腹主动脉覆膜支架腔内修复术后并发症相关的术中危险因素与预警模型研究

尹萌萌，王子路

1 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉手术中心，北京 100050

2 连云港市第二人民医院血管外科，江苏 连云港 222000

腹主动脉瘤是一种异常发生的瘤样扩张的退行性病变，主要原发于腹主动脉，可导致病变段腹主动脉的内径扩张50%及以上，或腹主动脉病变段的内径超过3 cm[1-3]。腹主动脉瘤的发生可使病变段血管在内径异常扩张的情况下引发病变段血管壁持续变薄[4-5]。当病变段血管遭受外力冲击或异常扩张超过血管内皮组织的张力极限时则可导致腹主动脉瘤破裂，引发大出血，从而危及患者的生命安全[6-8]。腹主动脉瘤破裂为高危性疾病，具有较高的临床病死率，手术治疗是挽救患者生命的一种主要方法。既往多采用开放式手术进行治疗，但开放式手术具有创伤大、安全性较低、适用范围受限等缺点，导致临床救治成功率欠佳。覆膜支架腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）是一种新型微创术式，于20世纪90年代首创后开始在临床逐渐推广应用。与传统开放式手术相比，EVAR的创口小，术中出血量较低，手术安全性更高。虽然EVAR已经成为腹主动脉瘤的首选手术方案，但EVAR术后仍存在发生并发症的风险。术后并发症与术中多种因素密切相关，可直接影响患者的恢复进程与恢复水平。为了详细掌握EVAR术后并发症发生的术中危险因素，本研究探讨了腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症相关的术中危险因素与预警模型，以期为进一步优化EVAR术中操作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年12月首都医科大学附属北京友谊医院收治的腹主动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《美国血管外科学会2018年腹主动脉瘤诊治指南解读》[9]中的相关诊断标准；（2）进行了EVAR治疗；（3）临床资料完整。排除标准：（1）以非动脉硬化为诱因的腹主动脉瘤，包括但不限于以自身免疫性疾病为诱因的腹主动脉瘤、先天性血管畸形、创伤、腹主动脉炎、感染等；（2）EVAR术中中转开腹；（3）术前存在肝肾功能异常；（4）入院后瘤体破裂、EVAR术后复发、过敏性体质；（5）术前1个月内有胸腹主动脉手术史；（6）术前1个月内有心血管不良事件史；（7）术前1个月内有激素类药物、抗凝类药物、抗血小板类药物、免疫抑制类药物应用史；（8）合并血液系统恶性疾病、恶性肿瘤。根据纳入、排除标准，最终共纳入90例腹主动脉瘤患者，将30例发生术后并发症的患者作为并发症组，根据并发症组患者的年龄、性别按1:2的比例采用倾向性评分匹配法将60例未发生术后并发症的患者作为无并发症组。

1.2 资料收集及观察指标

通过医院电子病历管理系统收集两组患者的临床资料，包括基本信息（性别、年龄、体重指数及基础疾病史）、手术指标、术中指标、术中栓塞双侧髂内动脉情况、术中最低体温、术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）最大差。术后并发症包括内漏、肺部感染、泌尿系统感染、肺栓塞、髂内动脉分支缺血、支架置入后炎症、穿刺并发症、动静脉血栓、胃肠系统并发症、心脑血管并发症、急性肾功能损伤、阴囊血肿、急性胰腺炎、过敏等。支架置入后炎症指体温持续高于38.8 ℃、白细胞计数高于12×109/L，但未见其他明确感染。分析腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症相关的术中危险因素，并根据预警模型制定术中预防措施。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用S-W方法检验计量资料的分布状态，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析，其中，OR＜1为保护因素，OR≥1为危险因素。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（the area under curve，AUC）和cut-off值，据此建立预警模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症相关术中影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者的性别、年龄、体重指数、基础疾病史、手术指标、术中指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。并发症组患者术中栓塞双侧髂内动脉的比例、术中最低体温、术中MAP最大差均高于无并发症组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症相关术中影响因素的单因素分析

2.2 腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症相关术中影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素（术中栓塞双侧髂内动脉、术中最低体温、术中MAP最大差）作为自变量，将腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1）纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，术中最低体温较高为腹主动脉覆膜支架EVAR术后发生并发症的保护因素（P＜0.05），术中MAP最大差较大、术中栓塞双侧髂内动脉均为腹主动脉覆膜支架EVAR术后发生并发症的危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症相关术中影响因素的多因素分析

2.3 ROC曲线分析

根据危险因素建立腹主动脉覆膜支架EVAR术后发生并发症的预警模型，术中MAP最大差的cut-off值为≥16.16 mmHg，术中最低体温的cut-off值为≤36.30 ℃。术中MAP最大差的AUC为0.778，术中最低体温的AUC为0.713。（表3）

表3 术中危险因素预测腹主动脉覆膜支架EVAR术后发生并发症的ROC曲线分析

3 讨论

腹主动脉瘤是血管外科的急危重症，其破裂可能直接影响患者的生命安全。近年来，随着腹主动脉瘤发病率的逐渐升高，其治疗越来越引发关注[10-11]。随着EVAR应用范围的推广与临床经验的积累，近年来发现EVAR术后仍有一定的并发症发生风险[12-13]。术后并发症的发生不仅延缓了患者术后恢复的进程，还可能影响患者的恢复水平，而且部分并发症会对患者的预后造成长期不良的影响。对患者手术指标、术中指标、术中栓塞双侧髂内动脉情况、术中最低体温、术中最大MAP等情况进行评估分析，提高术中操作水平，有利于降低术中因素对腹主动脉覆膜支架EVAR术后发生并发症的不良影响。

本研究发现，术中MAP最大差越大，腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症的发生风险越高。患者发生腹主动脉瘤时，病变段血管出现异常扩张，可累及腹主动脉无病变段和腹腔内脏的各分支动脉[14-15]。腹主动脉进入内脏区域后可涉及腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉、双侧髂内动脉等诸多分支动脉，易合并主动脉扭曲、导入动脉扭曲等情况，目前尚无成熟的手术方式，目前，覆膜支架技术是保留腹主动脉内脏分支区的重要手段，但在手术操作的过程中，MAP出现过大差异可对病变及血管内皮组织形成刺激，特别是病变段血管的收缩、舒张幅度过大会导致术后容易发生内漏。另外，术中MAP过度波动会对患者的血管内皮组织造成损伤，易诱发术后各种炎症反应，而引发血流动力学的过度波动还易形成胸腹主动脉的损伤，导致术后复发。本研究发现，术中最低体温偏低是腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症发生的危险因素，主要原因为腹主动脉瘤患者存在术中出血量偏大的可能性，部分患者易出现术中体温偏低的情况，而术中体温过低可使周身血管在低温条件下发生收缩，从而导致术中血压升高，形成MAP的大幅度波动，继而诱发血管内皮损伤和术后应激反应。有研究认为术中核心体温低于36 ℃提示患者发生低体温[16]，这一结论与本研究结果可相互印证。术中栓塞双侧髂内动脉为腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症发生的危险因素，分析原因是EVAR术中栓塞双侧髂内动脉可直接阻断髂内动脉及其分支血供，阻塞后易发生臀肌跛行、勃起功能障碍、盆腔缺血等术后并发症。

根据本研究建立的预警模型可知，在EVAR过程中，应通过加温输注液体、加温术床及加盖保温毯等方式预防患者的体温过度下降，尽量保证患者术中最低体温不低于36.30 ℃。对于有高血压史、出血量较多等特殊情况的患者，可于术中应用控制血压的药物，避免术中MAP过大波动，波动幅度应控制在MAP最大差不超过16.16 mmHg。腹主动脉瘤患者若存在以下任何一种情况则应尽量避免进行双侧栓塞：未见锚定区延长、无重症髂内动脉相关的Ⅱ型内漏、非髂内动脉瘤。根据患者的具体情况可通过单侧栓塞或分期栓塞等方法降低术后相关并发症的发生风险。目前，临床可通过转流术、髂分支移植、钟底技术等方法实现保留髂内动脉血流的目标[17-18]，但选择保留单侧或双侧髂内动脉可能会导致手术时间延长，手术风险升高，因此，临床中应结合患者的具体情况进行选择。

综上所述，术中最低体温较高为腹主动脉覆膜支架EVAR术后发生并发症的保护因素，术中MAP最大差较大、术中栓塞双侧髂内动脉均为腹主动脉覆膜支架EVAR术后发生并发症的危险因素，因此，术中给予保温措施、预防血压过度波动、尽量保留单侧髂内动脉可有效降低腹主动脉覆膜支架EVAR术后并发症的发生风险。