小金丸联合祛瘀化痰消症汤治疗乳腺增生痰瘀互结证的临床效果

邵海洋，金根标

乳腺增生作为一类以乳腺组织在形态、结构、数量上发生病理性改变的疾病，发病率居乳腺类疾病首位，可见乳房胀痛或结块、月经不调等病症，更甚者诱发癌变，危及生命[1-2]。激素调节是目前西医治疗乳腺增生的主要方案，但激素类药物并发症多，且随着用药时间延长可能导致患者内分泌代谢紊乱，不利于患者的安全治疗[3-4]。乳腺增生作为现代医学名词在中医学古籍中并无记载，但其病症类型与中医学中的“乳癖”尤为相似。《外科正宗》载“乳癖乃乳肿结核，形如丸卵，或坠垂作痛，或不作痛，皮色不变，其核随喜怒消长”，指出乳癖患者乳房存在丸卵状、核状硬结，且可伴有疼痛等，与乳腺增生的病理表现相似[5-6]。中医诊疗中乳腺增生者以痰瘀互结证尤为常见，认为是脾虚失调所致，可尝试化痰理气、活血消痈兼健脾除湿之方[7-8]。小金丸以地龙、木鳖子等中药入剂，具有软坚散结、活血止痛之效，而化痰理气、健脾除湿的作用甚微[9]。笔者裁化《类证治裁-八卷》中消风化痰丸并结合乳腺增生病症加减方剂自拟祛瘀化痰消症汤，治疗乳腺增生效果显著，具有化痰理气、软坚散结、消肿止痛、健脾除湿的功效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年7 月—2022 年7 月于我院就诊的76 例乳腺增生女性患者作为研究对象。诊断标准：西医诊断符合《乳腺增生症诊治专家共识》[10]中乳腺增生的临床诊断；中医诊断符合《中医病症诊断疗效标准》[11]中乳腺增生的临床诊断。纳入标准：1）符合乳腺增生的中西医诊断；2）年龄＞18岁；3）均符合《中药新药临床研究指导原则》[12]中痰瘀互结证乳腺增生的临床诊断，主证：乳房肿块、乳房胀痛、乳头溢液、痰涎、好郁易怒、胸脘满闷，次证：月经不调、失眠多梦、舌苔白腻、舌质暗红伴或不伴有瘀斑、脉沉滑或短滑；4）患者签订知情同意书。排除标准：1）妊娠期、哺乳期女性；2）合并乳腺炎；3）合并恶性肿瘤；4）精神病；5）肝肾功能衰竭；6）乳房外部严重感染；7）对本研究药物或相关成分过敏。采用随机数字表法将本组76 例患者分为观察组38 例和对照组38 例，两组病程、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05，表1），具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审核批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 研究方法 所有受试者入院后均予以饮食指导，减少油腻性食物的摄入；心理疏导，保持心情舒畅；作息指导，保证早睡。同时口服他莫昔芬片（批号：18022511，国药准字：H32021472，扬子江药业）10 mg/次，2 次/d，维持治疗6 周。

1.2.1 对照组 予以口服小金丸（国药准字：Z51021071，成都九芝堂金鼎药业）治疗，1.2 g/次，2次/d，经期停药，维持治疗6 周后评估疗效。

1.2.2 观察组 口服小金丸联合祛瘀化痰消症汤治疗。小金丸用法用量同对照组，祛瘀化痰消症汤方剂：莪术、鸡内金、香附、茯苓、三棱、陈皮、半夏各18 g；丹参、苍术、当归各9 g；牛膝6 g。诸剂混匀，加水1 500 mL 煎煮，汲取一煎二煎药液，加热浓缩至500 mL，早晚分服各250 mL，1 剂/d，维持治疗6 周后评估疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候 治疗6 周后，参考《中药新药临床研究指导原则》[12]评估患者的中医症状。中医病证严重程度评分标准见表2。

表2 中医症状严重程度评分

1.3.2 性激素指标 治疗前及治疗6 周后，于月经后第3 天分别抽取患者肘静脉血4 mL，加入离心机以3 000 r/min 离心12 min 后，取上清，采用化学发光法检测雌二醇（estradiol，E2）、催乳素（prolactin，PRL） 和孕酮（progesterone，P） 水平。均采用美国Roche 公司试剂盒检测。

1.3.3 血流动力学指标 采用多普勒超声诊断仪分别于患者治疗前后检测乳房血流阻力指数、最小血流速度和最大血流速度。

1.3.4 记录受试者服药期间的不良反应。

1.4 疗效评估 参考《中医病症诊断疗效标准》[11]评估疗效。显效：治疗6 周后，中医证候积分降幅＞75%，乳房胀痛、乳房肿块等症状明显好转；有效：治疗后，中医证候积分降幅＞25%～≤75%，乳房胀痛、乳房肿块等症状改善；无效：治疗后，中医证候积分降幅≤25%，乳房胀痛、乳房肿块等症状未见改善或加重。中医证候积分降幅=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）÷治疗前中医证候积分×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行统计学分析，以±s 表示计量资料，比较采用t 检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较差异无统计学意义；治疗后，两组主证、次证积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组中医证候积分比较（分）

2.2 两组性激素指标比较 治疗前，两组性激素指标差异无统计学意义；治疗后，两组PRL、E2 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，有统计学意义（P ＜0.05）；两组P 水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组，有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组性激素指标比较

2.3 两组血流动力学指标比较 治疗前，两组血流动力学指标差异无统计学意义；治疗后，两组血流阻力指数均较治疗前降低，观察组低于对照组，有统计学意义（P ＜0.05）；两组最小血流速度、最大血流速度均较治疗前升高，观察组高于对照组，有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组血流动力学指标比较

2.4 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高 于对照组，有统计学意义（P ＜0.05）。见表6。

表6 两组临床疗效比较

2.5 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发 生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表7。

表7 两组不良反应发生率比较

3 讨论

近些年随着社会的快速发展，女性面临的生活压力和职场压力越来越大，加之女性体质的特殊性，乳腺增生的发病率呈逐年升高趋势，严重影响女性的身体健康[13-14]。现代医学研究表明，药物干预、乳房血液不畅、饮食结构不合理、情志失调等均是刺激乳腺增生发病的原因，但具体机制尚未阐明[15-16]。早期研究中部分学者尝试使用激素类药物治疗乳腺增生，但疗效往往难以达到临床预期[17-18]。中医辨证论治理论认为，乳腺增生当属中医学“乳癖”“乳肿结核”之列，《中藏经》载“癖者，痞也。痞者，气机不畅，胀满疼痛”；《医宗必读》载“癖者，癖也，内结于隐僻，外不可见”；《诸病源候论》载“癖者，癖侧在于两胁之间，时而痛事也”，指出乳癖的病理表现与乳腺增生尤为一致，故将其归入中医学“乳癖”范畴[19]。

中医理论中认为乳腺增生的病机当由肝气不舒、脾虚水滞所致，《圣济总录》载“妇人以冲任为本，失于调理，冲任不和，或风邪所客，气壅不散，结聚乳尖，或硬或肿，疼痛有核”；《疡科大全》载“乳癖，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”，均指出乳腺增生的病机与冲任不和、肝气不舒、肝郁气结、脾失健运等密切相关[20-21]。脾主运化，为气血生化之源，肝主藏血，为疏泄调志之脏器，血运不畅乃血瘀之证；脾又为生痰之源，肺为藏痰之器，脾失运化致使水液失于布散，水湿内停而聚湿成痰，乃为痰浊之证。痰浊血瘀，互相促进，诱导痰瘀互结证乳腺增生的发病。肝血不足、脾失健运，致使经脉血流不充盈，下行为经，上行为乳，正是乳腺增生的病机病理。中医针对乳腺增生的治疗以四诊合参为诊疗基础，主张治疗乳房肿痛、痰瘀互结的同时兼施健脾除湿、补肝益气之法[22]。小金丸以麝香、木鳖子、制草乌、枫香脂、制乳香、制没药、醋炒五灵脂、酒当归、地龙、香墨等入剂，具有散结消肿，化瘀止痛的功效，但单一用药疗效有限。笔者以中医理论为基础，遵循相须、相反、相恶、相杀、相畏、相使等中药配伍原则，结合己身中医诊疗的临床经验，裁化古方消风化痰丸，加香附、茯苓等入剂，发挥化痰理气、健脾渗湿、疏肝解郁的功效，方剂中莪术旨在健脾益胃、利水渗湿、养心安神；香附旨在疏肝解郁、行气宽中、止痛调经；茯苓旨在利水渗湿、健脾宁心；三棱旨在破血行气、消积止痛，与莪术相须为用，可强化祛瘀散结、止痛消肿的功效；陈皮可理气健脾、燥湿化痰；半夏可燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；丹参可活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、养血安神；苍术可燥湿健脾、祛风散寒；当归可活血化瘀、调经止痛；鸡内金旨在健脾健胃、补肾益气；牛膝可逐瘀通经、补肝益肾，诸剂合用，共同发挥化痰理气、软坚散结、消肿止痛、健脾除湿、补益肝肾的功效。本研究结果显示，观察组治疗后疗效、中医证候、乳房血流动力学改善情况均优于对照组，且与对照组不良反应发生率相近，提示小金丸联合祛瘀化痰消症汤治疗痰瘀互结型乳腺增生，更有利于改善患者的中医症状，调节乳房血流动力学，疗效优越且安全性良好。此外，现代药理学研究发现[23-24]，莪术中含有的莪术醇及三棱中含有的黄酮类等成分，对提高机体免疫力、清除氧自由基均有促进作用，有助于改善血液循环，祛除瘀血。潘少斌等[25]研究发现香附提取物中总黄酮对降低血脂、调节氧化应激紊乱均有促进作用。PRL 是垂体前叶分泌的蛋白质激素，具有促进乳腺组织发育增长、激活并维持泌乳的作用，同时可调控促黄体生成素等性激素；E2 是黄体和卵巢滤泡生成的雌激素；P 是卵巢分泌的孕激素，常在乳溢综合征中表现出下降趋势，三者均可直接或间接反映乳腺组织的病理生理改变。本研究结果显示，观察组治疗后PRL、E2 低于对照组，P 高于对照组，表明小金丸联合祛瘀化痰消症汤治疗痰瘀互结型乳腺增生，可有效调节患者的性激素水平。作用机制可能与祛瘀化痰消症汤具有逐瘀通经、活血理气等作用有关。

随着医疗科技的不断进步，国内各医院及中药房均可见自动煎药机，虽有助于提升中药汤剂的煎煮效率、减轻医疗人员的工作负担，但与中医古籍中记载的文火、武火等火焰控制强度及浸泡、先煎、后下、包煎等煎药过程虽非背道而驰，但也绝非并行不悖，仍是后续研究中评估中药药性的分析重点。此外《外科真诠》对乳癖的治疗中提及“年少气盛、患一二载者……可消散。老年气衰，患经数载不治，宜节饮食，息恼怒、遮乳岩之变”，由于本研究纳入患者均为青中年女性，后续研究中针对纳入患者的年限选取，仍需进一步完善。整体分析，中医药方剂在乳腺增生的治疗中是多成分、多靶点联合作用，疗效及安全性颇为理想，且随着中医药在乳腺增生治疗中的应用，对进一步发展我国的中医事业具有积极的推动作用。

综上所述，小金丸联合祛瘀化痰消症汤治疗痰瘀互结型乳腺增生，可有效调节患者的性激素水平，改善中医症状，调节乳房血流动力学，疗效优越且安全性良好。