降气达郁汤联合艾司西酞普兰治疗卒中后焦虑抑郁共病状态临床研究

舒囿淞,李 洁,王赛华,何 治

(武汉市第一医院康复科,湖北 武汉 430010)

脑卒中为常见的急性脑血管病,分为出血性卒中和缺血性卒中[1-3]。脑卒中后部分患者会出现情感障碍如焦虑、抑郁等,严重影响其预后[4]。据报道,卒中后焦虑抑郁共病状态(Post-stroke comorbid anxiety and depression,PSCAD)发病率为10%～27.81%[5]。艾司西酞普兰为临床中抗焦虑抑郁的一线药物,但不良反应较多,且长期应用易形成药物依赖性[6]。研究显示,中医药治疗情志疾病疗效显著[7]。降气达郁汤具有调理气血、理气宽中、疏肝解郁等作用。近年来,有研究将降气达郁汤应用于冠心病合并焦虑、不稳定性心绞痛伴发焦虑等疾病的治疗中,取得较好疗效,且不良反应较少[8-9]。基于此,本研究在艾司西酞普兰治疗基础上加用降气达郁汤治疗气滞血瘀型PSCAD,观察其对患者焦虑评分、抑郁评分、生活质量、睡眠结构、炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2022年10月武汉市第一医院收治的PSCAD患者201例,随机分为对照组100例与观察组101例。对照组男61例,女39例;平均年龄(59.63±4.80)岁;平均体重指数(22.61±2.08)kg/m2;平均受教育年限(11.23±2.17)年;疾病类型:脑出血22例,脑梗死78例;吸烟史32例,饮酒史35例;合并高血压39例,合并糖尿病37例。观察组男64例,女37例;平均年龄(60.47±4.46)岁;平均体重指数(22.74±2.19)kg/m2;平均受教育年限(10.66±2.24)年;疾病类型:脑出血20例,脑梗死81例;吸烟史35例,饮酒史38例;合并高血压43例,合并糖尿病34例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。中医辨证标准:参照《中医内科学》辨证为气滞血瘀证,主症:善悲易哭、刺痛、固定痛、面色晦暗;次症:心烦不安、大便不爽、腹胀、夜间痛甚;舌脉:舌紫暗且有斑点、脉涩。病例纳入标准:符合卒中诊断标准[10],初次发病,病程30 d内;年龄30～80岁;HAMA≥14分且HAMD≥20分[11];对本研究治疗药物无禁忌证;入组前未应用抗焦虑、抑郁药物;自愿参加研究。排除标准:精神障碍、智力障碍、意识障碍、完全性失语;妊娠期或哺乳期女性;既往有抑郁、焦虑病史;病历资料不完整;合并肿瘤性疾病;重要脏器功能障碍。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:在卒中常规治疗基础上(包括控制血糖、抗凝、控制血脂、控制血压等)给予草酸艾司西酞普兰片(国药准字J20150119,规格10 mg)口服,1次/d,10 mg/次,治疗2个月。

1.2.2 观察组:在对照组基础上给予降气达郁汤,组方为:木香、枳壳、柴胡、香附、桔梗、合欢花、郁金各15 g,首乌藤20 g,炙甘草10 g。每剂100 ml装袋,早晚分服。治疗2个月。

1.3 观察指标 ①HAMA和HAMD评分:治疗前和治疗后2周、1个月、2个月时进行焦虑抑郁程度评价。HAMA用于评价焦虑程度,>7分、7～14分、14～21分、21～29分、>29分依次对应可能存在焦虑、可能焦虑、肯定焦虑、明显焦虑、严重焦虑;HAMD用于评价抑郁程度,>8分、8～20分、20～35分、>35分依次对应可能存在抑郁、可能抑郁、肯定抑郁、重度抑郁[12]。②血清学指标:收集空腹外周静脉血3 ml,3500 r/min离心15 min,收集血清,血清样本-20 ℃保存备测。利用ELISA法、酶标仪(上海远耀生物科技有限公司)检测血清去甲肾上腺素(NE)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、5-羟色胺(5-HT)水平,试剂盒购自上海臻诺生物科技有限公司。③生活质量评分:通过WHOQOL-BREF量表评价患者的生活质量,量表包括心理状态、生理健康、社会关系、周围环境4个领域,分数越高则表明生活质量越好[13]。④睡眠结构:采用PSM100A便携式睡眠监测仪(山东新丞华展览有限公司)监测睡眠相关指标,即总卧床时间(Time in bed,TIB)、实际睡眠时间(Actual sleep time,AST)、总睡眠时间(Total sleep time,TST)。⑤不良反应。

1.4 疗效标准 参考HAMA和HAMD评分减分率对其进行疗效评估。减分率≥75%为痊愈,减分率50%～75%为显效,减分率25%～50%为有效,减分率<25%为无效。减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率[14]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。相较于对照组,观察组总有效率较高(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后HAMA评分和HAMD评分比较 见表2。治疗后2周、1个月、2个月,观察组HAMA、HAMD评分低于对照组(均P<0.05)。

表2 两组治疗前后HAMA评分和HAMD评分比较(分)

2.3 两组治疗前后血清NE、5-HT、TNF-α、IL-6水平比较 见表3。治疗后,两组NE、5-HT较治疗前升高,TNF-α、IL-6较治疗前降低(均P<0.05);观察组NE、5-HT高于对照组,TNF-α、IL-6低于对照组(均P<0.05)。

表3 两组治疗前后血清NE、5-HT、TNF-α、IL-6水平比较(ng/L)

2.4 两组治疗前后生活质量评分比较 见表4。治疗后,两组生活质量各项评分较治疗前显著升高(均P<0.05);观察组生活质量各项评分高于对照组(均P<0.05)。

2.5 两组治疗前后睡眠结构比较 见表5。治疗后,两组TIB、TST、AST较治疗前显著升高(均P<0.05);观察组TIB、TST、AST高于对照组(均P<0.05)。

表5 两组治疗前后TIB、TST、AST比较(min)

2.6 两组不良反应发生情况 用药过程中两组患者生命体征均平稳,未见肾、心、肝等功能损害或严重并发症。

3 讨 论

PSCAD是卒中常见并发症之一,以焦躁、悲观、情绪低落、失眠、厌食等为主要临床表现,严重影响患者神经功能恢复和生活质量[15]。艾司西酞普兰可通过抑制5-HT转运因子,上调5-HT水平,进而激活中枢神经系统内5-HT能神经递质,适应证包括抑郁和广泛性焦虑[16]。

中医学认为卒中属“中风”范畴,卒中后焦虑抑郁为卒中之伴发病,属“郁证”范畴。《灵枢·口问》记载:“忧愁悲伤则心动,心动则人体五脏六腑皆摇”,提示低落情绪对机体有不良影响。另有《素问·举痛论》曰:“思则心有所存,神有所归,体内正气留而不去,气结矣”,提示思虑过度可使体内气机郁滞,而郁证基本病机即为气机郁滞。气为血之帅,气畅则血行,气滞则血停,血停则形成血瘀,而瘀血阻滞,又可使气滞加重,而形成互为因果的恶性循环[17]。气滞血瘀证为卒中后焦虑抑郁的常见证型,临床上以活血化瘀、疏肝理气、解郁安神为主要治则[18]。降气达郁汤是我科治疗PSCAD之经验方,方中柴胡为君药,可疏散肝木郁滞之气。药理学研究表明,柴胡可抑制焦虑小鼠胆碱酯酶活性,调节下丘脑-垂体-肾上腺轴系统,减少乙酰胆碱释放,发挥疏肝解郁之效,配以枳壳、香附、桔梗、甘草、木香,可调理肝脾,行气解郁[19]。枳壳具有理气宽中、行滞消胀作用,与柴胡一升一降,畅达气机。枳壳提取物可通过调节HPA轴、单胺类递质系统等途径发挥抗抑郁作用[20];香附可通过调节神经营养因子、NOD样受体、ErbB信号通路、趋化因子而发挥抗抑郁作用[21];甘草提取物甘草苷可上调卒中后抑郁大鼠额前皮质中BDNF表达[22];木香可通过上调血清5-HT水平改善大鼠抑郁状态[23];郁金具有行气活血和解郁清心之效,对于抑郁小鼠治疗作用较佳[24];合欢花配首乌藤,可养心安神、活血解郁,合欢花可通过影响单胺类递质释放,使海马神经元凋亡减少,上调神经营养因子水平,激活大脑皮层产生兴奋,以发挥解郁作用[25];首乌藤具有通络、养心、安神之效,可改善大鼠失眠,并能减轻再灌注损伤[26];甘草作为补益药,不仅能够防止气阴耗伤,补气滋阴,还可调和诸药。全方共奏活血通脉、疏肝解郁之效。

相关研究发现,卒中后焦虑抑郁患者存在不同程度的外周血NE、5-HT水平降低现象[27];焦虑、抑郁等情感障碍患者外周血TNF-α、IL-6水平明显上调,且其水平可随情感障碍症状的减轻而降低[28]。用药过程中两组患者生命体征均平稳,未见肾、心、肝等功能损害或严重并发症,提示此方案安全性良好。

本研究中,观察组临床疗效总有效率较对照组显著升高,且观察组NE、5-HT、生活质量各项评分、TST、TIB、AST高于对照组,TNF-α、IL-6、HAMA评分、HAMD评分低于对照组,提示降气达郁汤联合艾司西酞普兰治疗比单一西医治疗PSCAD有更好的疗效,有助于改善NE、5-HT、TNF-α、IL-6水平及生活质量、睡眠结构。

综上所述,降气达郁汤联合艾司西酞普兰对卒中后焦虑抑郁共病状态的临床效果较好,可减轻焦虑抑郁程度,提高NE、5-HT水平及降低炎性因子水平,改善生活质量与睡眠结构。