脑健康：精准评估和科学管理

郑华光，王拥军

脑健康指脑结构、功能和社会适应正常，并且没有明显的脑疾病[1-2]。脑健康是全生命周期的过程，可被客观测量和主观感受，由社会-心理-生物因素决定[3]。世界卫生组织在2022年发布“脑健康”全球行动计划，并将其作为优先战略。

脑健康管理首先是预防脑重大疾病。从全球疾病负担来看，卒中和痴呆是影响健康的前两位神经系统疾病[4]。在我国，卒中是第1位死亡和致残病因[5]。随着人口老龄化的进程，痴呆的疾病负担日益加重，60岁以上人群中痴呆患病率约为6%，轻度认知障碍患病率为15%[6]。2019年，全球痴呆患者为5.74千万（95%CI5.04千万～6.01千万），在2050年将增至15.28千万（95%CI13.08千万～17.59千万）。人口增长和老龄化是痴呆发生率增高的主要原因，其中东亚地区在全球人口老龄化中贡献最大[7]。目前针对早期痴呆或痴呆临床前期的疾病修饰治疗[如β-淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）单克隆抗体]的有效性、安全性和卫生经济学尚需进一步研究验证[8-11]，因此痴呆的预防更为重要[12-13]。

卒中和痴呆具有相似的危险因素，可以协同预防。依据卒中全球疾病负担和危险因素分析，全球90.5%的卒中[95%不确定性区间(uncertainty interval，UI) 88.5%～92.2%]由可改变危险因素导致，包括行为因素（吸烟、饮食不均衡和身体活动不充分）、代谢因素（高血压、BMI升高、TC升高、空腹血糖升高和肾小球滤过率下降）和环境因素（空气污染和铅暴露）等[14]。全球39.7%的痴呆由12种可改变危险因素引起，包括文化程度低、听力下降、外伤性脑损害、高血压、酗酒、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、吸烟、抑郁、社会孤独、身体活动不充分、糖尿病和空气污染[15]。Framingham队列研究、心房颤动患者抗凝治疗的队列研究、系统血压干预试验（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）和芬兰预防认知损害和残疾老年干预（Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability，FINGER）研究等临床试验提示或证实，控制血管危险因素可同时降低心血管事件和认知障碍或认知功能下降的发病率，支持卒中和痴呆的协同预防[16-22]。

痴呆的常见类型包括阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）、路易体痴呆和额颞叶痴呆等。AD是痴呆的最常见亚型，在痴呆中占比高达60%；VD的比例约为30%，是第二类常见的痴呆类型[23-24]。病理研究显示，46%临床诊断为AD的患者合并脑血管病理改变，为混合型痴呆[25]。Aβ-PET研究显示，血管性痴呆患者中，最高有30%合并神经变性改变[26]。由此提示，卒中和痴呆可能需要协同预防。

血管性脑健康概念的提出，进一步阐明了脑血管病和痴呆协同预防的病理生理机制和理论基础，强调应将脑健康作为一个整体进行全生命周期管理[27-28]。脑健康，包括认知储备和认知恢复，受到脑血管病和神经变性病的共同影响，这两者相互作用的主要结构基础为神经—血管单元，病理生理机制包括脑血流低灌注、低氧血症、血脑屏障通透性增加、血管内皮功能损害、系统性炎症、氧化应激、血流和细胞间液引流障碍、神经髓鞘缺失和继发神经变性等[26]。脑小血管病可以增加Aβ的生成，干扰Aβ清除，下调Aβ降解，而Aβ蓄积也会进一步加重脑小血管病，并且脑血管病理改变出现在AD疾病谱早期和生物标志物异常之前[28]。以保护血管内皮、血脑屏障和神经-血管单元的其他结构为目标的治疗，针对Aβ炎性机制和基因的措施显示出了较好的治疗前景。基于上述研究进展，世界卒中组织在《柏林宣言》中提出了“通过预防卒中来预防痴呆”[29]。

卒中的预防包括初级预防和一级预防。初级预防即通过环境、经济、社会行为和文化模式来预防危险因素，包括戒烟、膳食均衡和健康城市（提倡行走或骑自行车上班，减少空气污染和二手烟，鼓励提供新鲜和健康的食物，提供公平的教育和医疗服务机会）；一级预防即预防卒中发病[30-31]。卒中的预防包括人群策略和个体策略[31-32]。卒中的一级预防群体策略包括应用复合药片控制危险因素、移动医疗、限盐和其他饮食均衡[31]。卒中预防的个体策略应对高危人群进行综合评估，包括心房颤动、无症状性颅内动脉狭窄、遗传性或获得性易栓症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和偏头痛等[32]。卒中的精准预防策略应该充分重视遗传因素，并对特殊人群、少见病因和关键病理生理环节给予针对性检查，如针对早发动脉粥样硬化患者一级亲属进行遗传性高胆固醇血症筛查[33]，在传统血管危险因素基础上，重视评价多基因风险评分和靶器官亚临床病变[34-35]，针对围绝经期女性和青少年少见病因[36-37]，采用超声造影、高分辨MRI或CTA和炎性分子标志物进一步评价颈动脉斑块的稳定性等[38-40]。

痴呆预防的重点人群包括主观记忆下降、功能性神经紊乱综合征或存在焦虑的健康人，主要通过认知风险预测、风险沟通、认知风险降低和认知增强等技术环节预防[41-44]。常用的认知风险筛查量表包括心血管危险因素、年龄和痴呆（cardiovascular risk factors，aging and dementia，CAIDE）评分、澳大利亚国立大学阿尔茨海默病风险指数（Australian National University Alzheimer’s disease risk index，ANU-ADRI）和简要痴呆筛查量表（brief dementia screening indicator，BDSI）[41]。联合脑结构影像学和血液标志物（Aβ或p-Tau蛋白）可能改善认知风险评估的准确度，在高危人群中可进一步采用PET评估风险[45-49]。膳食模式虽然在队列研究中被提示能降低痴呆的发病率[50]，但在临床试验中结论并不一致[51-52]。流行病学调查显示，久坐行为与认知功能下降有关，而身体活动或冥想能否延缓痴呆高危人群的认知功能下降或改善其脑容积或脑灌注，随机对照试验的结果还存在争议[53-57]。理想的基本生活方式，如生命健康8要素（life’s essential 8）与较低的主要慢性病发病率相关，包括心血管病、糖尿病、肿瘤和痴呆[58-59]。综合管理模式，包括生活方式、控制血管危险因素和认知训练，可能延缓痴呆高危人群或某些亚组人群的认知功能下降[21，60-61]。认知训练、非侵入性脑刺激和身体活动可能中等程度地改善认知功能，多模式认知增强策略优于单一认知增强策略。认知增强应遵循神经—竞争原则和非线性原则，并在机制理论的指导下充分研究认知增强的获益和风险[62-63]。

脑健康行动已经在全球范围内开展，包括微观（个体）、细观（社区）和宏观（国家或国际）策略，并获得更多的政策支持[64]。脑健康行动通过初级和高级脑健康中心的建立，构建脑健康登记，促进脑健康服务标准化，同时进一步研究卒中和认知障碍的发病规律，是探索预防卒中、认知障碍和促进脑健康的有效方法，可降低疾病负担和医疗花费，早日实现“健康中国2030”战略目标。

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