疏肝健脾明目方超声雾化联合睑板腺按摩治疗老年睑板腺功能障碍临床观察

孙 烨,赵 琳,于晓原,魏 挺,王 丹,卢媛媛

(1.西安交通大学第二附属医院眼科,陕西 西安 710004;2.西安交通大学医院,陕西 西安 710049)

睑板腺功能障碍(Meibomian gland dysfunction,MGD)是一种临床常见的慢性弥漫性睑板腺病变,其主要病理特征为睑板腺终末导管的阻塞和(或)睑酯分泌的质/量异常,并由此引起泪膜异常和眼表炎性反应,临床上表现为眼部刺激症状,严重时可能损伤角膜而影响视功能[1]。现行诸多的MGD疗法中,物理疗法如睑缘清洁、局部热敷及按摩等作用短暂,局部使用人工泪液、抗炎或抗感染药物疗效有限;近年来出现的热脉冲系统、强脉冲光、睑板腺针刺疏通等新型物理治疗方法,虽能缓解大部分症状和体征[2],但仪器设备及治疗费用相对高昂,难以广泛应用。传统的中药熏洗及雾化熏蒸疗法可使中药药效直达眼部,能够疏通经络、祛除外邪、行气活血、褪红止痒,起到改善患者眼部干涩、异物感等作用[3]。近年来研究发现,根据不同病因病机拟定的中药方剂超声雾化方法,对干眼症或MGD相关性干眼均表现出良好的治疗效果[4-5],然而,这些研究所纳入的人群相对年轻,而高龄是MGD的重要危险因素[6],65岁以上老年人中MGD患病率高达52.0%～69.9%[7-8]。针对老年MGD患者治疗的相关研究显得更为迫切。本研究拟采用前瞻性研究的方法,探讨疏肝健脾明目方超声雾化联合疗法对老年MGD患者的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年3月至2023年1月西安交通大学第二附属医院眼科确诊的老年MGD患者共112例,均为双眼患病,以病变程度较重眼为观察眼,若双眼病变程度相同则以右眼为观察眼。使用随机数字表法将其分为两组,各56例,研究过程中对照组1例及试验组2例因个人原因失访,中途退出研究,最终完成研究109例。对照组男29例,女26例;平均年龄(66.56±7.34)岁;MGD严重程度:轻度30例,中度15例,重度10例。试验组男28例,女26例;平均年龄(65.28±8.01)岁;MGD严重程度:轻度29例,中度14例,重度11例。两组患者年龄、性别、病变严重程度等一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究内容经过西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准。MGD诊断标准依据《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)》[1]制订:具有睑缘、睑板腺开口或睑酯分泌异常者为睑板腺异常,同时具有眼部症状者即可诊断为MGD。病例纳入标准:年龄≥60岁;参与者及其家属知情同意;符合MGD诊断标准。排除标准[9-10]:患有精神疾患或严重认知障碍等不能配合研究者;患有严重心脑血管疾病、皮肤病者;患有影响眼表稳态的眼部感染性疾病或过敏性疾病、自身免疫性疾病;近3个月内有眼部手术史、外伤史或眼部处于炎症活动期者;近1个月内眼局部使用过治疗干眼的相关药物或长期口服抗精神病、激素类、抗组胺药物者;对疏肝健脾明目方中药物成分过敏者。

1.2 治疗方法 两组患者均予局部药物治疗,给予0.1%玻璃酸钠滴眼液及0.1%普拉洛芬滴眼液,点双眼,1滴/次,均4次/d,两种药物使用间隔最少5 min,治疗4周。

1.2.1 试验组:使用疏肝健脾明目方超声雾化联合睑板腺按摩治疗。具体方法:疏肝健脾明目方(香附、苍术、鸡内金、红花、石决明各9 g,珍珠、密蒙花、谷精草各10 g,野菊花12 g,冰片0.5 g,大黄、薄荷各3 g)水煎制得浓煎剂100 ml备用。取50 ml原液,加入干眼综合治疗仪雾化药杯中,调节雾化温度为42 ℃,使用中等雾量,测试管道出雾温度,避免烫伤,协助患者佩戴眼罩调整松紧适宜,每次治疗20 min,治疗结束后无菌纱布清洁眼睑,每周3次,共雾化4周。睑板腺按摩治疗(棉签法)安排在每周最后一次超声雾化结束后进行,患者取仰卧位,5%丙美卡因滴眼液表面麻醉满意后,翻转眼睑充分暴露睑板,用蘸有0.9%氯化钠溶液的无菌棉签由睑板近穹窿部缓慢向睑缘方向推压,自内向外,按压力度以眼睑结膜毛细血管变细为标准。按压完毕清洁睑缘分泌物,并涂抹妥布霉素地塞米松眼膏,治疗结束后用0～4 ℃冷水袋进行眼部冷敷8～10 min。治疗顺序为先右眼后左眼,先下睑后上睑。每周1次,共治疗4周。

1.2.2 对照组:使用灭菌注射用水超声雾化联合睑板腺按摩治疗。将中药原液更换成等量灭菌注射用水,其他具体操作方法及治疗频次均与试验组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 症状评分:眼部相关症状调查问卷在借鉴眼表疾病指数问卷调查(Ocular Surface Disease Index,OSDI)的基础上结合我国老年人用眼情况由研究团队自主设计,纳入《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)》中涉及的眼干涩、眼痛、异物感等共10个MGD相关症状,按发生频次赋值,没有为0分、少部分时间为1分、一半时间为2分、大部分为3分、全部时间为4分,总评分为0～40分,由同一有经验的医生采用面对面方式问诊调查。

1.3.2 裂隙灯下睑板腺相关检查:①睑缘异常情况评分:存在睑缘充血或不规则、睑板腺开口堵塞、皮肤黏膜交界线前移或后移者,每项计1分,均不存在计0分,共计0～4分[11]。②睑板腺分泌物性状评分:嘱患者向下方注视,检查者使用大拇指以中等力度按压上睑板中央区的5条腺体,观察分泌物性状并评分[12]。清亮、透明液体计0分,混浊液体计1分,混浊颗粒状分泌物计2分,浓稠如牙膏状分泌物或无分泌物排出计3分,共计0～3分。

1.3.3 眼表综合分析仪数据:采用Keratograph M5型眼表综合分析仪检查患眼。①非侵入泪河高度(Noninvasive tear meniscus height,NITMH):测量瞬目后下睑瞳孔区中央正下方泪河高度,重复3次取均值,正常值≥0.2 mm;②非侵入泪膜破裂时间(Noninvasive tear breakup time,NITBUT):采用首次泪膜破裂时间用于研究,正常值≥10 s,临界6～9 s,异常≤5 s;③睑板腺缺失程度评分:通过仪器分析睑板腺红外线图像进行评分,无睑板腺缺失计0分;睑板腺缺失<1/3睑板面积计1分;睑板腺缺失1/3～2/3睑板面积计2分;睑板腺缺失>2/3睑板面积计3分。单侧上下眼睑共计0～6分[10]。

2 结 果

2.1 两组患者主观症状总分比较 见表1。两组患者治疗前的主观症状总分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后的主观症状总分均较治疗前明显降低(P<0.05),且试验组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者主观症状总分比较(分)

2.2 两组患者裂隙灯检查项目评分比较 见表2。两组患者治疗前的睑缘异常情况评分及睑板腺分泌物性状评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者治疗后睑板腺分泌物性状评分较治疗前明显降低(均P<0.05),且试验组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗前后两组患者睑缘异常情况评分比较及组间比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组患者裂隙灯检查项目评分比较(分)

2.3 两组患者眼表综合分析仪数据比较 见表3。治疗前,两组患者的NITMH、NITBUT及睑板腺缺失程度评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,试验组患者NITBUT较治疗前明显延长(P<0.05),且治疗后试验组NITBUT明显长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗前后,两组患者NITMH及睑板腺缺失程度评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 两组患者眼表综合分析仪数据比较

2.4 两组患者主观症状评分比较 见表4。对照组治疗后眼磨、分泌物增多和黏腻感评分明显低于治疗前,差异有统计学意义(均P<0.05),而试验组治疗后眼磨、分泌物增多、黏腻感评分、干涩、眼痛、异物感评分明显低于治疗前,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者主观症状评分比较(分)

2.5 安全性评价 本研究中两组均未出现眼表损伤、视力下降、高眼压等并发症。对照组与试验组患者眼周皮肤均未出现红肿、皮疹、破损、感染等不良事件。

3 讨 论

研究表明,随着年龄增长,睑板腺形态呈退化改变,表现为睑板腺腺体缺失比例增加,睑缘增厚,可伴有新生血管形成[13]。本研究中眼表综合分析仪检查显示两组老年人睑板腺缺失程度评分及睑缘异常情况评分均偏高,提示睑板腺相关改变与年龄相符。老年人睑板腺腺泡上皮细胞的萎缩造成脂质产生减少,而中性和极性脂质分布的变化使得睑酯构成发生改变,睑酯熔点变高、黏滞性增大,进而加剧睑板腺导管的阻塞[14]。这些退行性改变使得睑板腺功能下降,从而造成老年人群中MGD的患病率较其他年龄段人群偏高。传统物理治疗及药物疗法干预MGD作用有限,新型强脉冲光、热脉动疗法设备及治疗费用较高,难以在基层或社区医院开展,使得老年MGD患者的治疗愈加困难。

MGD在古籍中没有直接对应的病名,其中医病因病机尚无定论,其病变部位位于胞睑,在中医五轮学说中属“肉轮”,与脾胃相关;而脾胃为气血生化之源,五脏六腑皆赖其灌溉、濡养;脾胃居中焦,主升清降浊,为升降之枢纽,脾胃运化依赖肝的疏泄功能。《血证论》云:“食气入胃,全赖肝木之气疏泄,而水谷乃化。”老年人因年长体衰,大多有脾胃虚弱之症,既影响水谷精微的纳化、输布,又会打破人体气血、水火的升降平衡,出现痰饮和湿浊。有研究认为老年MGD患者中,饮食失调脾胃受损,致湿热内蕴;或脾虚气弱,精气和津液无法输布致目失濡养;又或脾肾阳虚水湿不化,致湿浊阻滞于胞睑[15]。有学者研究MGD的中医证素特征认为,其病位主要在脾,肝与胃其次;病性以湿为主,火与气虚其次[16]。有学者则认为MGD患者黄白色的牙膏状睑酯,是热邪熏蒸下局部湿浊之邪形成的瘀滞之物[17]。结合老年人病变特点,以理气疏肝、醒脾健运、清热燥湿、解毒明目为治疗目标,组疏肝健脾明目方。其中香附疏肝解郁、理气宽中;苍术燥湿健脾,祛风明目;鸡内金消食健脾,利湿化浊,助脾运化,有化坚消石之功;红花活血通络,祛瘀消肿;石决明、珍珠均可清肝泄火,明目退翳;野菊花解毒明目,薄荷清利头目,密蒙花、谷精草明目退翳,以上四味药兼具疏散风热之能,且气味芳香,既可祛除在表之风热燥邪,使邪去正安,眼表津液得以正常输布,其芳香之气又可走肌表而开毛窍,窜通达,辅以冰片的通窍作用,利于药物的局部渗透吸收。

近年来,随着中医研究的不断深入,雷火灸、中药穴位离子导入、中药熏洗、雾化熏蒸等外治方法对MGD以及MGD相关性干眼的治疗均取得了较好的疗效[18-20]。中药超声雾化作为一种中药给药新途径,是利用超声波将药液雾化分散为细小气溶胶颗粒,使得药物可以直接作用于眼、口腔、咽喉、气管、支气管、肺泡等部位而发挥疗效,不但避免了全身用药时肝脏的首过效应,还使得药物局部作用浓度增加,具有给药剂量小、起效快、疗效好、易接受等优点[21]。有研究表明,在改善MGD相关性干眼患者的主观症状及客观指标方面,参麦润目组方超声雾化联合睑板腺按摩与强脉冲光治疗效果基本相当[22]。中药熏蒸联合睑板腺按摩可以减轻患者眼部刺激症状,改善睑酯性状使其易于排出,从而提高泪膜的稳定性[23]。

本研究纳入了60岁以上的老年患者人群,眼部不适症状以干涩、眼磨及黏腻感最为突出,使用疏肝健脾明目方超声雾化治疗后,症状均有明显改善,整体主观症状改善情况也明显优于对照组;但客观指标中,仅有分泌物性状评分和NITBUT两项试验组治疗后优于对照组,而两组睑缘异常情况评分及睑板腺缺失程度评分的改善程度均不明显,提示老年人MGD大多为睑板腺萎缩造成,且为长期慢性病变,故效果有限;而对于仍有分泌功能的睑板腺腺体而言,疏肝健脾明目方超声雾化联合睑板腺按摩治疗可以改善睑酯的性状、降低其黏滞性,疏通睑板腺管内部及开口处的阻塞,进而恢复腺体的正常分泌功能。试验组经过4周治疗后分泌物性状评分降低,牙膏状的睑酯占比降低,提示积聚在眼睑的湿浊之邪清除后,睑酯排出更加顺畅。试验组治疗前后NITMH变化不大,提示疏肝健脾明目方超声雾化治疗不能改善老年患者的泪液分泌,这可能由于泪腺与副泪腺分泌功能的退化与年龄呈现正相关[24],也可能与治疗随访时间较短有关。然而,虽然泪膜中的水液量并未增加,但睑酯性状和睑板腺分泌功能的改善,使得泪膜的稳定性有所提高,所以试验组眼部干涩、眼痛、异物感等不适症状得以改善。

疏肝健脾明目方超声雾化联合疗法治疗MGD的作用机制可能为:①热效应。温热的雾化蒸汽可以升高眼睑组织温度并传导到睑酯处,达到或超过病理状态下睑酯的熔点,使其恢复流动状态、降低其黏滞性以利于排出,进而改善泪膜的稳定性;而且随着积存睑酯的排出,可以减轻睑板腺导管的阻塞,恢复并改善瞬目时排泄睑酯的能力。②利用超声波将药液雾化分散为细小气溶胶颗粒,使得药物可以直接作用于眼表局部,辅以眼罩营造眼局部高浓度药物环境,提高了药物在眼部的生物利用度。③疏肝健脾明目方是基于老年人脾胃虚弱、湿热阻滞之常见病机,结合临床经验自拟而成,可起到理气疏肝、醒脾健运、清热燥湿、解毒明目之功效。

本研究根据老年MGD患者的病理生理特点,选取中西医相结合、药物治疗与物理治疗相结合的综合治疗方法,使用疏肝健脾明目方联合超声雾化熏蒸,使药物直接作用于眼周,起到健脾燥湿、疏肝理气、清热明目的作用,同时加快眼部血液循环、改善睑板腺分泌物性状,配合睑板腺按摩疏通睑板腺管阻塞,促进睑酯排出,辅助局部药物治疗以补充泪液缺乏并减轻局部炎症反应,在老年MGD患者眼部不适症状和睑板腺分泌功能的改善方面疗效安全可靠。由于本研究的样本量相对较少,观察周期相对较短,缺乏中长期随访的数据,有待进一步开展临床多中心长期的随访观察。