食管胃底静脉曲张内镜下组织胶注射术后再出血的危险因素

杨 茹，路 伟，郭 娟，张广文

1空军军医大学第一附属医院（西京医院）消化急诊科，陕西 西安 710000

2空军军医大学第一附属医院（西京医院）介入科，陕西 西安 710000

食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV）是指各种原因诱发的门静脉高压、血流阻力升高，主要表现为门体侧支循环[1-3]。EGV以肝硬化为主要诱因[4]，EGV一旦发生破裂则易形成消化道急性出血，通常出血量较大，病情危急，严重的可能危及患者生命安全[5-6]。目前，内镜下胃底组织胶注射（endoscopic gastric glue injection，EGGI）联合食管静脉曲张套扎术为EGV的主要治疗方案，能够有效改善EGV病情，降低食管静脉、胃底静脉曲张破裂出血的风险[7-8]。部分患者术后早期可出现再出血，从而对患者的生命安全与临床治疗造成严重危害。因此，本研究旨在探讨EGV患者EGGI术后再出血的危险因素，以期为开展专项防治提供重要参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年6月至2022年12月于空军军医大学第一附属医院（西京医院）接受EGGI治疗的EGV患者的临床资料。纳入标准：首次确诊且首次接受EGGI治疗；符合《胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》中EGV相关诊断标准[9]；EGGI术后再出血指血红蛋白下降超过20 g/L，且满足以下指标任意一项，术后24 h～14 d再发呕血、黑便、胃管抽出血性液体；相关资料完整。排除标准：合并肝癌和/或其他恶性肿瘤；合并肝性脑病；合并胃及消化道严重溃疡、贲门黏膜撕裂、急性食管胃黏膜病变等其他原因诱发的出血；既往存在严重凝血功能障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入38例EGGI术后再出现EGV的患者为出血组，根据患者性别、年龄按1:2比例采用倾向匹配法选取76例术后无出血的EGV患者为无出血组。

1.2 方法

使用本院病例电脑管理系统查询两组患者的性别、年龄、合并症（包括肝硬化、肝炎）脾脏手术史、Child-Pugh分级、肝功能指标[包括谷丙转氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT，又称ALT）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，GOT，又称AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）]、曲张静脉内径、静脉曲张血管数目＞2支、门静脉血栓形成、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。采用超声检查静脉曲张血管数目。D-二聚体检测：术后24 h内采集全部患者静脉血样3 ml，使用离心机按3 000 r/min速度离心10 min，离心半径12.5 cm，取血浆按免疫酶联吸附法使用全自动酶标分析仪检测。分析EGV患者EGGI术后再出血的危险因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析EGV患者EGGI术后再出血的危险因素，OR≥1为危险因素，OR＜1为保护因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC＞0.9为较高诊断价值，0.7＜AUC≤0.9为中等诊断价值，0.5≤AUC≤0.7为较低诊断价值，AUC＜0.5为基本无诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EGV患者EGGI术后再出血影响因素的单因素分析

两组患者Child-Pugh分级、静脉曲张血管数目＞2支、门静脉血栓形成、D-D水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 EGV患者EGGI术后再出血影响因素的单因素分析

2.2 EGV患者EGGI术后再出血影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的Child-Pugh分级、静脉曲张血管数目＞2支、门静脉血栓形成、D-D水平作为自变量，EGGI术后有无再出血作为因变量（无=0，有=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，Child-Pugh分级较高、静脉曲张血管数目＞2支、门静脉血栓形成均是EGV患者EGGI术后再出血的危险因素（OR≥1，P＜0.05），D-D水平较高为EGV患者EGGI术后再出血的保护因素（OR＜1，P＜0.05）。（表2）

表2 EGV患者EGGI术后再出血Logistic分析

2.3 EGV患者EGGI术后再出血的ROC曲线分析

ROC曲线显示，静脉曲张数目＞2支对EGGI术后再出血具有较低诊断价值（AUC=0.618），Child-Pugh分级、门静脉血栓形成、D-D＜445.15 μg/L对EGGI术后再出血均具有中等诊断价值（0.7＜AUC≤0.9）。（图1、表3）

图1 EGV患者EGGI术后再出血的ROC曲线图

表3 EGV患者EGGI术后再出血的ROC曲线分析

3 讨论

EGV为机体对于门静脉高压病变的一种代偿形式，当这种代偿形式无法完全缓解门静脉高压，由于侧支循环所构成的肝脏动脉血管异常扩张可导致门静脉的血流量增大，另外，侧支循环可导致肝脏血流阻力异常升高[10-13]。EGV是门静脉高压的一种主要急危重症，也是一种高发的致死性并发症[14-15]。临床上对于EGV的治疗以预防其破裂出血为主，目前内镜下静脉曲张套扎术联合EGGI为主要治疗方案，套扎术能够结扎食管曲张静脉的黏膜与病变段，造成曲张静脉局部发生缺血性坏死形成炎症反应，继而促使局部血管内皮增生形成血栓，实现闭塞局部出血血管，以发挥止血的治疗目标[16-18]。由于结扎术无法完全结扎病变静脉的分支小血管，其疗效欠佳，因此，临床上在结扎术的基础上给予EGGI治疗，并将组织凝胶注入病变的静脉血管段，对血管形成刺激产生相应的抗体介导排斥反应，在抗体与补体的相互作用下诱导静脉血管损伤，形成血栓发挥止血效果。因此，在常规结扎的基础上应用EGGI能够有效提高临床治疗效果，发挥更好的止血功效。EGGI术后仍有部分患者发生再出血，其可能导致手术失败，甚至可能因出血量过大而危害患者的生命安全。

本研究结果显示，Child-Pugh分级较高为EGV患者EGGI术后再出血的危险因素。Child-Pugh分级为临床上常用的一种评估肝硬化患者肝脏储备功能的量化工具，Child-Pugh分级越高表明患者肝硬化程度越严重。肝硬化较为严重时患者肝内血管收缩、舒张功能下降，导致门静脉血压异常升高，食管胃底静脉曲张程度随之加重，其出血及EGGI术后再出血的风险亦可随之上升。叶东等[19]研究认为Child-Pugh分级较高是乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者内镜下套扎术后再出血的危险因素，与本研究结果一致。因此，EGGI术前应完善患者Child-Pugh分级评估及各项相关的肝功能指标检查，根据患者的检查结果制定综合治疗措施。Child-Pugh分级为C级的患者应给予保肝治疗，术后可应用非选择性β受体阻断剂以降低术后再出血风险，并进行食管胃底静脉曲张内镜筛查，及时给予再出血的预防性治疗。

本研究结果显示，静脉曲张血管数目＞2支为EGV患者EGGI术后再出血的危险因素。EGGI的组织凝胶注射位置主要为曲张静脉的病变段，但由于机体静脉有多个下级分支，曲张的血管支数目越多其累及的下级分支血管也越多，术后主要病变段硬化后在侧支循环的作用下，患者病变血管的下级分支血管可能出现血流增多导致术后再出血风险升高，因此，应于术前详细观察患者的局部病变情况，制定更为详细的手术方案，对于血流量较大的分支血管同时给予组织胶注射。洪珊等[20]研究表明，术后再出血与患者食管胃底静脉曲张的类型、数量等具体情况相关。术后注意饮食，应以半流质或松软的食物为主，减少过硬的食物对胃底静脉病变血管分支微小血管形成的创伤。

本研究结果显示，门静脉血栓形成是EGV患者EGGI术后再出血的危险因素。虽然EGGI为微创治疗，但组织胶对血管具有刺激性，可诱发病变血管段发生局部硬化，但这一治疗反应过程可同时诱发门静脉血栓形成，而门静脉血栓形成后可导致门静脉压力进一步升高，促使食管胃底静脉病变加重，从而导致患者术后再出血风险升高。耿江涛等[21]研究认为门静脉血栓形成是术后再出血的危险因素，与本研究结果一致。因此，EGGI围手术期应加强观察患者的门静脉情况，通过药物或门静脉段溶栓等方式降低门静脉血栓形成风险，间接改善患者食管胃底静脉病变，降低术后再出血风险。术后嘱患者注意安全，避免进行腹压突然升高的动作，避免胸腹部突然撞击等，从而减少术后再出血的发生风险，日常也应加强自我护理，避免外在创伤诱发术后再出血。

D-D为新型凝血标志物，能够量化性反映患者的凝血状态，EGGI患者在组织胶与手术治疗的作用下，通常于术后出现不同程度的D-D水平升高，以实现止血的治疗目标，但部分患者术后D-D的升高水平不足，在EGGI术后仍有较高的出血风险。黄静等[22]研究显示，D-D水平对于食管胃底静脉曲张的治疗具有重要的参考价值。本研究结果显示，D-D水平较高为EGV患者EGGI术后再出血的保护因素，当D-D＜445.15 μg/L时，患者的凝血功能较低，易发生术后再出血。因此，建议在围手术期加强监测患者的D-D水平，及时给予止血药物以提高术后的止血效果，进而保障手术的顺利进行，提高手术成功率，预防术后发生再出血。同时，叮嘱患者注意围手术期自我观察，及时发现黏膜出血、皮肤出血点、便色发深等情况，并积极通知医护人员给予专项检查与治疗。

综上所述，EGV患者应于EGGI围手术期评估患者的Child-Pugh分级，检测D-D水平，观察门静脉与食管胃底静脉病变段的具体情况，制定综合治疗方案以预防术后再出血。