姜ZingiberofficinaleRosc.的新鲜根茎与鼠李科植物枣ZiziphusjujubaMill.的干燥成熟果实。异功散中的药物炮制及出现频次数见表2。

钱乙《小儿药证直诀》原方记载姜、枣与上五味药细粉共煎,未言炮制。后世仅有《临证验舌法》[53]记载异功散用煨姜,其余均为生姜,因此异功散中姜、枣均为生品,姜、枣的炮制,建议选用2020版《药典》“生姜”“大枣”项下炮制工艺。

2.4 剂量分析

2.4.1 原方剂量 钱乙《小儿药证直诀》原方记载“人参(切去顶),茯苓(去皮),白术,陈皮(锉),甘草,各等分。上为细末,每服二钱,水一盏,生姜五片,枣两个,同煎至七分”,方中人参、茯苓、白术、陈皮、甘草比例为1∶1∶1∶1∶1,每剂每味药剂量为0.4钱。根据《中国古代度量衡图集》[54],宋代一钱为4 g,故《小儿药证直诀》中异功散剂量为人参、茯苓、白术、陈皮、甘草各1.6 g。

2.4.2 小儿用量 异功散虽然为儿科经典名方,历史上成人与小儿均有运用,且成人与小儿的药物用量并不相同,因此需要区别分析。钱乙《小儿药证直诀》原文用量为一剂用量,因此本文将历代古籍用量折算为一剂用量,统一单位为“克”,有描述如“每服三五钱”等约数条文,统一取其平均值。具体用量情况详见表3。

表3 异功散古籍剂量及剂型(小儿)

根据表3,绝大部分异功散组方比例均沿用《小儿药证直诀》中药物比例,为1∶1∶1∶1∶1。据《中国历代度量衡考》《中国科学技术史·度量衡卷》[55-56],明清时期一钱为3.73 g,因此异功散各朝代平均用量详见表4。

表4 异功散各朝代平均用量(小儿)

基于表4,可见宋、明、清时期异功散小儿用量,每味药物都在1.6 g左右,与《小儿药证直诀》原方用量接近,因此建议小儿服用异功散的每服给药量各药味约在1.4～1.7 g之间。

2.4.3 成人用量 根据小儿用量数据处理规范,对异功散成人用量数据进行整理,结果详见表5～6。异功散成人用药剂型增添了汤剂,汤剂药用剂量与煮散剂接近。从朝代来看,成人异功散用量从宋代开始逐渐增大,至清代已用至7 g左右。傅延龄主编《中药临床处方用量控制》[57]一书中指出成人用量一般为小儿用量的4倍左右,与清代用量相符。因此结合历代文献的成人与小儿用量,成人服用异功散的每服剂量建议为各药在5.6～6.8 g之间。

表5 异功散古籍剂量及剂型(成人)

表6 异功散各朝代平均用量(成人)

2.4.4 姜、枣用量 《小儿药证直诀》记载姜、枣用量为生姜5片,枣2个。统计古代文献异功散姜、枣用量,得到表7。根据表7,异功散中大枣用量基本沿用《小儿药证直诀》用量,多为2个;生姜用量上,小儿多用5片,成人多用3片。姜、枣药食两用,异功散中姜、枣作为汤引入药,诸多古籍只载有“入姜、枣煎”之记载,未记录姜、枣剂量。因此异功散中姜、枣并无严格的剂量限定,可根据实际情况酌情加减,古方中小儿姜5片,枣2枚,成人姜3片,枣2枚的用量可作参考。

表7 异功散姜、枣用量

2.5 制法与服法分析

钱乙《小儿药证直诀》记载异功散制法为“上为细末。每服二钱,水一盏,生姜五片,枣两个,同煎至七分。食前,温,量多少与之。”[1]

药物制法上共有23条有效数据,其中“为末”12条,“为细末”1条,“粗散”3条,“口父咀”3条,“锉”3条,“为散”1条,“共研极细末”1条,“粗末”3条。可见后世对异功散制法的记载基本沿用钱乙原方记载,将五味药物通过锉、口父咀、研等形式,制成小颗粒状或粉末,以便有效成分的煎出。

煎煮方法上,原方记载为加姜、枣同煎。后世加姜、枣煎服的记录有43条,水煎记录5条,另有《不知医必要》记载:“米汤调下,掺于粥内”[33]。后世于煎煮方法上亦多遵循钱乙原方,加姜、枣煎服。加水量和煎后水量方面,原方记载“水一盏……同煎至七分”[1]。根据宋时度量衡折算,一盏约为300 mL[55],故异功散的煎煮方法为将药物锉碎,加生姜5片,大枣2枚,加水300 mL,煎至210 mL。

服用方法上,异功散均为口服,原方记载为“食前,温,量多少与之”,因此方多用于小儿,故要根据具体情况酌情给药,钱氏因此在《小儿药证直诀》中多次提出“量多少与之”。至于服药时间及方式,钱氏提出饭前温服。据统计,后世记载“食前服”5条,“远食服”1条,“温服”4条。故异功散服用宜饭前温服。服用频次上,钱乙曰“先与数服,以助其气”,因此在服用异功散时,初期可增加给药频率,后根据小儿实际情况,酌情给药。

2.6 功效主治分析

《小儿药证直诀》记载异功散主治功效为“温中和气,治吐泻,不思乳食。凡小儿虚冷病,先与数服,以助其气。”[1]钱乙将异功散用于小儿脾胃中焦虚冷导致的吐泻、不思饮食等疾病。后世医家在此基础上多有发挥,不断拓展异功散的主治病症,现分述如下。

治疟症寒热汗出及疟后调理。如《医学正传》曰:“太阴证,令人不乐,好太息,不嗜食,多寒热汗出,病至则善呕,呕已乃衰,小建中汤、异功散。”[58]《秘传证治要诀及类方》曰:“疟愈后调理……或用四君子汤加陈皮一钱半,即异功散。”[59]《古今医统大全》曰:“瘴疟后调胃进食,顺气和中,极效。”[60]

治久咳不已。肺为脾之子,脾胃虚弱,久之累及肺脏,故咳,异功散健脾理气,取培土生金之意。《明医杂著》《内科摘要》《校注妇人良方》等古籍均有异功散治疗“久患咳嗽”“久咳不已”之记载[61-63]。

治新生小儿诸证。《张氏医通》卷十一婴儿门上记载异功散用治小儿胎寒、惊痫发搐、癫痫、喘急等证,如小儿癫痫“惊跳反折手纵,其声如羊,属肺。面色萎黄者,土不能生金也,五味异功散”[64]。《彤园医书》记载:“异功散治无故频频撮口,脾气不和者。”[28]。

治妇科诸证。如《彤园医书》记载因心脾气虚导致的癥瘕,或脾虚不调,不能成孕均可用异功散治之[28];《竹林女科证治》记载异功散可用治月经后期[31];《济生集》记载异功散用于治疗赤白带不时而下[34]。

治各类病后恢复调理。如《景岳全书》记载:“怒后逆气既散,肝脾受伤,而致倦怠食少者,宜五味异功散”[18],“痘后别无他证而饮食不进者,此惟脾气不足,宜五味异功散”[18],《霍乱燃犀说》记载异功散为“治霍乱后,中虚主剂”[65]。

此外,如小儿夜啼、慢惊风、疳症,或妇人恶阻、阴疝,以及内伤杂病如腹痛、虚劳、烦渴、痰饮等,均可用异功散治之。由此可见异功散临床适应症广泛,可用于内外妇儿各科诸多疾病的治疗,临床用药关键在于抓住异功散主证,不可执方论病。

3 异功散的现代临床应用分析

3.1 资料和收集方法

在CNKI中,以“异功散”为关键词与主题词进行文献检索,截止时间是2022年9月22日。

3.2 纳入及排除标准

①异功散的临床研究文献予以纳入;②异功散相关综述、理论研究、基础实验研究类、兽医研究、生信研究、通俗科普及作为对照组类等文献,均应排除;③异功散非钱氏创制者,予以排除。

3.3 结果分析

对检索到的文献进行归纳整理,得到有效临床应用研究文献合计107篇。其中涉及消化系统、呼吸系统、妇科系统、皮肤系统、眼耳鼻喉系统、口腔系统、肿瘤系统、神经系统、循环系统、内分泌系统、肌肉骨骼系统等。具体见表8。

表8 异功散现代临床病证应用

异功散的现代应用广泛,治疗范围不局限于古时最初的消化系统疾病,但仍以消化系统应用(49次)最多,占比40.83%;其次为呼吸系统(18次),占比15.00%;再次为皮肤系统(8次),占比6.67%。消化系统疾病应用次数最多,病种亦多,如小儿厌食症、慢性胃炎、泄泻、溃疡性结肠炎、消化性溃疡等,其中小儿厌食症(17次),其次为泄泻(7次)。呼吸系统中,以小儿反复呼吸道感染为最多(6次),其次为小儿过敏性鼻炎(3次)。此外,有学者研究发现使用异功散治疗新型冠状病毒感染恢复期气阴两虚、津气两伤证的经验值得当下留意[66]。除上述系统外,本方在斑秃、慢性湿疹、儿童异位性皮炎、早期先兆流产、中晚期胃癌、糖尿病、矮小症等其他系统疾病中有较为理想的表现。究其在各病种中的中医辨证,则多以脾虚为核心,如脾气虚弱、肺脾气虚、脾肾气虚、脾虚湿盛、肝郁脾虚,以及气阴两伤等证,皆能以异功散为基础酌情加减或合方使用加以应对,足见其现代临床应用广泛,适应病症亦多,是具备良好研发和应用前景的一首基础方剂,切不可因其组方经典、药味精简而忽视之。

4 总结

异功散自《小儿药证直诀》起沿用至今,通过梳理其古代文献,依照《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》与《古代经典名方关键信息考证原则》相关文件,考证异功散的关键信息如下:异功散出自钱乙《小儿药证直诀》,组方为人参、茯苓、白术、陈皮、甘草,姜、枣为药引,药用基原遵循2020版《中国药典》,人参为五加科人参PanaxginsengC.A.Mey.的干燥根和根茎,茯苓为多孔菌科真菌茯苓Poriacocos(Schw.)Wolf的干燥菌核,白术为菊科植物白术AtractylodesmacrocephalaKoidz.的干燥根茎,陈皮为芸香科植物橘CitrusreticulataBlanco.及其栽培变种的干燥成熟果皮,甘草为豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.或光果甘草GlycyrrhizaglabraL.的干燥根和根茎,生姜为姜科植物姜ZingiberofficinaleRosc.的新鲜根茎,大枣为鼠李科植物枣ZiziphusjujubaMill.的干燥成熟果实;饮片炮制方面,人参、茯苓、陈皮用生品,白术为麸炒白术,甘草为炙甘草;药物用量方面,小儿与成人应做区分,小儿用量为人参、茯苓、白术、陈皮、甘草各1.4～1.7 g之间,成人用量为各5.6～6.8 g之间;制法与服法为将药物锉碎,以水300 mL,加姜、枣煎至210 mL,饭前温服,根据实际情况调整服药频率。该方古代常用于小儿厌食、泄泻等症,经后世医家临证发挥,现常用于消化系统疾病、小儿反复呼吸道感染、过敏性鼻炎等。

异功散自钱乙首创后,一直为后世医家沿用,并结合临床实践不断补充新的功效主治,现代临床亦多有研究报道。本文对异功散的处方源流、药物组成、药物基原与炮制、药物剂量、制法与服用方法等历史沿革进行梳理与分析,并结合现代经典临床开发与临床运用实际,给出了异功散的关键信息,对儿科经典名方异功散的制剂研发与临床使用提供文献支撑与理论指导。