机器人及无气腹腹腔穿刺应用于卵巢交界性肿瘤合并重度肥胖手术1例报道并文献复习*

王 楠,范文生,闫志风,李 震,李明霞,孟元光

(解放军总医院妇产医学部第一医学中心妇产科,北京 100853)

重度肥胖被认为是腹部手术不良结果的高危因素[1],即使当今腹腔镜手术、机器人手术等微创手术技术日趋成熟,仍被相关专家共识认为具有高并发症发生风险[2]。重度肥胖患者会为相关手术治疗带来诸多困难,例如实施经腹手术会导致腹部伤口愈合不良,腹腔镜手术建立气腹困难、术野暴露和实施操作难度增高等均会导致术中出血增多、手术时间延长及围手术期并发症发生率升高等问题[3]。达芬奇(Da Vinci)机器人手术系统较传统的腹腔镜有更灵活的机械臂、更高清的手术视野和更好的操控稳定性[4]。本科室手术团队经过长期实践总结,克服重度肥胖带来的诸多手术困难,于2020年1月收治1例卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤合并重度肥胖(BMI 49.6 kg/m2)患者,术中采用无气腹腹腔穿刺建立气腹,并以达芬奇机器人手术系统实施全子宫双附件切除手术,现将相关经验报道如下。

1 临床资料

患者女,60岁,身高160 cm,体重127 kg,BMI 49.6 kg/m2,主因“查体发现卵巢肿瘤1月余”入院。患者5年前自然绝经,1月余前在当地医院查体发现右卵巢肿瘤,无腹痛、腹胀,无阴道流血及异常排液等不适。来本院查妇科超声:子宫前位,大小约6.3 cm×7.6 cm×5.7 cm,肌层可见多个低回声结节;宫颈内口处可见一低回声结节,大小约1.7 cm×1.7 cm×1.4 cm,边界清楚,其内未见明显血流信号;右附件区见一囊肿,大小约8.8 cm×8.0 cm×7.1 cm,边界清楚,内透声好,彩色多普勒血流成像(CDFI)未见血流信号。肿瘤标志物癌抗原-125为19.03 U/mL、癌抗原-199为9.91 U/mL,癌抗原-153为9.87 U/mL,其余均在正常范围。查体:宫颈光滑,宫颈口可见一息肉,直径约1.5 cm;腹壁肥厚子宫及双侧附件触诊不满意。患者有1次剖宫产史,其余婚育史及家族史无特殊。入院诊断:(1)右卵巢肿瘤;(2)子宫肌瘤;(3)宫颈息肉;(4)重度肥胖;(5)剖宫产手术史。入院后完善实验室检查,于2020年1月10日行机器人全子宫双附件切除术。术中因患者重度肥胖腹壁过于肥厚,将气腹针完全插入腹壁仍无法达到腹腔,遂采用无气腹腹腔穿刺建立气腹:选定镜头孔穿刺点,一名助手双手将患者下腹部腹壁挤压隆起固定(将计划穿刺点放在腹壁隆起高点),其余两名操作者以布巾钳向上牵拉穿刺口,以加长穿刺Trocar(15 cm)在无气腹状态下进行腹壁穿刺,过程中注意皮下组织、前鞘及腹膜突破感,穿刺成功后置镜头查看确定进入腹腔后接气腹管建立气腹,进行后续操作。术中探查:部分大网膜与子宫前壁粘连,膀胱与子宫前壁下段粘连;子宫不规则增大如孕10周,表面可见多个突起,子宫后壁增厚;左侧输卵管粘连于子宫后壁,左侧卵巢难辨,右侧卵巢增大,囊性为主,直径约10 cm,表面光滑;其余未见明显异常。遂行盆腔粘连分解+全子宫双附件切除术,标本经阴道完整取出后剖视右侧附件囊内壁可见较多细小状乳头,送快速冰冻病理提示:(右侧附件)浆液性乳头状囊腺瘤,局部上皮呈不典型增生。术中出血约50 mL,尿量约100 mL。术后予以抗炎、补液等对症处理。常规病理显示:(右侧)卵巢浆液性乳头状囊腺瘤,局部呈交界性改变,肿瘤大小约9 cm×8.5 cm×0.8 cm。输卵管未见病变。子宫肌壁间、浆膜下多发性平滑肌瘤,最大者大小为2 cm×1.8 cm×1.8 cm;萎缩性子宫内膜;(宫颈赘生物)宫颈内膜息肉。患者术后恢复顺利,于2020年1月14日好转出院。随访至2022年10月无复发及其余不适。

2 讨 论

2.1 “肥胖症”患者对治疗造成的影响

肥胖症会导致高血压、高血脂、心脑血管疾病、糖尿病等发病率升高,同时会增加子宫内膜癌等妇科疾病发生风险[5]。有研究报道,美国每年约28万人死于因肥胖而引起的各类疾病,且肥胖症已成为第二大可预防死因疾病[6]。我国成年人超重标准为BMI 24～<28 kg/m2,肥胖标准为BMI≥28 kg/m2[7]。近年来,采用腹腔镜、机器人等微创手术方式治疗妇科良恶性肿瘤逐步推广,然而,在临床实践中重度肥胖患者仍是微创手术的相对禁忌:肥厚的腹壁在腹部穿刺建立气腹过程中常遇到困难,并且腹腔镜手术设备“直来直去”的特点导致腹壁Trocar移动角度和范围受限,无法准确操作或到达目标区域,术中排挡肠管、暴露术野常遇到极大困难[8]。而即使采用开腹手术,仍面临术后切口愈合不良、脂肪液化、感染、筋膜裂开及术后恢复时间延长等问题[9]。

2.2 无气腹腹腔穿刺在肥胖患者中的应用与注意事项

肥胖患者在实施微创手术过程中建立气腹、穿刺置镜是手术开始时面临的巨大挑战,由于腹壁过于肥厚,常规手术器械与穿刺方法往往难以达到目的,导致手术无法进行。IAVAZZO等[10]报道肥胖患者实施腹腔镜手术的中转开腹率高达25.8%。本院实施妇科机器人手术逾2 000例,通过实践总结:重度肥胖患者往往腹壁面积大、腹腔空间宽大,为无气腹穿刺提供了有利条件,因此通过将腹壁挤压隆起后,在高点位置实施穿刺相对安全,损伤肠管、腹腔大血管等风险较小。操作过程中需注意:(1)建立气腹采用钝头加长穿刺器,避免采用传统腹腔镜穿刺器械尖头损伤肠管/血管;(2)穿刺过程中注意体会腹壁各层次突破感,应由经验丰富的操作者实施类似困难穿刺,以提高成功率;(3)术前认真查体,并结合影像学评估腹腔粘连情况(本例患者由于重度肥胖甚至无法实施MRI检查),同时合理选择穿刺点(本例患者有剖宫产手术史,为腹壁纵切口,需注意避开前次手术切口、穿刺过程中避免移行等),尽量降低穿刺风险。

2.3 达芬奇机器人手术系统在肥胖患者中的优势

本研究总结,达芬奇机器人手术系统可有效克服传统腹腔镜在肥胖患者术中遇到的摆体位、暴露术野、实施操作等常见困难。(1)该手术系统的Remote center技术使得在腹壁肥厚情况下机械臂的活动范围和精准度大大优于腹腔镜[11],术者实施操作时手术器械外加在患者腹壁的牵拉力量也更小[12]。(2)达芬奇手术系统的双目内窥镜3D高清镜头使术野更广角、更清晰(放大10～15倍);且镜头臂能够随术者意志在术中实时伸缩、旋转,对于处理宫旁、盆腹腔粘连分离等操作更加得心应手。使用3个机械臂共同操作时,除了1号臂(单极器械)和2号臂(双极器械)外,3号臂(无创抓钳)可用于牵拉组织、暴露术野甚至压迫子宫止血等,由于机械臂活动自由度好、易固定,因此可以到达腹腔镜助手难以到达的角度和区域,并且大大提升了牵拉的稳定性和持久性。(3)Endo Wrist可转腕手术器械拥有7个自由度,包括臂关节上下、前后、左右运动与机械手的左右、旋转、开合、末端关节弯曲7类动作,能够达到垂直轴360°和水平轴270°旋转,且每个关节活动度均超过90°[13],手术操作的精准度远超腹腔镜。在进行深部操作及局部复杂操作时,还能按比例缩小操作幅度、过滤震颤,尤其在分离腹腔粘连、打开膀胱腹膜反折、游离子宫动脉及止血缝合等操作时更加精准、灵活。BACKES等[14]关于机器人手术治疗肥胖患者的研究结果显示:肥胖组的并发症发生率(3.6%)与正常BMI组(2.6%)并无明显差异;而CORRADO等[15]报道指出BMI的增加并没有增加机器人手术术中和术后并发症发生率、中转开腹率和其他预后指标。但是,达芬奇机器人手术系统高昂的使用成本与维护费用仍是其推广普及的最大障碍,同时,缺乏触觉反馈、相对复杂的装机过程也是其未来发展亟须解决的问题。