野战骨科护理培训课程指标体系的构建

蒋坤，朱静雅，秦林灿，陈宇，罗春梅

随着现代战争形态变化，战现场救治呈现出前所未有的复杂性和危险性，与此同时骨科战伤救治面临的巨大挑战越来越凸显。据美军报道，每年战斗队的肌肉骨骼损伤所致的伤亡率为3.42‰，脊柱、骨盆和长骨骨折占战斗相关骨折的55.9%［1］，54%～76% 的伤员主要诊断为与骨科相关的损伤［2］。同时，非战斗相关的肌肉骨骼损伤的发生率更高，是战斗相关的肌肉骨骼损伤的6 倍［3］。肌肉骨骼损伤除了在短期内会对服役人员、军事准备和战备状况造成影响外，还会导致人员慢性残疾和长期功能障碍，治疗及康复时间远远超过服役时间［4］，严重者甚至会威胁生命。本课题组前期对533 名军队基层卫生人员进行了野战骨科护理培训的需求调查，结果显示91.6%的军队基层卫生人员认为有必要开展野战骨科救护的培训。由此可见，野战骨科救护在现代卫勤保障中占据重要地位。为培养野战骨科护理人才，本课题组在前期基层调研的基础上，采用德尔菲法构建野战骨科护理培训课程指标体系，以提升野战骨科护理能力。

1 资料与方法

1.1 成立课题研究小组

研究小组由某军医大学附属医院5 名骨科医护人员组成，其中主任医师1 名、主任护师1 名、副主任医师1 名、副主任护师1 名、主管护师1 名。研究小组成员均有野战救护培训经验，每年进行实兵演练。研究小组成员主要负责检索文献，并根据文献分析结果讨论指标初稿，遴选确定专家咨询组，编写专家咨询问卷，整理数据，以及对专家咨询的结果和专家意见进行分析讨论。

1.2 专家咨询法

1.2.1 专家选择 本研究采用德尔菲法进行专家咨询。德尔菲法是一种匿名性、意见的受控反馈、结论的统一性和严谨的统计分析技术，广泛运用于流行病学、教育和临床实践等领域［5］。由于德尔菲法调查结果很大程度上取决于专家组［6］，所以本研究在函询专家选取方面选取的是与创伤骨科和野战卫勤相关的医疗、护理专家，以及护理管理和教育专家，遵循专家权威性和代表性原则。专家纳入标准：（1）相关领域工作10 年及以上；（2）本科及以上学历；（3）中级及以上职称。本研究选取30 名来自陆、海、空军医学院校及其附属医院，以及联勤保障部队总医院共8 家单位的专家，专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况汇总表（n=30）

1.2.2 编制专家咨询函 抽取15 名军队基层卫生人员进行半结构式访谈，应用主题分析法进行分析，提炼出野战骨科护理培训需求的4 个主题（建立分层级培训体系、加强专业深度和前沿学习、培训内容结合实例和贴近实战、以实践操作为主要培训方式）。初步制定检索策略，以field rescue and treatment/the field ambulance/combat casualty care system/bone injuries/bone trauma/the injuries orthopedic/war injury of pelvis/war injury of arms and legs/musculoskeletal trauma/orthopedic nursing/orthopedic care/specialist consensus/expert consensus/professor consensus /Delphi method/Delphi 为关键词在英文数据库PubMed，Embase，Medline，Web of Science，CINAHL 中检索，以“战伤”“野战救护”“战伤救护”“战伤骨科”“骨科护理”“专家共识”“德尔菲法”为关键词在中文数据库中检索，检索时限为自建库至2020 年6 月30 日，并查阅《创伤骨科护理学》《野战外科学》《野战护理学》等书籍。课题研究小组根据以上的需求调研及文献分析进行多次小组讨论，设计备选指标，建立野战骨科护理培训课程指标体系初稿。设计专家咨询问卷，包含5 个部分：第1 部分为前言，包括研究背景、研究目的、专家的重要性、问卷回寄时间、填写说明等；第2 部分为专家基本情况调查表；第3 部分为培训课程项目内容界定参考；第4 部分为课程指标及培训方法咨询表；第5 部分为专家的判断依据与熟悉程度。

1.2.3 专家咨询 于2020 年8-12 月通过电子邮件的形式向专家发放和回收问卷。本研究第1 轮咨询中包括一级指标15 项、二级指标87 项；第2 轮咨询中包括一级指标15 项、二级指标89 项。（1）请专家采用Likert 5 级评分法对指标的重要性进行打分，以“5=很重要，4=重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要”对各指标的重要性进行赋值，同时设有“修改意见”栏，专家对需要增加及删改的指标进行修改。（2）请专家对3 个不同层次人员需要掌握的15 个一级指标进行重要性评分。（3）请专家对具体指标的培训方式进行选择，包括理论讲授、模型技能训练、信息化案例训练、小组桌面推演、综合模拟演练、虚拟仿真实验室模拟、动物活体训练。

专家的积极程度以回收率和意见提出率体现，专家权威系数=（熟悉程度系数+判断依据系数）/2，用条目重要性得分的平均值和变异系数来表示专家意见离散和集中程度，变异系数=标准差/平均值。专家意见协调程度用变异系数与肯德尔和谐系数表示。对各指标的采纳原则［7］：重要性均分>3.5 分，变异系数<0.25，在综合专家意见的基础上对指标进行筛选及修改。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析。计算出各指标的均数、标准差、变异系数和肯德尔和谐系数，计数资料采用例数和百分比（%）进行描述性分析。

2 结果

2.1 专家的积极性及权威性

2 轮问卷的回收有效率均为100%，2 轮专家意见提出率分别为36.7%和20.0%，说明专家积极性较高。2 轮专家为同一批专家，专家的熟悉程度系数为0.71，判断依据系数为0.85，权威系数为0.78，说明专家权威性较高［8］。

2.2 专家意见集中程度

一、二级指标的重要性评分均>4.1 分，各指标的变异系数均<0.19，说明专家意见集中度较高，专家对本课程指标体系认可度较高。

2.3 专家的意见协调性

2 轮 变 异 系 数 分 别 为0.05～0.19，0.07～0.18，2 轮肯德尔和谐系数分别为0.171 和0.163（P<0.001），说明专家意见协调一致。

2.4 野战骨科护理培训课程指标体系专家咨询结果

2.4.1 第1 轮函询与指标修改情况 第1 轮专家咨询结果问卷回收中，指标的重要性评分均>3.5 分，变异系数<0.25，结合专家意见，经过小组讨论，进行指标修改：概论中增加“野战骨科的护理特点”；将不同野战环境骨科护理中的二级指标“1 高原环境骨科护理、2 戈壁沙漠环境骨科护理、3 寒区骨科护理、4 湿热环境骨科护理、5 山岳丛林地骨科护理、6 海上骨科护理、7 空中骨科护理”改为“1 缺氧环境野战骨科护理、2 寒冷环境野战骨科护理、3 湿热环境野战骨科护理、4 直升机后送伤员的护理”；在不同致伤因素野战骨科护理中，考虑到新武器、核生化武器和推进剂对骨科损伤较小，将“1 新武器伤骨科护理、2 核生化武器和推进剂伤骨科护理”删除，增加“4 高坠伤骨科护理、5 刺伤骨科护理”；野战骨科现场救治的护理中将“现场自救互救”排在第1，并增加“抗生素的应用”；野战骨科早期救护的护理中增加二级条目“1 二次伤情评估、2 进一步止血、3 进一步固定、4 进一步液体复苏”；野战骨科专科救护技术的护理中增加“脊柱骨折内固定术的护理”；野战骨科并发症护理中增加“骨筋膜室综合征”。见表2。

表2 野战骨科护理培训课程指标专家咨询结果（n=30）

2.4.2 第2 轮函询与指标修改情况 第2 轮专家咨询结果问卷回收中，指标的重要性评分均>4.1 分，变异系数<0.19，结合专家意见，经过小组讨论，进行第2 轮修改：不同致伤因素野战骨科护理中“火器穿透伤骨科护理”改为“火器伤骨科护理”，增加二级指标“复合伤护理”；“野战骨科现场救治的护理”表述为“野战骨科现场急救”，其二级指标“现场自救互救”改为“现场急救原则”，增加二级指标“成批伤员的救治”；“野战骨科早期救护的护理”及“野战骨科专科救护的护理”后增加“配合”二字，早期救护的护理配合中增加二级指标“气道管理及呼吸支持”，“感染的护理”改为“感染控制”，“损害控制手术的护理”改为“损伤控制手术的护理”；“康复器具使用注意事项”增加“与护理”；“野战骨科并发症护理”的二级指标均增加“的护理”；“野战骨科心理应激反应护理”的二级指标均增加“野战骨科”。由于本轮专家咨询的各级指标重要性评分较高，变异系数较低，专家修改意见中涉及小部分指标名称的表述问题，不涉及重大修改，经过课题组成员讨论，不再进行第3 轮专家咨询。最终形成15 项一级指标、89 项二级指标的野战骨科护理培训课程指标体系。

2.5 分层次培训

对于现场救治人员，培训需求排名前3 位的是：军事训练创伤骨科护理（90.01%），野战骨科现场救治的护理（87.78%），脊柱脊髓损伤护理（83.30%）；对于早期救治人员，培训需求排名前3 位的是：四肢损伤护理（83.87%），野战骨科早期救治的护理（83.33%），不同野战环境野战骨科护理（80.83%）；对于专科救治人员，培训需求排名前3 位的是：野战骨科专科救护技术的护理（91.48%），野战骨科并发症护理（89.63%），野战骨科康复护理（87.36%）。见表3。

表3 分层次培训重要性分布情况（%，n=30）

2.6 培训方式

本课程对具体指标的培训方式也进行了专家咨询，具体方式有理论讲授、模型技能训练，信息化案例训练，小组桌面推演，综合模拟演练，虚拟仿真实验室模拟，动物活体训练。一级指标在7 种培训方式中具体分布情况见表4。

表4 一级指标在7 种培训方式中具体分布情况（%，n=30）

3 讨论

3.1 构建野战骨科护理培训课程指标体系的意义

无论是在战场上还是在军事训练中，肌肉骨骼损伤是军人就医的常见原因。据美国国防部统计，美军每年大约有160 万例肌肉骨骼损伤伤员，每年就诊次数约240 万次，造成2 500 万个工作日的损失，直接医疗费用约5.48 亿美元［9-11］。肌肉骨骼损伤严重威胁军人的身体健康，影响军队的战斗力，造成财政的巨大负担。因此，野战骨科救护能力对于军队护理人员来说至关重要。而目前我军大多数护理人员所掌握的野战骨科护理知识有限，知识和技术陈旧，亟需加强专业的深度学习，理念和技术也有待进一步更新和创新［12］。本研究构建的野战骨科护理培训课程指标体系以我军一线救治训练需求为牵引，借鉴美军战创伤救护理念，内容涉及不同致伤因素、不同野战环境、现场救治、早期救治、专科救治、并发症、营养、疼痛、康复、心理应激、军事训练伤等多个方面，内容全面，贴近实战，具有可操作性和实用性。本课程指标体系将培训内容与方式有机结合，培训方式融入实战化和模拟仿真元素，探索不同培训内容的最佳培训方式。并设计“现场救治、早期救治、专科救治”分层级培训，对不同层次的救护人员所需掌握的内容侧重点进行划分，突出重点，培训具有针对性。该课程指标体系可为军队院校实施野战骨科护理培训提供依据，以培养适应新军事变革下的野战骨科护理人才，促进野战骨科护理朝着更加专业化方向发展。然而，如何通过培训使护理人员在战现场环境下10 min 内完成前期现场急救、3 h 内完成紧急救治、6 h 内实施专科救治非常重要，需要专科知识、实践能力和体能支持等相结合，这将是后续需要重点关注的问题。

3.2 不同层次的救治人员野战骨科培训重点

对于现场救治人员，专家认为最重要的培训内容居前3 位的是：野战骨科的现场救护、脊柱脊髓损伤的护理、军事训练伤。众多数据显示，及时有效的现场救护可大幅度降低伤亡率，美军由于战术战伤救治（tactical combat casualty care，TCCC）的大力推广使伊拉克和阿富汗战争的伤亡率由二战时期的23.0% 下降至9.3%，创历史新低［13］。而战场中脊柱脊髓损伤的发生率却由以往的1%～2% 显著上升至7.4%［14］，如脊柱脊髓损伤的现场救治不当可能导致更高的伤残率。此外，军事训练是和平时期基层部队工作的中心任务，是提高部队战斗力的根本途径［15］。近年来，军事训练伤成为我军的常见病和多发病［16］。军事训练伤不仅影响了部队官兵的训练效率和效果，直接影响其战场表现，也给军队和国家增加了巨大的财政负担［17］。而军事训练伤的一线处置依赖于现场救治人员，如早期处置不当将导致不良预后。因此，专家们认为这3 项内容对于战现场救治人员来说至关重要。对于早期救治人员，专家认为野战骨科早期救治、四肢损伤的护理、不同野战环境的救治这3 项最重要。在早期救治机构内，骨科战伤救治的重点内容是进一步评估伤员的损伤情况，并加强重症监护治疗，对有适应证的伤员实施手术治疗，伤员稳定后尽快将其后送到专科治疗机构［18］，常涉及多个独立的救治机构、多位医师、多个复苏和稳定的过程、直升机转运及固定翼飞机转运等［19］，而这要求救护人员有个人决策和考虑整体情境等多方面的知识与技能。四肢伤占战伤的比例为45.2%～96.6%［20-22］，是早期救治中的重点，早期救治的及时性和有效性是预防二次损伤和确保后期功能康复的关键。同时，不同野战环境对同一种战伤救治有不同的要求，伤员处于不同环境下也有不同的临床表现，这对于早期救护人员来说也是一个巨大的挑战。对于专科救治人员，野战骨科专科救治、并发症护理及康复护理这3 项最重要。这可能与骨科专业性强，救治方式复杂，病情变化多种多样，容易出现并发症，造成肢体永久性伤害有关。

3.3 基于不同培训内容的最佳培训方式

有研究显示，战场救护培训存在培训方式单一、训练时间有限、技能掌握不扎实、与实战要求存在一定差距等问题［23］。因此，基于不同培训内容选择最佳培训方式非常重要。本研究结果显示，理论知识仍然是各项培训内容的首选，任何技能都要有坚实的理论基础。培训内容中选择模拟技能训练占比较高的有四肢损伤的护理（53.33%）、野战骨科专科救治的护理（47.04%）。模拟训练借助真人模拟伤病员、新型模拟器械、信息化导调装备和场景模拟设施，能够反复操练，让救护人员切实感受和掌握野战骨科常见损伤及专科救治的技能。选择信息化案例训练占比较高的有骨盆损伤护理（42.22%）、野战骨科并发症的护理（47.78%）。骨盆损伤及骨科并发症损伤机制复杂、多样化，而通过3D 重建、3D 打印技术等实现信息化导入能够更全面地设置损伤机制，预判及超前解决可能发生的野战骨科并发症。选择小组桌面推演占比较高的有骨科现场救治的护理（37.78%）、野战骨科早期救治的护理（38.15%）。野战骨科现场及早期救治需要正确调配救治力量、合理有效组织施救、评估环境与判断伤情等，而小组桌面推演能让救护人员“身临其境”“主动探索”“合作应对”野战骨科发生发展及施救的全过程［24］。选择综合模拟演练占比较高的有野战骨科现场救治（58.89%）、野战骨科早期救治（59.63%）。野战骨科现场救治和早期救治对救护人员综合素质要求高，综合模拟演练通过创设救护情境，综合运用专业知识和技能进行综合性、系统化、实战化训练，通过知识重组和系统性训练，用所学知识解决野战救护实际问题。选择虚拟仿真实验室模拟占比较高的有不同野战环境骨科护理（47.5%）、不同致伤因素野战骨科护理（45.33%）。基于虚拟仿真实验室的高仿真特点，能够构建不同环境及不同致伤因素造成的野战骨科损伤，采用人机交互，在虚拟环境下展开救治，能提高战备就绪率、领导素质、垂直凝聚力、单位凝聚力和团队沟通能力，减少对现实环境的适应性反应和整体团队压力［25］。选择动物活体训练占比较高的有野战骨科专科救治的护理（17.04%）、野战骨科早期救治的护理（15.93%）。活体组织训练一直是创伤医学课程的主要内容，特别在军事医学领域。而野战骨科专科及早期救治中涉及复杂技能和精细组织处置，活体组织训练中的组织真实感和治疗生理反应使学习者感知价值更高［26］。因此，可根据不同培训内容的战救特点和实际需要，选择适宜的培训方式，以达到最佳培训效果。

军队医学院校作为培养未来军事医学人才的摇篮，承担着培训的重要责任［27］。本研究通过对野战骨科护理培训课程指标体系的构建，提炼不同救治阶段的培训重点，确定不同层次人员培训内容的侧重点，探索指标培训方式，为野战骨科护理培训具体实施提供依据和参考。但本研究构建框架尚处于理论研究阶段，尚未在具体培训课程中得以实证，在未来的研究中，本课题组将进一步细化课程指标体系，对军队基层卫生人员进行培训，在实际培训运用中对该体系进行论证。