不同绒毛膜性的双胎选择性胎儿生长受限的临床特征及结局比较

赵玉洁,张 英

选择性胎儿生长受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)是双胎妊娠特有的一种管理困境,一个胎儿宫内生长受限,而另一个胎儿生长正常。受损胎儿的围产期患病率、病死率及神经系统发病率更高,且死胎的发生率约占15%[1]。在单绒双胎妊娠中,相连的胎盘循环使健康的胎儿处于更高的死亡和严重的神经系统疾病的风险中[2]。sIUGR可以通过脐动脉血流频谱检查进行分型,Ⅰ型sIUGR的双胎舒张末期血流正常;Ⅱ型sIUGR小胎儿舒张末期血流持续性缺失或逆转;Ⅲ型sIUGR小胎儿舒张末期血流间歇性缺失或逆转[3]。据文献[4]报道,受Ⅰ型sIUGR影响的胎儿的围产期存活率为97%,Ⅱ型和Ⅲ型sIUGR胎儿的存活率仅约50%～90%,宫内死亡风险较高。

目前,sIUGR的研究大多局限于单绒双胎的孕妇,对于不同绒毛膜性双胎并发症及结局的探讨尚不充分。该研究以单绒双胎及双绒双胎sIUGR患者为主要研究对象,分析其一般特征和母胎结局,并针对不同分型的双绒双胎sIUGR患者进行分析,以期为临床诊疗和预后评估提供有意义的预警信息。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2019年2月—2022年3月在安徽医科大学第一附属医院产科住院分娩的1 482例双胎妊娠产妇中诊断为选择性生长受限的双胎妊娠患者共89例。诊断标准:① 双胎中一胎出生体质量(estimated fetal weight,EFW)小于同孕龄胎儿的第3百分位数。② 以下4项中至少包含2项:双胎中一胎EFW小于相应孕周正常胎儿的第10百分位数;双胎中一胎腹围小于同孕龄胎儿的第10百分位数;两胎儿EFW差异≥25%;小胎儿的脐动脉搏动指数大于第95百分位数[5-6]。纳入标准:① 诊断为sIUGR的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎;② 在该院住院终止妊娠(流产或分娩)。排除标准:① 3胎妊娠;② 合并双胎输血综合征、双胎贫血-红细胞增多序列征和双胎胎反向动脉灌注等并发症。

1.2 资料收集收集患者的年龄、分娩史、受孕方式、分娩孕周、分娩方式、有无妊娠合并症(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期胆汁淤积症)、产后出血量、双胎出生1 min Apgar评分、双胎出生体质量、双胎妊娠期胎儿脐动脉收缩期峰值流速(S)/胎儿脐动脉舒张末期最大流速(D)比值、有无舒张期断流、sIUGR分型、是否宫内死亡、有无脐带帆状附着、球拍状胎盘、小份额胎盘。

1.3 统计学处理使用SPSS 23.0进行数据分析。定量资料用中位数及四分位数表示,计数资料以百分率表示。连续变量间符合正态分布的数据比较采用t检验,不符合正态分布的数据比较采用Wilcoxon秩和检验。定性资料用例数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验。Apgar评分、出生胎儿体质量、S/D比值及舒张期断流等指标进行分析时排除宫内死亡及引产的病例。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单绒双胎组及双绒双胎组一般特征比较2组孕妇受孕方式比较差异有统计学意义(P<0.001),双绒双胎孕妇多行辅助生殖技术,单绒双胎孕妇以自然妊娠为主。2组孕妇年龄和分娩史比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 单绒双胎组及双绒双胎组一般特征比较[n(%)]

2.2 辅助生殖及自然妊娠母儿结局比较由于单绒双胎组及双绒双胎组间受孕方式存在显著差异,为了后续分析消除受孕方式对结果的影响,首先比较辅助生殖及自然妊娠组间母儿结局差异。仅受损胎儿Apgar评分及正常胎儿质量存在组间差异(表2)。

表2 辅助生殖及自然妊娠母儿结局比较[n(%),M(P25,P75)]

2.3 单绒双胎组及双绒双胎组母体结局比较与单绒单胎组比较,双绒双胎组孕妇分娩孕周≥34周比例和妊娠期糖尿病发生率更高,差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组孕妇分娩方式、妊娠期高血压、妊娠期胆汁淤积症及产后出血比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 单绒双胎组及双绒双胎组母体结局比较[n(%)]

2.4 单绒双胎组及双绒双胎组胎儿结局比较45例单绒单胎发生一胎宫内死亡3例(3/45),2例因确诊孕周小,予以引产。而44例双绒单胎发生一胎宫内死亡仅1例。与单绒单胎组比较,双绒双胎孕妇分娩正常胎儿Apgar评分≥8分占比及体质量均较高(均P<0.05)。此外,单绒双胎中sIUGR分型Ⅱ/Ⅲ型比例(44.40%)、脐带帆状附着(71.10%)及小份额胎盘(15.60%)发生率均显著高于双绒双胎(均P<0.05)。单绒双胎中有10例舒张期断流,双绒双胎中有4例舒张期断流,虽然差异无统计学意义,但是仍表现出了明显的差异趋势。见表4、5。

表4 单绒双胎及双绒双胎胎儿结局比较[n(%),M(P25,P75)]

表5 不同受孕方式受损胎儿Apgar评分及正常胎儿质量结局比较[n(%),M(P25,P75)]

2.5 双绒双胎不同sIUGR分型一般特征、母体结局及胎儿结局比较双绒双胎中有6例孕期超声未提示异常,仅出生时体质量差异,故未纳入分型统计。如表6、7所示,不同sIUGR分型一般特征无显著性差异,在母体结局层面上,仅1例Ⅱ/Ⅲ型孕妇顺产分娩,其余均剖宫产分娩,但分娩方式与分型并无直接关联,可能与其为双胎妊娠有关。此外,Ⅱ/Ⅲ型sIUGR分型的孕妇中有1例发生宫内死亡,而Ⅰ型中并未发生宫内死亡(P<0.05)。Ⅰ型sIUGR分型的孕妇分娩的正常胎儿及受损胎儿的Apgar评分≥8分比例及体质量显著高于Ⅱ/Ⅲ型(表8)。

表6 双绒双羊不同sIUGR分型一般特征比较[n(%)]

表7 双绒双羊不同sIUGR分型母体结局比较[n(%)]

表8 双绒双羊不同sIUGR分型胎儿结局比较[n(%),M(P25,P75)]

3 讨论

双胎妊娠中发生sIUGR,由于必须权衡一个胎儿与另一个胎儿的需要,且疾病进展通常与单胎妊娠中的生长受限不直接可比,因此,给管理带来了独特的困难。双胎妊娠并发sIUGR会增加围产期病死率和并发症的风险。sIUGR的发生率估计为双胎妊娠的10%～15%,且在单绒双羊及双绒双羊中sIUGR的发病率无明显差异[7]。目前国内针对sIUGR的研究多集中于单绒双羊临床预后及管理分析,尚无双绒双羊中sIUGR的针对性分析。该研究拟针对sIUGR中不同绒毛膜性及双绒双羊不同sIUGR分型临床性状的差异进行分析。

近年来,随着辅助生殖技术的飞速发展,双胎妊娠的发生率逐年升高[8]。根据该研究结果显示,辅助生殖技术导致的双胎妊娠以双绒双胎为主。在分娩孕周上与前人的研究一致,单绒双胎的分娩孕周显著早于双绒双胎,而既往研究[9]表明,无论是双胎妊娠或是单胎妊娠且不论双胎妊娠的绒毛膜性,较早的分娩孕周都是影响新生儿结局的重要因素,因此,单绒双胎的分娩孕周提前是导致不良胎儿预后的重要原因之一。因此,在临床诊疗过程中应尽遵循“早发现,早干预”的原则,对于有早产迹象的孕妇积极干预,改善新生儿预后。该研究队列中,双绒双胎的妊娠期糖尿病发病率高于单绒双胎孕妇,这可能与双绒双胎孕妇的年龄多在30岁以上相关,研究[10]表明高龄与妊娠期并发症的高发病率显著相关。此外,原婷 等[11]研究表明,单绒双胎不良预后发生率显著高于双绒双胎,单绒双胎正常新生儿Apgar评分,质量均小于双绒双胎。双胎胎盘份额不均及脐带异常在sIUGR的进展中占主要地位[12],而sIUGR分型更是与围产儿预后直接相关,Ⅱ/Ⅲ型是sIUGR胎儿独立预后高危因素[13],该研究表明单绒双胎与上述高危因素均存在显著相关性。既往研究[11]表明,胎盘的绒毛膜性质与妊娠母体结局及胎儿结局有重要关联,单绒双胎sIUGR妊娠胎儿宫内生长环境更加复杂,对孕妇全身负担更重。目前针对sIUGR的治疗主要包括宫内干预和保守治疗。张志涛 等[3]研究表明对于单绒双胎sIUGR孕妇,特别Ⅱ/Ⅲ型患者,若出现早产、宫内恶化迹象应积极采取干预措施。

该研究针对双绒双胎不同sIUGR分型进行分析,不同sIUGR分型之间的差异主要集中于胎儿结局。Ⅱ/Ⅲ型双胎Apgar评分更低,且胎儿体质量也显著低于Ⅰ型。并且Ⅱ/Ⅲ型孕妇中发生1例宫内死亡。不同sIUGR分型的主要差异是胎盘份额占比不同的异质性及血管吻合数量之间的差异导致不同的预后结局[14]。因此,应加强sIUGR孕妇期待治疗期间的监测,在胎儿病情出现恶化时应及时采取人工干预措施,同时在分娩时应与新生儿科联系,做好新生儿抢救处理准备,改善预后。