顺行针刺原位开窗技术重建变异锁骨下动脉的主动脉夹层1例△

林作栋，郎德海

宁波市第二医院血管外科，浙江 宁波 315000

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）在胸主动脉夹层的治疗中已得到广泛应用，如何拓展近端锚定区、重建弓上动脉分支是目前的研究热点[1]。与烟囱技术、旁路开放手术、分支支架技术等方法相比，原位开窗技术具有诸多优点，尤其适合应用于急诊手术[2]。原位开窗技术对分支血管解剖条件的要求较高，Ⅲ型弓、分支血管走行迂曲、分支血管与主动脉夹角小等均会提高开窗的失败率[3]。为了解决上述难题，提高原位开窗的成功率，扩大原位开窗的使用范围，宁波市第二医院尝试采用穿刺针自主动脉内刺破主体覆膜支架进入分支血管管腔并置入支架的顺行针刺开窗方式治疗1例变异锁骨下动脉的主动脉夹层患者，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，38岁，因胸背部撕裂样疼痛8 h入院。患者入院前8 h无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛，疼痛持续无缓解，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物。无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，无血尿、血便，无下肢疼痛、乏力，于当地医院就诊，主动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示Stanford B型主动脉夹层，建议转至上级医院，遂至宁波市第二医院急诊，以Stanford B型主动脉夹层收治入院，入院后给予卧床监护，控制血压、心率，镇痛等保守治疗，保守治疗期间患者的疼痛感逐渐缓解，血压、心率控制良好，实验室检查未见明显异常，复查主动脉CTA提示Stanford B型主动脉夹层、迷走右锁骨下动脉（right subclavian artery，RSA）受累（图1）。患者保守治疗11 d后进行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+左锁骨下动脉原位针刺开窗重建术+胸主动脉造影术治疗。既往史：高血压史1年，未规律服药，最高血压为210/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

图1 Stanford B型主动脉夹层术前三维重建影像图

手术过程：患者取仰卧位，于全身麻醉下进行气管插管，双侧肱动脉、右侧股总动脉作为手术入路。分别穿刺双侧肱动脉并置入6 F短鞘备用，穿刺右股总动脉并预埋2把血管缝合器。全身肝素化，经股动脉上行标记导管至升主动脉，并经造影检查证实标记导管位于主动脉夹层真腔内。C臂左斜位打开弓部分支血管并进行造影检查，显示左侧椎动脉优势，迷走右锁骨下动脉自降主动脉起始端发出，弓部分支血管自升主动脉至降主动脉依次为右颈总动脉、左颈总动脉、LSA、迷走RSA；主动脉夹层第一破口位于LSA远端1 cm大弯侧。夹层累及双侧锁骨下动脉，拟应用顺行针刺原位开窗技术重建双侧锁骨下动脉。交换超硬导丝，沿股动脉入路置入主动脉覆膜支架，近端覆膜段定位于左颈总动脉后缘，控制性降压后缓慢释放，释放后造影显示主体支架位置良好，近端覆膜支架紧贴左颈总动脉后缘，夹层第一破口完全覆盖，未见内漏。退出股动脉主体支架鞘管，交换置入8 F 70 cm可调弯鞘、可调穿刺针及直径0.018 英寸导丝，可调穿刺针选用第一档的穿刺深度，约14 mm，经右肱动脉置入5.5 F双腔取栓导管至RSA开口处，造影剂充盈球囊作为顺行开窗定位标记，旋转鞘管，调整可调弯鞘的头端弯度，于多角度透视下确认鞘口垂直于RSA开口处，击发穿刺针并置入0.018英寸导丝，根据导丝的形态和活动度确认导丝位于真腔后再进行球囊扩张，因穿刺针深度浅且RSA开口垂直于主动脉发出，即使穿刺经过了动脉壁，也不会穿刺得太多、太深，此时进行球囊扩张相对安全，最后置入覆膜支架可隔绝可能存在的出血风险，故未在球囊扩张前通过造影检查进行证实；于右肱动脉处退出取栓导管，置入鹅颈抓捕器并抓出0.018英寸导丝至鞘外，在导丝的牵张下依次置入直径4、6、8 mm的球囊进行预扩张，可见明显破膜切迹，期间交换成0.035 英寸超硬导丝；股动脉处退出鞘管，交换置入12 F 80 cm长鞘，长鞘在导丝牵张下进入RSA主干，置入直径11 mm、长度50 mm的覆膜支架1枚，保留右椎动脉，予以直径10 mm球囊后扩张。采用相同的方法进行LSA顺行原位针刺开窗，置入直径10 mm、长度50 mm的覆膜支架1枚，保留左椎动脉。最后造影示主动脉覆膜支架及双侧锁骨下动脉开窗分支支架位置及形态良好，破口隔绝，未见内漏，双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉及双侧椎动脉均显影良好。收紧右股动脉预埋的缝合器缝线并加压包扎，双侧肱动脉拔除鞘管后加压包扎（图2）。手术过程顺利，术中血压、心率平稳，出血量约20 ml。

图2 顺行原位针刺开窗过程影像图

术后患者于恢复室苏醒后言语流利，对答切题，四肢运动功能良好，双侧足背动脉、双侧尺动脉及双侧桡动脉均搏动良好。返回病房后继续控制血压、心率，收缩压控制于130～140 mmHg，出院后长期口服阿司匹林100 mg，每天1次。术后1个月复查主动脉CTA显示主体支架及分支支架形态良好，分支血管血流通畅（图3）。

图3 Stanford B型主动脉夹层术后造影图

2 讨论

主动脉弓上分支血管的变异是较为常见的现象，变异来源于胚胎时期原始主动脉弓血管网络不同位置退化和融合的异常，关于影响变异发生的具体机制目前尚不明确。虽然大部分变异未造成血流动力学改变，并不会引起明显的临床症状，但变异增加了外科手术和血管内治疗的难度和风险[4]，特别是主动脉弓分支变异合并主动脉夹层是临床治疗较困难的疾病之一。此类患者手术治疗的关键在于如何延长主体覆膜支架的近端锚定区，有效重建弓上分支动脉，手术方法包括烟囱技术、开窗技术、旁路手术及定制分支支架技术等。烟囱技术内漏发生率高[5]，常作为一种替代的补救措施；旁路手术增加了手术的创伤及风险，尤其对于老年患者[6]；定制分支支架技术需要较长的等待时间，费用高，不适合常规普及[7]；原位开窗技术具有内漏发生率低、可较好地保留原有血流动力学特征、分支支架通畅率高等优点，且基于现有手术器具，无需定制等待，能满足急诊手术需求，已成为目前主动脉疾病重建弓上分支血管的一线方案。

并非所有的患者均适合采取原位开窗技术，它对患者的血管解剖条件具有较高的要求。理想的开窗条件是分支血管垂直于主动脉弓上发出，此时穿刺的质量最高[8]。分支血管走行迂曲、分支血管与主动脉夹角偏小、分支血管起源变异等血管解剖特点通常会导致原位针刺开窗失败，甚至损伤血管，从而引起严重后果[9]。多项关于单中心原位针刺开窗的临床研究都对开窗病例的选择提出了自己的筛选条件[10-11]。Redlinger等[9]的研究指出，若原位开窗的角度较小，不仅影响开窗成功率，还有可能留下不圆的窗口，甚至导致窗口边缘的撕裂，进而影响开窗的质量，也可能引起Ⅲ型内漏。刘晓兵和陆信武[12]的研究指出，LSA在三分支中开窗难度最大。梅统等[13]的研究对9篇原位开窗相关的文献进行Meta分析后发现315例患者中有8例患者开窗失败，其中，LSA开窗患者6例。为了提高LSA的开窗成功率，除了常规应用调弯鞘来调整角度外，向一郎[10]的研究应用肱-股动脉牵张导丝技术使穿刺针尽可能垂直于主动脉支架，也有个案报道应用“乌贼捕捉”导丝环辅助技术使穿刺针和支架保持在垂直位置[14]。

本病例的迷走RSA从降主动脉右侧壁发出后向上走行，与主动脉夹角极小，应用常规自肱动脉入路逆行原位针刺开窗方法的成功率较低，对血管损伤的可能性较大。为了提高穿刺开窗的成功率，获得安全、高质量的窗口，宁波市第二医院对患者成功运用自主动脉顺行穿刺进入双侧锁骨下动脉的方法来重建血流，该方法参考腹主动脉瘤患者行肾动脉重建的原位针刺开窗技术。相比于肱动脉入路的逆行开窗技术，自股动脉入路的顺行开窗技术较少受到入路血管扭曲的影响，可以更好地发挥可调弯鞘的旋转作用，使鞘内的穿刺针更容易垂直于血管壁出针。同时在锁骨下动脉开口处置入取栓导管进一步定位，调整可调弯鞘的旋转和弯曲程度，经C臂多角度反复确认后击发穿刺针，置入0.018英寸导丝，再经肱动脉入路的抓捕器抓出并形成牵张导丝，完成下一步的球囊预扩张和支架的植入。该方法适用于无髂动脉扭曲患者主动脉弓及降主动脉分支动脉的针刺开窗，尤其是对于LSA开窗，可以与逆行的原位针刺开窗互补，不仅提高了原位针刺开窗的成功率，扩大了原位针刺开窗的适用范围，还解决了逆行原位开窗分支血管入路较细的难题。锁骨下动脉覆膜支架的输送外鞘使用10 F或12 F较多，纤细的肱动脉置入12 F长鞘存在较大困难，若选择植入裸支架，则会增加内漏的发生风险；若选择进一步暴露直径更大的腋动脉或锁骨下动脉，则会延长手术时间并增加创伤。而顺行开窗不存在上述问题，无需切开暴露上肢动脉，减少了神经血管损伤的风险，符合全微创的理念。

顺行开窗存在一些限制因素，若患者的髂动脉扭曲严重，将限制可调弯鞘角度的调整，降低开窗的成功率，安全性有待进一步临床验证。目前，宁波市第二医院应用该技术成功为4例患者重建6支锁骨下动脉，均未发生血管破裂出血、夹层、脑梗死等并发症。关于跨过主动脉弓行头臂干或左颈总动脉顺行开窗的效果如何目前未进行相关尝试，因头臂干和左颈总动脉通常逆行针刺开窗的路程短且直，成功率约为100%，故顺行开窗通常应用于锁骨下动脉。

综上所述，顺行原位针刺通常可以用于TEVAR术中锁骨下动脉的重建，作为逆行开窗的互补，能提高原位针刺开窗的成功率及适用范围，使患者有更多的手术获益，但安全性和有效性有待检验。