说说“传单”的那些事

范典标

何为EB病毒？传染性单核细胞增多症如何诊治？本文为您详细解读。

人是EB病毒感染的最普遍宿主

EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）为属人疱疹病毒γ亚科，是嗜淋巴细胞病毒属中较为常见的一类DNA病毒，人是EB病毒感染的最普遍宿主，在人群中广泛存在。感染后通常检测4种抗原：EBV核抗原（nuclear antigen，NA）、膜抗原（membrane antigen，MA）、早期抗原（early antigen，EA）和衣壳抗原（virus capsid antigen，VCA），人类感染后可终身潜伏，但在人体免疫功能受到抑制或某些因素刺激后能再次激活，引起病毒复制，再次感染。EBV在儿童感染中多以传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）、病毒性肝炎发病。

什么是传染性单核细胞增多症（IM）

是由EB病毒（EBV）感染所致的一种以单核-巨噬细胞系统急性增生为特征的儿童常见的传染病。

IM的主要传播途径：经口唾液传播（如亲吻、共用餐具、咀嚼后喂食等）；经血液及母婴垂直传播；近距离飞沫传播。

传染源：EBV携带者和患者。

IM 的诊断依据有哪些

?临床诊断病例：至少满足下列临床症状中任意 3 项及血象检查

?临床症状：① 发热；② 咽、扁桃体炎；③ 颈部淋巴结肿大（大于1cm）；④肝脏肿大；⑤脾脏肿大

?血象检查：（1）白细胞分类淋巴细胞>50%或淋巴细胞总数≧6.0×109；（2）异型淋巴细胞≧1.0×109或≧10%。

实验室确诊病例：满足临床症状中任意 3 项及实验室指标中 1～3 项中任意 1 项。

?实验室指标：① 抗 EBV-VCA-IgM 和抗 EBV-VGA-IgG 抗体阳性，且抗 EBV-NA-IgG 阳性；② 抗 EBV-VCA-IgM 阴性，但抗 EBV-VCA-IgG 抗体阳性，且为低亲和力抗体；③ 双份血清抗 EBV-VCAIgG 抗体滴度 4 倍以上升高；④ 外周血异型淋巴细胞比例 ≥10%和（或）淋巴细胞增多 ≥ 6.0 x 10*9/L。

医生为什么要进行 EBV 抗体检测

EBV 在人群中感染非常普遍，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。儿童原发性EBV感染可致传染性单核细胞增多症的发生。

EBV 原发感染后建立终身潜伏感染，对于免疫功能正常的患者，一般情况下结合抗 VCA-IgM、抗 VCA-IgG 和抗 NA-IgG这3个抗体的检测结构可以区分 EBV 原发感染和既往感染。早期血清抗EBV-VCA-IgM阳性是确诊EBV感染的”金标准”。

IM常见的临床表现、并发症

1.皮疹：病程 4～6 天可出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样或麻疹样皮疹，可持续 1 周左右，皮疹消退后无脱屑及色素沉着。

2.双眼睑水肿：多在早期出现。

3.肝、脾肿大：30%～50% 患者出现肝大，可伴有转氨酶升高及黄疸，少数患者可有重症肝炎表现及出血；50%～70% 患者伴有脾大，伴疼痛及压痛，偶有脾破裂，病程第 3 周开始回缩。

4.神经系统综合症：包括吉兰巴雷综合症、脑膜脑炎、周围神经炎、脑脊髓炎等。

5.其他：可出现其他系统受累表现，如肺炎、心肌炎、肠系膜淋巴结炎等。

IM治疗需注意哪些

1.EBV 感染时，如给予青霉素类（氨苄西林、阿莫西林等）后皮疹发生率可达95%，通常在用药后2-3天出现，部分可能在1周后出现，可能和本病的异常免疫有关，故慎用，以免引起超敏反应，加重病情。

2.EBV 感染时通常血常规检测会有WBC、CRP的明显升高，而非真正的细菌性感染，CRP为非特异性急性时相蛋白，仅提示感染存在的炎症指标，因特异性较差，不能用来单独区分细菌、病毒感染。在治疗时，如有确切的细菌性感染依据，可酌情使用抗生素；对于无症状性咽部链球菌携带者（如咽拭子培养阳性），不主张常规使用抗菌药物。

3.对于IM的患儿，慎用非甾体类消炎药：如阿司匹林，可能会诱发血小板减少或凝血功能异常，有发生出血风险，甚至脾脏破裂等严重并发症。

4.对于无并发症的病例，不建议常规使用糖皮质激素类药物。

5.传单患者外周血中 EBV 载量在 2 周内达到峰值，随后很快下降，病程 3周 后，所有 EBV-IM 血清中均检测不到 EBV 核酸。因此，咽拭子或唾液标本不适合进行 EBV-PCR检测。

医生容易误诊的常见原因

1.发病早期，患儿临床以发热、流涕、咽部不适等为主要症状，无特异性临床表现，易被误诊如上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎。

2.诊疗过程中，医生解读血常规报告不重复，往往忽视了血常规中是以淋巴细胞升高为主白细胞总数的上升及异型淋巴细胞出现的规律性。

3.少部分儿童感染者以罕见症状为首发症状出现：如巩膜黄染、皮肤黄疸、出血等（与肝功能损害、凝血酶合成障碍有关）

4.因皮疹的多形性及无特异性，也有药物超敏反应综合症误诊为传染性单核细胞增多症或不典型川崎病。

【特别提示】

1.IM婴幼儿大多症状不典型，3岁以下患儿主要以发热、白细胞增高为主，而咽峡炎、肝功能损伤相对较少，早期血细胞常以白细胞、CRP 增高为主，而异淋升高往往不明显，临床中易误诊为败血症、不典型川崎病等。

2.外周血异淋细胞是IM早期诊断的主要指标之一，年龄越小患儿临床症状越轻，由于患儿体液免疫功能未发育完善，EBV 抗体阳性率低，并有报道提出异淋细胞一般在病后3天左右出现，第1周逐渐增多，2～3 周可达 10%～35%，以后逐渐降低，故临床中需要反复复查外周血及异淋以明确诊断。

3.临床早期感染时，嗜异凝集试验假阴性率最高（第一周 25%；第二周 5% 至 10%，第三周为 5%），对于嗜异凝集试验阴性的患者，如果处于临床疾病早期，可以重复检测。