无症状性颈内动脉狭窄和颅内动脉狭窄诊治进展

李雯博，刘洁，刘阳，张龙友，李世平，，郑华光，

卒中是我国的第一位死因和致残病因[1]。颈动脉狭窄（carotid artery stenosis，CAS）和颅内动脉狭窄（intracranial artery stenosis，ICAS）是卒中的最常见原因之一，CAS占缺血性卒中或TIA病因的10%～15%[2]，ICAS在美国占卒中病因的10%，在亚洲占卒中病因高达50%[3-4]。目前美国或欧洲指南并不推荐常规筛查无症状性颈内动脉狭窄（asymptomatic CAS，aCAS）或无症状性颅内动脉狭窄（asymptomatic ICAS，aICAS）[5-7]。本文对aCAS和aICAS的流行病学、危险因素、预后、影像学特征以及治疗进展进行综述，探讨针对高危人群的优化筛查策略和基于分子标志物和影像学的精准预防策略，以期在循证医学的指导下，建立有效、安全且兼顾卫生经济学的卒中预防策略。

1 流行病学和危险因素

2020年发表的一项针对全球的颈动脉内中膜（carotid intima-media thickness，CIMT）增厚、颈动脉斑块和aCAS研究的荟萃分析显示，在30～79岁人群中，CIMT、颈动脉斑块和aCAS的患病率分别为27.6%（95%CI16.9%～41.3%）、21.1%（95%CI13.2%～31.5%）和1.5%（95%CI1.1%～2.1%），且2020年与2000年相比，上述患病率分别增加57.49%、58.97%和59.13%[8]。

CIMT增厚的危险因素包括高龄、男性、目前吸烟、糖尿病和高血压；颈动脉斑块的危险因素包括男性、有吸烟史或目前吸烟、糖尿病和高血压、收缩压增高和HDL-C降低[8]；aCAS的危险因素包括年龄、男性、目前吸烟、糖尿病、冠心病、周围动脉病、卒中或TIA病史、收缩压和舒张压增高、血脂（TC/HDL-C）异常等[9-11]。有研究发现aCAS的风险评分判断有无aCAS（≥50%）的ROC为0.78（95%CI0.77～0.78），判断有无aCAS（≥70%）的ROC为0.82（95%CI0.81～0.82），提示预测量表有助于aCAS的筛查[11]。

aICAS的发病率依据研究的人群、诊断方法而不同。一项基于中国凉北农村地区＞40岁人群、应用TCD的筛查研究显示，aICAS患病率为6.9%（41/590），随血管危险因素的增加而增加（无血管病危险因素，患病率为4%；≥2个以上血管危险因素，患病率为30%～50%）[12]。另一项在山东城镇地区进行的研究采用TCD筛查并通过MRA验证，发现在该研究人群中，aICAS的患病率为7.6%[13]。台州地区的一项影像学（基于MRA）研究发现，aICAS在55～65岁人群中患病率为12.81%[14]。在北曼哈顿队列研究中，aICAS的独立相关因素包括高龄（每增加1岁：OR1.02，95%CI1.01～1.04）、高血压病史（每增加1年：OR1.01，95%CI1.00～1.02）、降糖药物（每增加一种药物：OR1.64，95%CI1.24～2.15）、HDL-C（每升高1 mg/dL：OR0.96，95%CI0.92～0.99）[15]。其他研究还显示，身体活动、既往感染等因素也与aICAS独立相关[16-17]。

2 预后和影像学特征

对于aICAS或aCAS，动脉管腔的狭窄程度与卒中风险相关[15，18]。有研究数据显示，与无ICAS狭窄人群相比较，aICAS狭窄程度≥70%人群卒中、心肌梗死和心源性死亡的风险增加0.52倍（OR1.52，95%CI1.00～2.31），狭窄率50%～69%人群的风险增加0.09倍（OR1.09，95%CI0.62～1.92），狭窄＜50%人群的风险增加为0.04倍（OR1.04，95%CI0.81～1.32）[15]。还有研究发现，aCAS狭窄程度70%～99%的人群与狭窄程度50%～69%的人群相比，其卒中风险为2.1倍（OR2.10，95%CI1.7～2.5）；aCAS狭窄程度80%～99%人群与狭窄程度50%～79%人群相比，其卒中的风险为2.5倍（OR2.50，95%CI1.8～3.5）[18]。

越来越多的证据表明，与单纯血管管腔狭窄相比，血管管壁的稳定性对卒中的发生更具有预测价值，因此不仅要评价管腔狭窄，还要评估管壁的稳定性[19-23]。血管管腔狭窄的评价方法包括超声、MRA、CTA和DSA等。尽管目前DSA仍是诊断血管狭窄的金标准，但是其他无创性检查的临床应用更普遍。除了颈动脉狭窄，颈动脉斑块的特征包括大脂质核心、斑块内出血（intraplaque hemorrhage，IPH）和纤维帽破裂等均与卒中的发生相关[19-21]。颈动脉斑块的特征还包括最大斑块厚度和体积、斑块钙化、斑块溃疡等。较多研究提示，IPH是独立于脑血管狭窄的卒中影响因素[22-23]。目前，心血管疾病风险预测方法已经由血管危险因素预测模型转向联合靶器官亚临床损害模型。动脉内中膜厚度仅能提供边际贡献，而IPH能提高心血管疾病风险预测的效能，具有合理性和成本效果比[24]。在动脉粥样硬化风险社区研究（atherosclerosis risk in communities，ARIC）中，颈动脉脂质核心可使心血管疾病风险增加（HR2.48，95%CI1.36～4.51，P=0.003）[25]。Rotterdam队列研究也证明IPH可增加卒中风险（HR2.42，95%CI1.30～4.50）和心血管风险（HR1.95，95%CI1.20～3.14）[26-27]。在大脑中动脉或基底动脉狭窄的患者中，IPH与急性或亚急性缺血性卒中相关[28-29]。在临床实践应用中，由于IPH在大脑中动脉狭窄中患病率较低（约10%）等原因，斑块成分与卒中风险的相关性尚无定论，仍需进一步的研究[30]。

研究表明，aCAS增加认知障碍的风险，左侧CAS与语音流畅性降低相关，右侧CAS与颜色渐变模型评分、复杂图形测试复制评分下降有关[31]。在无症状颈动脉狭窄的颈动脉重建术和医疗管理（carotid revascularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis-2，CREST-2）试验中，颈动脉严重狭窄患者与对照组相比，基线认知功能显著下降，特别是记忆力下降[32]。在社区动脉粥样硬化风险（atherosclerosis risk in communities，ARIC）队列中，在校正人口学因素和血管危险因素后，aICAS≥50%可显著增加痴呆（OR4.10，95%CI1.7～10.0）和认知功能下降（OR1.70，95%CI1.1～2.8）的风险[33]。在矫正模型中，大脑前动脉斑块[校正相对患病率（relative prevalence ratio，RPR）3.81，95%CI1.57～9.23]、＞2流域斑块（校正RPR 2.12，95%CI1.00～4.49）和aICAS≥50%（校正RPR 1.92，95%CI1.01～3.65）均增加痴呆的风险[34]。研究显示，aCAS或aICAS影响脑血流、脑灌注、静止性脑梗死以及脑血流储备，并不影响脑β-淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉积，aICAS影响Aβ独立神经变性（如海马萎缩）[35-37]，其他可能机制还包括血管-神经相互作用、脑小血管病影响脑Aβ代谢等[38]。

3 治疗

aCAS的治疗包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）、颈动脉支架置入术和药物治疗。在aCAS人群中，CEA具有中度的预防卒中效应，而颈动脉支架置入术的有效性尚未被明确证实。随着药物治疗动脉粥样硬化的进展，侵入性治疗的相对获益需要进一步评价[39]。

在一项社区研究中，2314例未接受外科手术治疗的严重aCAS（狭窄率70%～99%）患者（2539条动脉）在随访5年后，同侧卒中的发病率为4.7%（95%CI3.9%～5.7%），平均年卒中发病率为0.9%（95%CI0.7%～1.2%），这为严重aCAS患者选择手术或药物治疗提供了参考[40]。颈动脉支架置入术与动脉内膜剥脱术研究-2（stent-supported percutaneous angioplasty of the carotid artery versus endarterectomy-2，SPACE-2）研究将严重aCAS患者随机分为CEA联合内科治疗组、颈动脉支架置入术联合内科治疗组或单纯内科治疗组，3组的主要有效性终点（30 d内任何卒中或任何死亡、5年同侧缺血性卒中）的发病率分别为2.5%（95%CI1.0%～5.8%），4.4%（95%CI2.2%～8.6%）和3.1%（95%CI1.0%～9.4%）。与单独内科治疗相比较，CEA（HR0.93，95%CI0.22～3.91，P=0.93）或颈动脉支架置入术（HR1.55，95%CI0.41～5.85，P=0.52）未能显示优效性[41]。随着介入治疗新技术、新设备的出现，特别是对适合颈动脉支架置入术患者的选择，以及减少围手术期并发症的理解逐渐深入，目前临床更倾向于颈动脉支架置入术治疗严重（70%～99%）aICAS[42]。对动脉斑块稳定性的影像评价，以及血液炎性标志物检测，对于选择干预的aICAS适合人群非常关键[39.43-44]。

针对无卒中病史的人群，进行aICAS筛查的获益尚不明确。因此目前并不推荐常规筛查。但由于aICAS增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE），所以对于aICAS患者应该积极预防。对aICAS进行抗血小板预防性治疗能否减少包括卒中在内的MACE尚不明确，故不推荐常规抗血小板治疗。但是，对高危或极高危人群，包括严重狭窄或多发狭窄、进展性颅内动脉粥样硬化疾病、aICAS远端供血区域的静止性脑梗死，支持抗血小板治疗，但需同时权衡颅内出血或其他部位出血等不良反应增加的风险[3，45]。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。