梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术后中西医结合护理效果分析

张 萍，李忠廉

梗阻性黄疸是一类外科临床常见疾病，主要临床表现为胆管扩张、高胆红素血症等，诱发因素为间接或直接胆管梗阻[1]。壶腹周围癌、肝门部胆管癌、胆管良性狭窄、胆总管结石等是其常见原因。梗阻性黄疸发生后，胆汁无法进入消化道，会促使机体发生一系列病理生理紊乱，如营养不良、内毒素血症等，并能减退肠道屏障功能，降低免疫功能，损害肝功能，因此，临床很有必要积极治疗梗阻性黄疸[2-3]。对于梗阻性黄疸，依据损伤控制理论，实施经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD）是胆道引流、解除胆道梗阻的姑息性治疗方法，但术后易出现生活质量下降、情绪不良、疼痛、胆漏等并发症。为保证梗阻性黄疸经PTCD 治疗后的临床效果，合理的护理措施是必要的。本研究选取100 例梗阻性黄疸行PTCD 术患者，实施中西医结合护理与常规性西医护理，以探讨两种护理方法在梗阻性黄疸患者行PTCD 治疗期间的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019 年1 月—2021 年12 月天津市南开医院收治的因梗阻性黄疸行PTCD术的患者100 例，依据护理方法分为中西医结合护理组（50 例）与常规性西医护理组（50 例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 梗阻性黄疸诊断标准 1） 术前直接胆红素占总胆红素50%以上。2）术前影像学检查可见胆道梗阻。3）术中胆道探查证实。4）无肝脏原发疾病[4]。纳入标准：1）均有独立行为能力；2）均确诊为梗阻性黄疸；3）均有手术适应证。排除标准：1）伴重要脏器疾病；2）有肝自身免疫性疾病；3）无法耐受手术；4）伴有神经、内分泌、代谢性疾病的患者；5）服用过有肝脏毒性药物的患者。

1.3 方法

1.3.1 常规性西医护理组1）心理护理：对患者进行健康宣教，将疾病相关知识讲解给患者，减轻患者心理负担，使患者认真配合治疗及护理措施。2）病情观察：术后禁食、半卧位及胃肠减压。术后抗感染：给予头孢类及奥硝唑二联抗生素抗感染。术后给予患者全身营养支持并保持患者的水、电解质和酸碱平衡等(根据患者情况确定治疗方案）。3)术后止痛：如果患者伴有剧烈疼痛，则使用山莨菪碱、哌替啶等止痛药物治疗。4）术后合并症处理：如果患者合并高血压、胃溃疡等其他基础病，则给予其个体化的西医治疗措施。

1.3.2 中西医结合护理组 在常规护理基础上加入特色护理内容。1）恶心呕吐护理：患者服用中药的同时混调少许姜汁和姜半夏粉，贴敷神阙穴4～6 h，每天1～2 次，对合谷穴、内关穴等进行针刺，以对呕吐进行缓解。如果患者严重呕吐，则给予其双侧足三里穴穴位注射胃复安，并给予患者静脉补液，对水电解质紊乱进行预防。保持病房中空气清新，强化口腔护理，让患者用银荷漱口液漱口。2）腹痛：对中脘穴进行温和灸，加热粗盐与吴茱萸后在腹部外敷，或混调四黄水蜜后在腹部疼痛处热敷4～6 h，1 次/d。3）胆漏：胆漏主要发生在胆道或者肝脏手术之后，有可能是术后正常的并发症，比如肝切除术后断面出现胆漏；也有可能是由于胆道解剖变异、电热传导损伤或者术中粘连、炎症较重造成的手术意外，多在手术后短期内出现，发生比较迅速。如果引起明显的胆汁性腹膜炎，造成发热、腹痛甚至黄疸的症状，此时有不等量的胆汁向腹腔内漏出，但是，还没有形成瘘管，常见于创伤性和手术后数日之内。如果是副肝管或者迷走胆管损伤引起的胆漏，量较少，3～5 d 即可自行停止。如果是肝总管或者胆总管损伤，量非常大，如果不给予及时处理甚至再次手术，很有可能导致患者死亡。对于术后胆漏的护理措施，首先要加强引流，引流一定要保持通畅。待患者肛门排气后开始让其进食，局部护理的同时，让患者用西洋参、菊花泡水代茶饮，并积极疏导患者心理。发现异常及时报告医生。4）胆汁酸血症：对导管保持有效的引流，准确冲管。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性指标 术后3 d 内，密切观察两组患者出现的并发症，如恶心呕吐、腹痛、胆漏、胆汁血症等，并记录是否停药、是否采取处理措施等。

1.4.2 一般生命体征监测 术后即刻（穿刺后2 h内）、术后第3 天，检测患者的一般生命体征指标如心率、呼吸。

1.4.3 护理满意度 术后1 周，采用纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）评价患者对护理效果的满意度，此量表内容共19 项，每项分5 档，分别用1～5分表示：1 分=非常不满意，2 分=不满意，3 分=一般满意，4 分=满意，5 分=非常满意。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计数资料用n(%)表示，两组比较用χ2检验；符合正态分布的计量资料用±s 表示，两组比较用t 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组安全性观测指标比较 中西医结合护理组的常见并发症发生率为6.0%，低于常规性西医护理组的40.0%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。注：a与常规性西医护理组比较，P ＜0.05

表2 两组安全性指标比较[n（%）]

2.2 两组一般观测项目比较 术后即刻，两组患者的心率、呼吸无明显差异（P ＞0.05）。术后第3 天，两组患者的心率均低于术后即刻（P ＜0.05），且由术后即刻的超出正常范围（心率＞100 次/min）降至正常范围内（60～100 次/min）；术后第3 天，中西医结合护理组心率低于常规性西医护理组（P ＜0.05）。术后第3 天，两组患者的呼吸频率均低于术后即刻（P ＜0.05），术后第3 天，中西医结合护理组呼吸频率低于常规性西医护理组（P ＜0.05），且中西医结合护理组患者呼吸频率降至正常，而常规性西医护理组的呼吸频率仍高于正常。见表3。

表3 两组一般观测项目比较

2.3 术后1 周护理满意度比较 中西医结合护理组的满意度为(82.30±5.62)分，高于常规性西医护理组（75.25±5.85）分，差异有统计学意义（t=5.408, P ＜0.001）。

3 讨论

梗阻性黄疸是指各种原因导致的肝内外胆管受阻引发胆汁排出障碍所引起的皮肤黏膜黄染及尿黄等症状[5]。常见的原因有肝内外胆管结石、胆总管囊肿、胆总管肿瘤、胰头肿瘤、壶腹肿瘤、胆管炎症、慢性胰腺炎、胰腺和胆管的自身免疫性炎症，邻近脏器的压迫可以造成胆管的梗阻[6]。中医药治疗黄疸是我国的一大特色，积累了丰富的经验，疗效显著。现代药理学研究证实，采用利湿化浊、通腑泻热、温化寒湿、清热解毒、疏肝行气、活血化瘀等治则能够增强体质，调节免疫，增强免疫活性，抗氧化，将体内有害代谢产物排出，杀灭或抑制癌细胞[7-9]。PTCD 是在临床中治疗梗阻性黄疸时常用的一种方法，通过腹部CT 或B 超引导下经皮经肝穿刺置入引流管，建立胆道引流，以达到减轻黄疸的目的，但由于术前急诊状态往往宣教不足、加之术后疼痛、胆漏等情况的发生，往往使患者出现情绪焦躁、疼痛导致生命体征变化、心理变化急剧等情况，不利于术后恢复，故采取合理的护理措施对患者预后具有重要意义[10-11]。中西医结合护理措施是一种多方位的个性化护理措施，在制定护理方案时充分考虑患者的临床实际需求，将中西医结合理念纳入护理方案，从而制定出更有针对性、更贴合于患者实际需求的护理方案，以妥善解决已有的护理问题[12]。

本研究结果表明，穿刺术后第3 天中西医结合护理组患者的常见并发症发生率低于常规性西医护理组，在术后护理中，中西医结合护理组患者心率的下降是否优于常规性西医护理组有待商榷，而中西医结合护理组呼吸频率的改善明显优于常规性西医护理组，这些都充分证实了中西医结合护理的安全性及优越性。中西医结合护理组的优越性主要通过以下措施实现：1）少量姜汁和姜半夏粉贴敷神阙穴。生姜，味辛、性微温，归肺脾胃经，有温中止呕的功效；半夏，味辛，性平，有治疗咳喘痰多、止呕吐的功效；神阙穴位于腹部与任脉要冲，为神气聚集之处，诸多古代医者认为该穴具有和胃理肠、健运脾阳之效。中药神阙穴贴敷，可缩短急性胃肠炎患者呕吐时间，中药通过腹部皮肤及神阙穴渗透至人体内发挥作用。以上诸药外用，可有效疏导局部经络及气血，提高胃肠平滑肌张力，增加胃肠蠕动[13]。一项荟萃分析纳入14 项随机实验，共计1 506 例患者，发现生姜可降低恶心评分，研究认为生姜之所以可以保护胃肠功能，是因为生姜内含有一些活性成分，如姜辣醇、姜辣酮和辣椒素等，其减轻术后恶心的作用可能是通过5-羟色胺受体3 (5-HTR3)离子通道实现的[14]。刘俊卿等[15]选取90 例急性胃肠炎(脾胃虚寒证)患者进行研究，观察组45 例患者给予隔姜透灸至阳穴，结果发现与对照组对比，患者的腹痛、呕吐时间明显下降。邵军等[16]给予腹腔镜胆囊切除术后患者吴茱萸或生姜穴位贴敷内关、足三里，可有效缓解患者术后恶心呕吐。2）针刺合谷、内关穴。合谷、内关穴分属手阳明大肠经、手厥阴心包经，有通络止痛的功效，可治疗胃痛、呕吐、呃逆等胃疾[16]。3）双侧足三里穴穴位注射胃复安。足三里穴属足阳明胃经，有燥化脾湿，生发胃气的功效，可治疗胃痛和呕吐。于足三里穴位注射胃复安，可明显缓解急性胃肠炎和慢性肾衰竭引起的恶心呕吐[17-18]。4）中脘温和灸。中脘属任脉，具有和胃健脾、降逆利水的功效，主治胃痛、呕吐、黄疸。陈娜[19]对寒湿型呕吐、腹痛、腹泻患者贴敷中脘、神阙穴，发现治疗组总有效率高于对照组，症状改善时间短于对照组，分析认为中脘、神阙穴穴位贴敷有利于促进血液循环，使药物直达病灶处，以改善临床症状[20]。5）吴茱萸腹部外敷。吴茱萸，味辛、温，有燥湿化痰、温中下气的功效，可治疗咳喘痰多，胃冷、吐泻、腹痛等。吴茱萸或生姜穴位贴敷内关、足三里，可有效缓解腹腔镜胆囊切除术患者术后恶心呕吐[16]。杨丹华等[21]运用俞原配穴吴茱萸穴位贴敷治疗消化不良上腹痛综合征患者，发现与安慰剂穴位贴敷组比较，可减少腹痛发作频率。吴茱萸外敷能够止痛止呕，其对呼吸的影响，也可能是患者呼吸频率下降的原因。6）混调四黄水蜜腹部外敷。四黄水蜜具有清热解毒、活血消肿、通络止痛功效，平衡针结合四黄水蜜外敷治疗急性胆囊炎，可明显缓解肝胆湿热型急性胆囊炎腹痛症状，减轻患者炎症反应，心率、血压下降[22]。有研究表明四黄水蜜外敷治疗急性胰腺炎可提高患者临床疗效，腹痛缓解时间、恶心呕吐缓解时间、心率、呼吸等炎症指标均有统计学意义[23]。7）菊花、西洋参代茶饮。菊花及西洋参分别有清热解毒、补气养阴、清热生津等功效，能够调节免疫、抗炎、抗氧化[24]，可能是降低患者心率、呼吸频率的原因之一。

本研究结果还表明，与常规西医护理组相比，中西医结合护理组患者的术后1 周护理满意度更高，说明中西医结合护理让患者更加满意。分析其原因在于中西医结合护理模式能够更有效地减少患者并发症的发生，减轻患者术后并发症带来的痛苦。护理人员采取更多的护理手段让患者感受到被尊重和被重视。这种人性化关怀能够有效缓解患者在治疗过程中的紧张和焦虑情绪，提升其满意度[10-12]。

综上所述，在皮肝穿刺胆道引流术的临床护理工作中，医护人员可以根据患者的病情情况，给予适当的中西医结合护理，可以显著提高护理质量和患者满意度，同时有效降低护理并发症的发生率，值得在临床上推广。