卵圆钳辅助穿针结合改良Bunnell 技术与传统开放性手术治疗急性闭合跟腱断裂的疗效比较

毛水伟 周翔 蒋中信 陈兴燕

跟腱是人体最粗大的肌腱，其主要功能是负责踝关节的跖屈，跟腱断裂严重影响行走及运动功能。目前跟腱断裂的治疗方法主要有非手术治疗、经皮修复、开放性手术治疗等[1-2]。开放性手术可以直视下缝合修复断裂的跟腱，重建跟腱的连续性及力学强度，是临床上广泛应用的治疗方式，但是切口愈合不良、感染等并发症的发生率相对较高。近年来，经皮微创治疗因其具有保护皮肤切口、跟腱血供的优势，开展日益广泛，取得了良好的疗效，但专业的微创治疗系统费用较高[3-4]。在实际临床工作中究竟是选择开放性手术还是微创手术，目前临床上并没有统一的认识，仍存在较大争议。本研究比较了卵圆钳辅助穿针结合改良Bunnell 技术与传统开放性手术治疗急性闭合跟腱断裂的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016 年1 月至2021 年12 月在龙泉市人民医院行手术治疗的急性闭合跟腱断裂患者80 例为研究对象。纳入标准：（1）患者属于急性跟腱断裂，且病程在24 h 以内；（2）闭合性损伤；（3）跟腱断裂部位距离跟骨结节上方2～8 cm；（4）患者能够积极配合手术及接受术后随访。排除标准：（1）开放性损伤；（2）局部皮肤条件欠佳；（3）合并同侧踝关节骨折。其中采用开放性手术治疗40 例（开放手术组），采用卵圆钳辅助穿针结合改良Bunnell 技术治疗40 例（微创手术组）。两组患者性别、年龄、体重、受伤至手术时间、视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分、美国足与踝关节协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分等术前一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者及其家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 开放手术组 取足跟内侧长约5 cm 纵形切口，充分暴露跟腱断端，使用爱惜邦2-0 缝线“礼盒法”编织缝合远近端肌腱，2-0、4-0 可吸收缝线缝合跟腱断端使平整，修复腱鞘和腱膜，缝合深筋膜，逐层缝合。

1.2.2 微创手术组 在跟腱断端处横向作一1.5～2 cm小切口（图1A），暴露断裂跟腱，梳理撕裂跟腱束，利用卵圆钳沿着跟腱与腱周组织之间由两侧插入近端断端，并适当夹持，用尖刀在近端两侧划开长约0.5～1 cm的2 个切口，注意保护腓肠神经，利用硬膜外导针由外向内，顺着两侧小切口穿过卵圆钳顶端两孔，爱惜邦经硬膜外导针贯穿跟腱，稍向下牵引卵圆钳，同法再次穿刺、引线，缓慢抽出卵圆钳将缝线自横向小切口内引出（图1B），同法再将卵圆钳沿着断端远端插入，在跟腱止点处利用硬膜外导针建立骨性通道，引线（图1C），屈曲膝踝关节，牵引爱惜邦缝线，对合跟腱断端，打结固定（图1D-E），保持断裂跟腱处于无张力状态，取2-0 可吸收缝线适当缝合跟腱断端。术后两组患者均长腿石膏固定，维持膝关节屈膝20 ～25 、踝关节跖屈30 。

图1 卵圆钳辅助穿针结合改良Bunnell 技术治疗具体步骤及对比示意图（A：卵圆钳辅助穿针结合改良Bunnell 技术切口选择；B：穿刺、引线；C：建立骨性通道、引线；D：改良Bunnell 技术手术打结固定；E：Bunnell 缝合法示意图）

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：包括手术时间、住院时间、伤口愈合时间、术中出血量、手术切口长度。（2）功能恢复情况：包括术后6 个月VAS 评分、AOFAS评分。（3）术后不良反应发生情况。（4）术后随访情况：包括患肢完全负重活动时间、踝跖屈-背伸活动度（range of motion，ROM）值。（5）患者跟腱部位超声影像学评估结果：分别于术后6、12 周对两组患者进行超声影像学评估。患者跟腱术后连续性好且回声信号均匀，跟腱与周围组织无粘连评价为优；跟腱术后连续性好，但跟腱回声信号不均匀，与周围组织粘连评价为良；跟腱术后连续性差，回声信号混杂评价为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。等级资料组间和组内比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 微创手术组患者手术时间、住院时间、伤口愈合时间、手术切口长度均短于开放手术组，术中出血量少于开放手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后功能恢复情况比较 微创手术组患者术后6个月VAS评分低于开放手术组，AOFAS评分高于开放手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后功能恢复情况比较（分）

2.3 术后不良反应发生情况 所有患者手术进展均顺利，术后疼痛均得到有效缓解，伤口均甲级愈合。两组患者均未发生神经损伤、切口感染等并发症，住院期间无压疮、感染、静脉血栓、坠积性肺炎发生。

2.4 两组患者术后随访情况比较 微创手术组患者患肢完全负重活动时间短于开放手术组，踝跖屈-背伸ROM 值高于开放手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后随访情况比较

2.5 两组患者跟腱部位超声影像学评估结果比较两组患者术后12 周的超声影像评估结果均优于术后6周，且微创手术组患者术后6、12 周的超声影像评估结果均优于开放手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

3 讨论

手术治疗可以使患者断裂跟腱修复后的功能恢复至伤前水平，并且再断裂的发生率显著降低，是目前治疗的首选方案。手术治疗主要包括开放性手术和微创手术。一般而言，开放性手术视野暴露清楚，可以在准确评估患者跟腱损伤情况的同时，直接修复跟腱断裂部位，以达到最大程度的机械稳定性，疗效明确。但有研究报道开放性手术对跟腱血供保护较差，且更容易导致术后切口感染、瘢痕增生等并发症[5]。跟腱断裂经通道微创吻合系统（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）是一种新的微创治疗跟腱断裂方法，该术式运用小切口通道带线技术成功实现传统开放性手术的微创化处理，最大程度保护了组织的血运，并可避免损伤腓肠神经，具有手术时间短、损伤小、痛苦少、康复快等特点[6]。但CAMIR 费用高，限制了其在基层医院运用。卵圆钳穿针技术结合了CAMIR 的优势，可以降低手术费用，是一种简便易行的手术方式[7]。本研究将卵圆钳辅助穿针结合改良Bunnell 技术应用于急性闭合跟腱断裂的手术治疗，与传统开放性手术相比，明显缩短了手术时间和伤口愈合时间，减少了术中出血量，减轻了术后疼痛，而且术后功能恢复更好，同时所有患者均未出现神经损伤等严重并发症。

综上所述，本研究发现，与传统开放性手术相比，卵圆钳辅助穿针结合改良Bunnell技术在治疗跟腱断裂中有着诸多优点，更利于患者康复，而且不需要额外增加手术费用，适合基层医院推广应用。