基于正强化理论的护理模式对髋部骨折患者Harris 评分、疾病相关知识知晓率及一般自我效能评分的影响

熊永丹，王燕，尹锐

髋部骨折通常指股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，多发于中老年人群中［1］。有资料显示，老年患者髋部骨折发生后1 年致死率高达25%，1 年后出现髋部功能障碍和日常生活能力受限的患者约20%，对患者身心健康和日常生活造成严重影响［2］。随着我国人口老龄化的快速发展，髋部骨折发生率具有逐年升高趋势。采取及时有效的治疗可缩短髋部骨折患者住院时间，降低并发症及死亡率等［3］。外科手术是目前临床髋部骨折的主要治疗手段，但骨折疼痛感及对手术室的陌生感往往使患者产生恐惧、抑郁等不良情绪，部分患者担心术后髋部功能恢复状况，同时术后压力性损伤、深静脉血栓、肺部和尿路感染、谵妄、认知障碍、心血管意外等并发症较多，在很大程度上影响患者治疗效果［4］。研究表明，正强化理论护理是强化理论护理模式的一种类型，通过对某种行为给予肯定和奖励，使该行为得到保持、加强和巩固［5-6］。作为一种新型护理模式，正强化理论护理可加快颈椎病患者术后颈椎功能的恢复，提高日常生活能力和生活质量［7］，但在髋部骨折患者中应用报道较少。陈蓓蓓和赵伟［8］研究亦发现基于正强化理论的个案护理能够缓解急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后焦虑、抑郁情绪，有助于改善患者心功能，提高患者用药依从性，并降低心血管不良事件发生率。鉴于此，本研究探讨了正强化理论护理对髋部骨折患者Harris 评分、疾病相关知识知晓率及一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）评分的影响，以期为其临床合理应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年12 月至2021 年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院收治的97 例髋部骨折患者为研究对象，采用信封法进行随机分组，使用SPSS 19.0 生成120 个随机数字，1～48 赋值1，49～97 赋值2，97 个信封分别对应48 个1 和49 个2，患者随机抽取信封，抽取“1”代表对照组，抽取“2”代表观察组。分组后，根据本科监护室的环境布局，为避免观察组和对照组互相干预，2 组患者分别分布在不同病房，对照组被分配在西区1、2 号病房，观察组被分配在东区1、2 号病房。纳入标准：（1）所有患者经影像学检查确诊为髋部骨折；（2）神志清楚，具有正常认知能力，能够进行量表调查；（3）患者知晓并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他类型骨折和重要器官功能障碍患者；（2）合并感染性疾病或血小板异常者；（3）保守治疗者；（4）合并恶性肿瘤者。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经医院伦理委员会批准。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者给予常规护理。患者急诊入院后收入创伤骨科病房，术前1 d 按择期手术标准进行术前评估和常规检查。具体护理措施如下。（1）健康教育：术前护理人员对患者进行健康教育，包括髋骨骨折发生原因、临床特征、手术方法、并发症、风险等；（2）营养支持：术前进行科学、有效的营养支持，避免切口延迟愈合或切口感染；（3）预防压疮：协助患者取侧卧位，下侧外踝垫棉垫，起到缓和重力的作用，同时可涂抹凡士林，起到缓解剪切力、摩擦力的作用，避免损伤患者皮肤；（4）镇痛管理：术后护理人员指导患者合理使用镇痛泵，同时告知使用镇痛泵常见的不良反应；（5）早期康复活动：术后根据患者恢复情况，及早拔除引流管，以缓解患者心理压力，降低感染率。及早鼓励患者下床活动，同时鼓励患者及早进食，以“少量多餐”为原则，多吃松软食物，禁食冰冷、刺激、辛辣食物，饮食中应注重蛋白质、热量、维生素等营养物质的摄入。

观察组在对照组的基础上给予正强化理论护理，实施步骤如下［9］。（1）成立正强化护理小组：由具备10 年以上临床经验的主任医师、护士长、护士共10 名成员组成，根据医院整体护理情况，针对每位护理人员个人能力制定正强化理论培训计划并定期进行考核，护理人员在护理前需对患者病情进行评估，找出问题，与患者共同制定基于正强化理论的个案护理措施并有效落实。（2）功能训练：术后2 d 引导和鼓励患者积极主动在病床上做四肢关节锻炼，并为患者制定运动计划，指导其进行医疗体操锻炼，若患者无法主动完成，护理人员应给予协助；术后3～4 d 保持患者基本的活动量；术后1 周嘱咐患者进行头、双侧肘、双腿5 点支撑法训练，根据患者耐受情况，规定活动具体的强度和时间；出院后通过录制视频以及辅助讲解操作内容，让家属引导患者进行髋关节功能训练，制定表格记录患者康复运动的具体情况，积极配合康复训练则给予相应的奖励，配合不佳的患者及时沟通交流，与家属解释早期康复锻炼的重要性，并通过Harris 评分量表评估其肢体功能恢复情况。（3）心理护理：引导患者正确认识自身疾病，缓解患者恐惧、抑郁等不良情绪，树立战胜疾病的信心，鼓励患者家属积极参与；还可以开展病友座谈会，通过病友之间交流经验，增强患者康复信心。患者锻炼期间播放舒畅愉悦的音乐分散注意力，缓解疼痛。（4）正强化知识宣教：可通过制定相关知识手册、组织康复交流会、实施知识考核等方式进行，并对积极参与的患者给予奖励，通过基本的表情、语言、小礼品等方式给予相应的激励。护理人员还可设置“积分兑换礼品”的方式，从患者入院当天起，每当其完成护理计划上的某个目标，则依据目标内容给予相应数量的积分，出院时可依据获取的积分兑换想要的礼品。患者出院后，可继续以积分的形式激励。

2 组患者均干预至出院。

1.3 观察指标

1.3.1 术后康复情况 采用Harris 评分［10］和Barthel 指数评分［11］评价患者术后康复程度，二者总分均为100 分，分值越高，表示康复状况越好。采用GSES［12］对患者护理前后自我效能进行评定，分值10～40 分，分数越高表示患者自我效能越强。

1.3.2 疾病知识知晓情况 采用自制的疾病知识问卷对2 组患者护理前后疾病知识知晓情况进行评估。内容包括所患疾病、药物治疗、治疗方法、自我护理措施、不良反应。共计25 题，答对1 题得1 分，答错不得分，总分25 分，分为优（21～25 分）、良（15～20 分）和差（0～14 分）3 个水平，优良率=［（优例数+良例数）/总例数］×100%。该量表的Cronbach’s α 系数为0.853，κ 值为0.718。

1.3.3 并发症发生情况 记录并比较2 组患者术后护理期间并发症发生情况。准确记录下肢深静脉血栓（下肢实施彩超检查）、肺部感染（肺部CT 诊断）、髋关节脱位（X 线诊断）及压力性损伤（临床表现诊断）的发生例数，统计并发症总发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 观察组与对照组患者护理后康复情况比较

护理前，2 组患者Harris 评分、Barthel 指数评分及GSES 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。护理后，2 组患者Harris 评分、Barthel 指数评分及GSES 评分较护理前均升高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者护理前后Harris 评分、Barthel 指数评分和GSES 评分比较（分，）

表2 观察组与对照组患者护理前后Harris 评分、Barthel 指数评分和GSES 评分比较（分，）

注：与组内护理前比较aP<0.05；Harris 评分为髋关节功能评分，Barthel 指数为巴氏指数，GSES 为一般自我效能感量表

组别对照组观察组t 值P 值例数48 49 Harris护理前34.28 ± 4.71 33.08 ± 4.39 1.298 0.197护理后67.92 ± 7.10a 73.42 ± 6.92a 3.864<0.001 Barthel 指数护理前46.71 ± 3.88 47.26 ± 3.49 0.734 0.465护理后58.66 ± 5.28a 66.51 ± 5.39a 7.244<0.001 GSES护理前24.28 ± 2.74 24.86 ± 2.89 1.014 0.313护理后27.42 ± 3.77a 34.62 ± 4.01a 9.107<0.001

2.2 观察组与对照组患者疾病知识知晓情况比较

护理前，2 组患者疾病知识知晓情况优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。护理后，2 组患者疾病知识知晓情况优良率较护理前均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者疾病知识知晓情况比较［例（%）］

2.3 观察组与对照组患者并发症发生情况比较

观察组和对照组并发症发生率分别为4.08%和20.84%，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨论

髋部骨折在老年群体中具有极高的发病率，是老年骨科疾病中最为常见的一种。目前，随着我国人口老龄化趋势的加重，老年人髋部骨折发生率也有所提高，其相关影响因素主要有骨质疏松、身体平衡失调等。髋部骨折不仅给患者身心造成极大痛苦，同时给其家庭甚至社会带来沉重负担［13］。老年患者发生髋部骨折后需要长期卧床休养，但多数患者往往合并高血压、冠心病等基础性疾病，易引起下肢静脉血栓、肺炎等并发症，对患者生命健康造成一定威胁［14］。与非手术保守治疗相比，手术治疗虽然风险较大，但能缩短患者卧床时间，加速康复进度，降低患者病死率和并发症发生率，是无手术禁忌的髋部骨折患者的首选治疗方法［15］。围手术期护理是手术治疗期间的重要组成部分。术前护理对缓解焦虑、抑郁等不良情绪及其相关的术后疼痛有帮助；术中护理可减轻术后疼痛，加快术后康复；术后护理可减少并发症发生率，也减少了住院时间和费用。因此，围手术期护理既保障了患者生命健康利益，又节省了医疗支出［16］。

随着医疗模式的改变和患者需求的增加，选择适宜的护理方法是目前临床护理工作的重要环节。强化理论属于行为改造理论范畴，而正强化理论作为强化理论的重要组成部分，通过对某种行为给予肯定和奖励，从而期望对该行为进行加强和巩固。已有学者经研究证实，基于正强化理论的护理模式对骨科颈椎患者、寰枢关节半脱位患者护理效果显著［17］。本研究探讨了正强化理论护理模式对髋部骨折患者Harris 评分、Barthel 指数评分及GSES 评分的影响。结果显示，护理后，2 组患者Harris 评分、Barthel 指数评分及GSES 评分较护理前均升高，且观察组均高于对照组，接受正强化理论护理的患者机体康复状况优于常规护理。表明正强化理论护理可以改善患者的髋关节功能，提高术后的生活质量和自我效能。分析认为，正强化理论护理过程中，根据不同护理人员的个性特征和职业状况，采取不同的强化措施，如对护理人员作出的成绩给予肯定和奖励，强化其角色意识，调动其工作积极性；同时通过对优秀护理人员的肯定和认可，也为其他护理人员树立学习榜样，提高其工作热情［18-19］。护理过程中，护理人员结合患者的具体情况，针对术后不同阶段引导患者进行适宜强度的肢体功能锻炼，帮助患者掌握科学有效的锻炼方法，促进患者关节功能恢复，降低卧床血栓、肺部感染等并发症发生率。在健康教育、情志护理等方面，护理人员为患者提供优质护理，为患者营造良好的沟通氛围，并鼓励家属积极参与，树立患者战胜疾病的信心［20］。

老年患者对疾病专业知识、健康知识和自身护理技巧往往较为缺乏，自理能力较差［21］。本研究结果显示，护理后2 组患者疾病知识知晓情况优良率较护理前均升高，且观察组高于对照组，这与护理人员在正强化理论护理期间加强对患者进行专业知识讲解、健康教育紧密相关。通过开展座谈会和制备DIY 宣传手册，生动形象地将术后康复锻炼及注意事项传达给患者及家属，并加深印象。对于患者提出的各种问题，护理人员积极给予答复，使患者掌握自我护理方法。另外，本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，表明基于正强化理论的护理模式能够降低患者并发症发生率。实施正强化理论护理后，患者机体康复速度加快，卧床时间缩短，同时自我护理能力提高，从而降低并发症发生率。

综上所述，对髋部骨折患者实施正强化理论护理，可以促进患者髋关节功能恢复，并在一定程度上改善其日常生活能力，提高疾病知识知晓率，降低相关并发症出现概率，加速术后机体恢复，值得在临床进一步推广使用。