腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏相关再干预的危险因素分析△

额尔德木图，高占峰，胡利强，周崇彬

内蒙古医科大学附属医院血管外科，内蒙古 呼和浩特 010050

腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）因术后病死率低、住院时间短、恢复快而被广泛用于治疗腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA），但内漏等一系列并发症的出现导致EVAR的优势逐渐下降。内漏由White[1]于1996年首次提出，分为Ⅰ～Ⅴ型[2]，其中，Ⅱ型内漏（typeⅡendoleak，T2EL）是EVAR术后常见内漏类型，是动脉瘤分支引起的内漏。一项观察性研究发现，T2EL的发生率为10.2%[3]。在Seike等[4]进行的Meta分析中，T2EL的发生率为29.0%。2006年，Gelfand等[5]的研究发现，T2EL最常发生于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）、腰动脉（lumbar artery，LA），较少发生于髂内动脉、骶正中动脉或副肾动脉。关于T2EL的诊断方法，Bianchini Massoni等[6]的研究比较了超声造影和数字减影血管造影对于早期内漏的诊断价值，发现超声造影对内漏的检出率更高。因此，随访时进行超声检查可以辅助诊断T2EL，但并不是所有确诊的T2EL都需要进行再干预。根据相关指南，孤立性、瘤腔无扩张的T2EL宜采取保守治疗，当动脉瘤直径扩张＞10 mm时进行再干预[7]。然而，T2EL的自发性消退率很高，因此，再干预的时机及有效性仍存在争议[8]，但T2EL存在动脉瘤持续扩张甚至破裂的风险，因此，T2EL相关再干预成为EVAR术后的重要弊端。虽然针对T2EL的治疗方式较多，技术成功率相对较高，但以动脉瘤稳定或收缩为诊断标准的临床成功率明显较低[9]。因此，与开放手术相比，EVAR在T2EL的预防及再干预方面存在明显不足，但目前根据术前临床特征很难预测EVAR术后是否需要进行T2EL相关再干预。鉴于此，本研究对AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预的危险因素及危险阈值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2021年12月于内蒙古医科大学附属医院进行EVAR的AAA患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）肾下型AAA；（3）单纯EVAR治疗；（4）既往无其他腹主动脉相关手术治疗史。排除标准：（1）采用开窗技术治疗EVAR；（2）EVAR术中预防性栓塞；（3）破裂动脉瘤；（4）临床资料不完整；（5）合并胸主动脉疾病。根据纳入和排除标准，最终共纳入97例AAA患者，根据是否进行了术后T2EL相关再干预分为再干预组（n=14）和非再干预组（n=83）。

1.2 EVAR方法

根据患者的情况选择术中麻醉方式（局部麻醉或全身麻醉），手术入路选择双侧股动脉，全身肝素化，经右股动脉置入造影导管，置于胸12椎体水平，造影确定动脉瘤形态、尺寸，结合标尺导管测量肾动脉至髂动脉长度，瘤颈直径、长度，髂总动脉直径及髂内动脉、髂外动脉分叉处直径等。根据测量尺寸植入相应尺寸的覆膜支架，支架腹膜区近端定位于肾动脉以下，并术中经过反复造影排除Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型内漏。

1.3 内漏的诊断

内漏是指动脉瘤行覆膜支架腔内隔绝治疗后覆膜支架外的瘤腔内仍出现持续性血流的现象，根据其机制的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Ⅰ型内漏：由于覆膜支架近端或远端与血管贴合不紧密，从而循环血流经支架和血管间的缝隙持续注入支架外动脉瘤腔内的内漏，包括近端内漏和远端内漏。Ⅱ型内漏：亦称反流性内漏，即来自动脉瘤体上的分支血管反流造成支架外动脉瘤腔内持续注入血流的内漏。Ⅲ型内漏：覆膜支架的膜部受损或覆膜支架连接处发生的内漏。Ⅳ型内漏：覆膜支架的覆膜针孔渗漏或其他质量原因造成的内漏。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者的临床特征。（2）通过术前计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查观察并分析两组患者的AAA形态学特征，并确定是否发生T2EL。AAA的形态学特征包括瘤颈最大直径、瘤颈长度、颈角α、颈角β、瘤体最大直径、IMA直径、LA数量，其中，颈角α指肾上腹主动脉中心线与颈部下腹主动脉中心线的夹角；颈角β指动脉瘤颈与动脉瘤体中心线之间的角度。（3）分析AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预的危险因素，并确定其危险阈值，进而评估AAA患者EVAR术后因T2EL而再次干预的风险。

1.5 随访

所有患者均于术后1、3、6个月复查彩色多普勒超声，并于术后12个月及之后的每年复查全主动脉CTA，从而监测T2EL相关再干预的必要性。随访终点为影像学检查确诊为T2EL或因T2EL而进行再干预。

1.6 统计学方法

应用SPSS 27.0.1软件对数据进行统计分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素的分析。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），分析EVAR术后T2EL相关再干预危险因素的风险阈值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

两组患者的年龄、性别、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肺部疾病、肾功能不全、外周血管疾病和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。再干预组患者的吸烟比例、高血压比例均高于非再干预组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 AAA形态学特征的比较

两组患者的瘤颈最大直径、瘤颈长度、颈角α、颈角β比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。再干预组患者的瘤体最大直径、IMA直径、LA数量均明显大于非再干预组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者AAA形态学特征的比较（）

表2 两组患者AAA形态学特征的比较（）

形态学特征（n=14）（n=83）t值P值瘤颈最大直径（mm）23.57±1.9822.96±2.670.3620.703瘤颈长度（mm）26.31±5.89 32.82±10.551.9380.061颈角α（°）34.13±5.8636.34±3.45-1.3690.174颈角β（°）47.98±6.3244.93±8.88-1.2320.221瘤体最大直径（mm）59.00±4.3554.18±4.96-3.4140.001 IMA直径（mm） 3.32±0.37 2.79±0.49-3.870＜0.01 LA数量（条） 5.29±0.73 4.33±1.15-4.149＜0.01再干预组非再干预组

2.3 AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预影响因素的多因素分析

将表1、表2中差异有统计学意义的因素（吸烟、高血压、瘤体最大直径、IMA直径、LA数量）纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，瘤体最大直径、IMA直径、LA数量均是AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预影响因素的多因素分析

2.4 ROC曲线分析结果

ROC曲线分析结果显示，瘤体最大直径的临界值为56.85 mm，灵敏度为0.71，特异度为0.78，AUC为0.76；IMA直径的临界值为2.95 mm，灵敏度为0.93，特异度为0.55，AUC为0.80。瘤体最大直径≥56.85 mm、IMA直径≥2.95 mm的AAA患者在EVAR术后因T2EL而再次干预的风险较高。（图1）

图1 AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预风险的ROC曲线

3 讨论

T2EL是由不完全闭塞的分支动脉持续向支架移植物和动脉壁之间的间隙反向供血形成的，因此，T2EL一般起源于IMA、LA和副肾动脉等肾下型AAA的主要分支。研究发现，IMA是肾下型AAA主要分支中直径最大的分支，IMA直径＞2.5 mm可能会提高EVAR术后T2EL的发生率[10-11]。本研究发现，再干预组患者的IMA直径更大，ROC曲线分析结果显示，EVAR术后T2EL相关再干预患者IMA直径的风险阈值为2.95 mm。供血动脉直径越大，闭塞难度越大，可导致支架移植物与主动脉壁之间的间隙持续供血，促进T2EL形成，并且不适合自行闭塞。ROC曲线分析结果显示，IMA直径具有良好的灵敏度，是AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预的危险因素。

本研究发现，再干预组患者的LA数量大于非再干预组患者，差异均有统计学意义，表明患者的LA数量越多，EVAR术后T2EL相关再干预的风险越高。本研究通过多因素分析发现，LA数量是AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预的独立危险因素。有研究发现，通畅的LA引起T2EL的危险阈值为5.5条[12]，由于技术困难和尝试治疗时可能存在脊髓缺血的严重风险，因此，有学者认为LA引起的内漏不应该治疗[13]。

既往研究提到了几个可能提高EVAR术后T2EL发生率的危险因素，如年龄、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、高血压及动脉瘤的部分解剖特征[3,12,14]。除此之外，Piazza等[15]的研究发现瘤腔的血栓比例也是目前预测EVAR术后T2EL相关再干预风险的重要因素，AAA动脉瘤腔内血栓体积＜35%是EVAR术后发生T2EL的一个预测因子，也是T2EL高危患者进行再干预的一个重要预测因素。本研究中发现，再干预组患者吸烟、高血压的比例均高于非再干预组患者，差异均有统计学意义，提示吸烟和高血压可能会提高EVAR术后T2EL相关再干预的风险。

对于AAA术前患者，根据可能的危险因素及其危险阈值可以评估进行T2EL相关再干预的可能性，从而给予预防性干预，有效避免患者再次住院和增加经济负担，减轻患者痛苦，节省医疗资源。因此，术前评估T2EL相关再干预的危险因素后应该给予有针对性的预防措施，如LA或IMA栓塞、瘤腔栓塞等。Gonzalez-Urquijo等[16]的研究提到术中进行AAA瘤腔栓塞，使用不同材料促进AAA囊血栓形成，可以降低高危患者T2EL的发生率。Ronsivalle等[17]的研究发现，预防性AAA瘤腔内栓塞技术（纤维蛋白胶等）与T2EL的发生风险降低有关（HR=0.13，95%CI：0.05～0.36，P＜0.01）；预防性栓塞治疗可能对T2EL高危患者有益。

本研究存在一定的局限性：（1）属于单中心回顾性研究，样本量有限，需要扩大样本量进一步证实EVAR术后T2EL相关再干预的危险因素及其危险阈值，准确评估EVAR术后T2EL相关再干预的风险，进而采取针对性预防措施，降低EVAR术后T2EL的发生率。（2）没有进一步探讨药物对T2EL相关再干预的影响。

综上所述，EVAR对于大部分AAA患者是一种安全可行的治疗选择，但仍需要准确预测术后T2EL相关再干预的风险。瘤体最大直径、IMA直径、LA均是AAA患者EVAR术后T2EL相关再干预的危险因素，在术前评估中应更加重视这些危险因素，必要时可采取预防T2EL发生的相关措施。