基于焦点解决技能教养法的糖尿病性视网膜病变患者自我管理及生存质量的干预研究

李静华 蒋卉 顾扬顺 孙雯 石珂昕

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常见的微血管并发症之一。我国糖尿病人群中DR 发生率为37%[1]。DR 患者往往需要终生接受治疗，且多因视网膜功能受损而影响视力，给日常生活和工作带来不便，生活质量严重降低。糖尿病失明患者中85%是由于视网膜病变并发症导致的[2]。研究表明，提高DR 患者的自我管理行为能力对控制血糖、延缓视网膜功能进一步损伤、改善患者的不良情绪、增强其康复信心有着重要的意义[3-4]。目前传统的健康宣教存在患者无法有效理解并执行，出院后自我管理能力提高不理想等问题[5]，患者的生活质量也因此未明显改善。焦点解决模式是由De Shazer[6]在20 世纪70年代末提出，目前已广泛应用的一种心理干预模式。该模式的基本精神强调如何解决问题，而非发现问题的原因[7]。与传统的健康宣教相比，焦点解决技能教养法是基于焦点解决模式的理念，关注生命的积极因素及正面力量，认为患者的细小变化都能够带来整体的系统变化。目前焦点解决技能教养法在DR 患者的健康宣教中尚未被广泛使用。因此，本研究拟采用前瞻性随机对照的临床研究方法，将焦点解决技能教养法运用于DR 患者的自我管理能力训练中，并进行患者自我管理行为及生存质量的评估，验证焦点解决技能教养法对提高DR 患者自我管理行为及生存质量的有效性。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年1 月至2023 年3 月在树兰（杭州）医院眼科门诊就诊的DR 患者123 例为研究对象。纳入标准：（1）符合2002 年美国眼科学会制定的DR 国际临床分期标准中有关DR 的诊断标准[8]；（2）无言语交流障碍，无认知异常；（3）了解本研究并自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍；（2）既往有精神障碍性疾病；（3）有角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、其他视网膜病变、眼部外伤疾病史；（4）无法配合检查及未完成随访的患者。采用随机数字表法将患者分为对照组（进行传统健康宣教）60 例和观察组（进行传统健康宣教联合焦点解决技能教养法）63 例。对照组男38 例，女22例；年龄（56.37±8.01）岁。观察组男37 例，女26 例；年龄（54.43±9.34）岁。两组患者性别和年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经树兰（杭州）医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KY2022080）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者均行DR 常规治疗，包括手术治疗、眼底激光治疗和药物治疗。对照组每月进行一次传统健康宣教，包括健康讲座、发放DR 的相关宣教手册等，提高患者对疾病的认识及相关知识的了解。观察组患者在此基础上每月增加一次焦点解决技能教养法的指导，采取线上和线下相结合的方式，持续3 个月。

1.2.2 焦点解决技能教养法的具体步骤 第一步技能认定：焦点解决技能教养法针对解决患者糖尿病自我管理评价显示的问题，把该问题转变成患者的交流与参与管理的技能，让患者逐步学会交流、调整饮食、运动锻炼、低血糖自救等多方面的技能。第二步明确技能优势：在小组成员指导下，患者逐步了解掌握技能对病情的获益。第三步招募支持者：患者找出其支持者，支持者与患者协商出现失败或者退步的应对方法。第四步庆祝成功及致谢：根据患者家庭环境及生活习惯举办不同形式的具有仪式感的庆祝活动，给予患者肯定和赞赏。第五步技能传授：患者将技能传授给其他病友，进一步巩固技能。

1.3 观察指标 两组患者于干预前和干预后3 个月分别接受中文版糖尿病自我管理行为量表（Chinese version scale of the diabetes self-care activities，SDSCA）、糖尿病生存质量量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）和中文版视功能相关生存质量量表（the 25-item National Eye Institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25）的评估。

1.3.1 SDSCA 该量表反映总体饮食、具体饮食、运动锻炼、血糖监测、足部护理、用药等6 个维度，由11 个条目组成，每个条目按0～7 计分，每个维度的得分为该维度下所有条目的总得分，总分越高，提示患者糖尿病自我管理水平越高[9]。

1.3.2 DSQL 该量表是评价糖尿病患者生存质量的专用量表，反映与临床有关的糖尿病患者生存质量的变化情况[10]。该量表对糖尿病患者的生理功能、心理/精神、社会关系、治疗4 个维度进行评估，共有27 个条目，采用1～5 分计分制，总分27～135 分，分值越低，表示生存质量越高。

1.3.3 NEI-VFQ-25 该量表用于评估多种眼病中视力失能对相关健康的生存质量的影响[11]。量表由12个维度25 个条目组成，包括整体健康状况、总体视力、眼球疼痛、近视力活动、远视力活动、社交功能、精神健康、社会角色限制、依赖程度、驾驶、色觉、周边视力。每个条目下均有4～6 个选项，分别赋值，最高分100 分，最低分0 分。每个维度的得分为该维度下所有条目的平均得分，分值越高，表示生存质量越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 27.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内干预前后比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SDSCA 各维度得分比较 对照组患者干预前后SDSCA 各维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者干预后总体饮食、具体饮食、运动锻炼、血糖监测、足部护理维度得分均高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但观察组患者干预前后用药维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者干预前SDSCA 各维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者干预后总体饮食、具体饮食、运动锻炼、血糖监测、足部护理维度得分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），但两组患者干预后用药维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后SDSCA 各维度得分比较（分）

2.2 两组患者干预前后DSQL 各维度得分比较 对照组患者干预前后DSQL 各维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者干预后社会关系和治疗维度得分均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者干预前DSQL 各维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者干预后心理/精神和社会关系维度得分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），但两组患者干预后生理功能和治疗维度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后DSQL 各维度得分比较（分）

2.3 两组患者干预前后NEI-VFQ-25 各维度得分比较 对照组患者干预前后NEI-VFQ-25 各维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者干预后整体健康状况、总体视力、近视力活动、社交功能、精神健康、社会角色限制、依赖程度维度得分均高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但观察组患者干预前后其余维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者干预前NEI-VFQ-25 各维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者干预后社交功能、精神健康、社会角色限制、依赖程度维度得分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者干预后其余维度得分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后NEI-VFQ-25 各维度得分比较（分）

3 讨论

DR 是糖尿病最常见的微血管并发症之一[12]。DR患者往往需要终生接受治疗，给患者的日常生活和工作带来不便[13-14]。提高DR 患者的自我管理行为能力对控制血糖的稳定性非常重要。本研究结果表明：大部分DR 患者的糖尿病自我管理行为量表得分＜40分，提示需要对患者进行系统的糖尿病指导和教育。但是传统健康宣教干预前后患者糖尿病自我管理行为能力评价和生存质量评价均无统计学差异，说明患者的自我管理行为能力没有显著提高，生存质量也没有得到很好改善。因此，DR 患者急需一种更优的宣教指导方式。

焦点解决技能教养法是一个将焦点解决模式的后现代心理学方法融入健康教育的工具[15]。焦点解决技能教养法在与患者交流的过程中转换患者的思维模式，从与患者谈论目前存在的问题转变成与患者谈论需要学习的技能，从患者应该学习怎样的技能的角度去重新定义患者存在的问题，从而与患者一起共创出存在问题的背后所需学习的技能是什么。本研究在DR 患者的健康宣教中增加了焦点解决技能教养法，以探索其对该类患者的自我管理行为能力和生存质量的帮助。

本研究结果表明，运用焦点解决技能教养法干预后，观察组患者总体饮食、具体饮食、运动锻炼、血糖监测、足部护理这些自我行为管理均有明显提升，血糖监测和足部护理行为改善尤为明显。提示焦点解决技能教养法能明显改善DR 患者的自我管理行为。由于本研究纳入的患者均确诊糖尿病较久，每天使用药物或胰岛素是控制血糖必须的治疗手段，因此在用药维度得分上两组比较差异无统计学意义。

本研究采用DSQL 和NEI-VFQ-25 对DR 患者的生存质量进行双重评估，结果显示对照组患者在传统健康宣教模式干预前后生存质量无明显改善，而观察组患者采用焦点解决技能教养法干预后，其DSQL 评价中的社会关系维度及治疗维度与干预前比较显著改善；心理/精神与社会关系维度与对照组比较显著改善。同时，在NEI-VFQ-25 评价中，与干预前比较，观察组患者干预后整体健康、总体视力、近视力活动、社交功能、精神健康、社会角色限制、依赖程度维度得分均提高；与对照组比较，观察组患者社交功能、精神健康、社会角色限制和依赖程度维度得分上均提高。两个生存量表结果基本一致，均表明了相比传统的健康宣教，焦点解决技能教养法能为DR 患者带来更大的生存质量获益。

综上所述，本研究表明，与传统健康宣教相比，焦点解决技能教养法能够有效提高DR 患者的糖尿病自我管理行为能力及生存质量。但本研究仍存在一些不足之处：（1）样本量较少，需要在后续研究中扩大样本量进一步观察。（2）本研究只随访了3 个月，半年、1年甚至更长时间的远期效果仍有待验证。