黄芪桂枝五物汤对肘管综合征患者肘管扩大成形术后尺神经运动传导速度和上肢功能的影响

王 萍,张学磊,余 航,金燕燕,宿晓雷,陈广先,尹红玉

(河北省沧州中西医结合医院骨科,河北 沧州 061001)

肘管综合征是指尺神经在肘部被卡压引起的症状和体征,主要表现为上肢疼痛、麻木等不适感[1]。由于肘管综合征早期症状不典型且缺乏特异性,难以及时诊断,待患者就诊时多已发展为中重度肘管综合征,保守治疗效果不佳,因此在临床实践中,多采用外科手术治疗本病[2]。目前,肘管扩大成形术是治疗肘管综合征的主要手段,其能够有效地解除尺神经卡压,促进神经的恢复和手部功能的改善,但术后康复期较长,严重影响了患者的生活质量[3]。因此,在肘管扩大成形术后给予有效的药物治疗对加快患者康复具有重要意义。中医学认为,肘管综合征通常是因为人体正气不足,导致经络阻塞,筋脉得不到滋养而引发,加上手术也易导致血液瘀滞[4]。因此,在治疗过程中,应以益气补血为主,同时注重活血化瘀、疏通经络。黄芪桂枝五物汤具有补气血、益气生津、通经活络、化风胜湿等多种功效,临床上常用于神经系统疾病、肌肉骨骼疾病等的治疗[5-6]。既往研究表明,黄芪桂枝五物汤对手足综合征患者有较好的治疗效果[7],但其对肘管综合征患者术后上肢功能的影响以及作用机制还有待研究。基于此,本研究采用黄芪桂枝五物汤治疗肘管综合征术后患者,观察其临床疗效及对尺神经运动传导速度、上肢功能以及血清白介素-1(Interleukin-1,IL-1)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、神经生长因子(Nerve growth factor,NGF)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月至2022年10月在河北省沧州中西医结合医院行肘管扩大成形术治疗的肘管综合征患者80例为研究对象,随机分为对照组和观察组,每组40例。观察组男23例,女17例;年龄25～70岁,平均(56.34±3.12)岁;病程4～8年,平均(6.11±1.52)年;诱因:风湿及类风湿关节炎16例,骨性关节炎13例,肘关节脱位7例,职业劳损4例。对照组男25例,女15例;年龄25～70岁,平均(57.01±3.25)岁;病程4～8年,平均(6.54±1.62)年;诱因:风湿及类风湿关节炎17例,骨性关节炎11例,肘关节脱位10例,职业劳损2例。两组患者一般资料比较差异有统计学意义,具有可比性(P>0.05)。两组患者及其家属均签署知情同意书,且本研究经医院伦理委员会审查并通过。病例纳入标准:①符合《手外科学》[8]中肘管综合征诊断标准,且经超声和尺神经肌电图检查确诊;②Dellon分级为重症肘管综合征[9];③成功进行肘管扩大成形术;④符合《中医病证诊断疗效标准》[10]中气虚血瘀证辨证标准,主症包括上肢筋脉迟缓、麻木,肌肉萎缩、软弱无力;次症包括胸胁胀闷,面色暗沉,小便频数,舌紫暗或有瘀斑,舌苔白,脉搏微弱涩而紧;⑤年龄25～70岁。排除标准:①合并颈椎病变;②飞艇型肌萎缩症;③心、肝、肾功能不全;④对本研究药物过敏者;⑤有严重精神障碍,依从性差;⑥妊娠及哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:行肘管扩大成形术后予患者甲钴胺片口服。肘管扩大成形术:行臂丛麻醉后,使患者呈仰卧位,患肢外展。将气压式止血带系于上臂近端,调节压力至0.04 MPa,准备手术区域。以尺神经沟为中心约10 cm处作弧形切口,并逐层打开皮下组织,Z形切开暴露的弓状韧带,找到尺神经及肱动脉尺侧副动脉,在保护尺神经肘关节支的前提下松解尺神经卡压位置。以肘管后方为起点,锐性切开至骨膜层,剥离尺神经沟至肱骨内上髁,使用橡皮条牵拉骨膜和肘管内尺神经及血管,暴露尺神经沟,咬骨钳咬除沟内骨赘。参考健侧3D打印尺神经沟模型,磨钻打磨,并加深加宽尺神经沟。术中注意清洗创面,以涂抹少量骨蜡的方式进行止血。复位骨膜、肘管,同时延长重建弓状韧带。术中注意变换肘关节位置,避免尺神经受压。留置负压引流管,间断缝合皮肤,使用液体敷料涂抹于创口,无菌敷料包扎,手术结束。于肘管扩大成形术后次日口服甲钴胺片(国药准字H20030812),1.5 mg/次,3次/d。

1.2.2 观察组:行肘管扩大成形术后予患者甲钴胺片及黄芪桂枝五物汤口服。肘管扩大成形术操作步骤同对照组。术后次日予甲钴胺片(国药准字H20030812)口服,1.5 mg/次,3次/d。黄芪桂枝五物汤组成:黄芪20 g,桂枝、白芍各9 g,生姜、大枣各6 g。上药加水煎煮至300 ml,分3次温服。两组均连续治疗3个月。

1.3 观察指标 ①尺神经运动传导速度:治疗前后采用肌电诱发电位仪测量患者尺神经运动传导速度。阳极放置于肘部上方5 cm以及下方5 cm处,阴极则放置于远端的手背部位尺神经干体表位置,检测尺神经从肘部至肘下段的运动传导速度。②上肢功能恢复情况:治疗结束后,根据《上肢手功能康复手册》[11]评估上肢麻木疼痛感、感觉检查、肌肉萎缩、握力和外形等五个方面。其中,麻木疼痛感、感觉检查及肌肉萎缩:3分表示完全消失,2分表示明显缓解,1分表示部分缓解,0分表示未缓解。握力:3分为正常,2分为显著好转,1分为好转,0分为无好转。外形:3分为无爪形畸形,2分为轻度,1分为中度,0分为重度。总得分13～15分表示优,8～12分表示良好,3～7分表示可,小于3分表示差。③血清IL-1、TNF-α、NGF水平及安全性指标:治疗前后采集患者8 ml静脉血,以3200 r/min离心10 min,离心后取上清液,置于-60 ℃冰箱用于后续检测。通过酶联免疫吸附试验法检测血清IL-1、TNF-α及NGF水平,试剂盒均购自上海泽叶生物科技有限公司。采用BK-280型全自动生物化学分析仪(济南鑫盈生物科技有限公司)检测谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)及肌酐(Creatinine,Cr)水平。

1.4 疗效标准 治疗3月后,根据《康复医学》[12]和《中药新药临床研究指导原则》[13]进行疗效评估。显效:各项体征检查结果均呈阴性,且主要症状消失,手部功能完全恢复,尺神经运动传导速度≥50 m/s,中医症状改善率>70%;有效:体征及主要症状显著改善,肌力恢复>2级,上肢功能部分恢复,尺神经运动传导速度提升幅度>10 m/s,中医症状改善率>40%;无效:体征及主要症状无明显改善。治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差描述,采用独立样本t检验进行比较,计数资料以[例(%)]描述,采用χ2检验进行比较;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。观察组总有效率较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者尺神经运动传导速度比较 见表2。治疗前两组尺神经运动传导速度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者尺神经运动传导速度相较对照组明显提升,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组尺神经运动传导速度比较(m/s)

2.3 两组患者上肢功能恢复比较 见表3。观察组上肢功能恢复优良率较对照组高(P<0.05)。

表3 两组患者上肢功能恢复比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗前后血清IL-1、TNF-α及NGF水平比较 见表4。两组治疗前IL-1、TNF-α及NGF水平比较差异无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组IL-1、TNF-α水平较治疗前低,NGF水平较治疗前高(均P<0.05);治疗后,观察组IL-1、TNF-α水平较对照组低,NGF水平较对照组高(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清IL-1、TNF-α及NGF水平比较

2.5 两组患者安全性指标比较 见表5。两组患者治疗前后ALT、BUN及Cr水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组患者安全性指标比较(μmol/L)

3 讨 论

肘管综合征可归于中医学中“痹证”“痿证”“经络伤”等范畴,主要由于外邪侵袭、外伤或长期劳累等因素影响人体的正气,导致气血津液运行失调,气滞致血液失于畅通,从而四肢血脉瘀阻,导致肌肉和筋脉失去濡养[14]。此外,手术后患者常处于血瘀状态,影响患者康复。因此,治疗肘管综合征应重点在补益气血的同时活血化瘀。黄芪桂枝五物汤主要组成有黄芪、白芍、桂枝、大枣和生姜,具有活血化瘀、疏通经络、缓解疼痛等功效[15]。因此,本研究选择黄芪桂枝五物汤治疗肘管综合征术后患者,探究其疗效。

本研究结果显示,治疗后,两组总有效率、尺神经传导速度及上肢功能改善情况均明显提升,而联用黄芪桂枝五物汤后效果优于单用甲钴胺片。这一结果表明黄芪桂枝五物汤可以提升肘管综合征患者的疗效,提高尺神经传导速度,加快患者上肢功能的康复,与陶根等[16]研究结果相一致。甲钴胺是一种神经营养剂,适用于各种周围神经障碍的治疗[17]。肘管综合征由于尺神经穿越肘管部位,导致局部卡压而对神经造成损伤;在神经损伤中,神经元能量代谢和新陈代谢受到损害,影响神经传导速度和上肢功能。甲钴胺属于内源性辅酶维生素B12,可通过调节轴突的运动、促进轴突再生等途径维持神经元正常功能,加速神经传导,从而促进患者恢复[18]。黄芪为黄芪桂枝五物汤中君药,具有补气固表的作用,与桂枝配伍使用具有温阳调气、和血通经的作用;白芍具有补血调经、柔肝止痛功效;生姜则有散寒化湿、解表发散的功效,和大枣协同作用,辅助桂枝、白芍等药物调节营卫平衡。上药联合应用,不仅可以调节气血、改善微循环,还可帮助机体抵御炎症、缓解疼痛,促进尺神经修复。

肘管综合征主要由于尺神经受压所致,炎症反应在其病理机制中发挥重要作用[19]。IL-1、TNF-α作为炎症因子,对神经损伤和神经炎症的调节起着至关重要的作用[20-21];NGF作为神经元生长因子,能刺激神经元增殖和促进愈合,在免疫和炎症反应中发挥作用[22]。本研究发现,治疗后两组血清IL-1、TNF-α水平明显降低,NGF水平明显升高,且联用黄芪桂枝五物汤相较单用甲钴胺片效果更显著。这一结果提示黄芪桂枝五物汤的作用机制可能与抑制IL-1、TNF-α水平,促进NGF的释放有关。甲钴胺通过调节免疫系统的功能,降低IL-1和TNF-α水平,减少神经细胞的炎症反应并且促进神经恢复[23];同时,甲钴胺可以刺激神经细胞合成和释放NGF,从而促进神经细胞的生长和修复[24]。黄芪桂枝五物汤中的黄芪被证实具有显著的抗炎作用,可以抑制IL-1和TNF-α的产生和释放,缓解炎症反应;黄芪、桂枝、白芍可以促进机体对氧气的利用,有助于神经细胞再生,进而促进神经修复[25];此外,黄芪中的黄芪四糖等成分可以刺激NGF的产生和释放,从而恢复受损的神经细胞,促进神经的再生和功能恢复[26]。此外,本研究还发现治疗后两组患者ALT、BUN及Cr水平等肝肾功能指标比较差异无统计学意义,表明黄芪桂枝五物汤安全性较高。

综上所述,黄芪桂枝五物汤可提高肘管综合征患者术后尺神经传导速度、改善上肢功能,且具有较好的安全性,其作用机制与降低血清IL-1、TNF-α水平,升高NGF水平有关。